Actividad de Protrombina Alta en el Embarazo: Causas y Riesgos
Durante el embarazo, la hemostasia materna se caracteriza por ser un estado protrombótico. En este estado, se producen cambios en el sistema hemostático, con el objetivo de prevenir una posible hemorragia durante las primeras etapas del embarazo, parto y puerperio. Sin embargo, la adaptación del sistema hemostático materno al embarazo predispone a la madre a un riesgo incrementado de Tromboembolismo Venoso (TEV).
La incidencia de Tromboembolismo Venoso (TEV) en el embarazo se incrementa aproximadamente de 4 a 50 veces más en comparación con mujeres no embarazadas, debido a las modificaciones que el propio embarazo produce sobre los factores de la coagulación y los sistemas fibrinolíticos. Se estima que la TEV complica entre 1 y 1,5 por cada 1.000 embarazos.
Factores de Riesgo Durante el Embarazo
El embarazo, en sí mismo, es un factor de riesgo para el desarrollo de TEV con una incidencia que es de 4 a 50 veces mayor en comparación con las mujeres no embarazadas.
Los factores de riesgo durante el embarazo incluyen:
- Embarazo múltiple
- Várices
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Infección del tracto urinario
- Diabetes
- Hospitalización por razones no obstétricas (> 3 días)
- Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 30kg/m2
- Edad materna ≥ 35 años
Factores de Riesgo en el Período Postparto
En comparación con el período anteparto, el TEV es dos a cinco veces más frecuente en este período. El riesgo es mayor en las primeras seis semanas postparto, luego disminuye a tasas similares a las de la población general.
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Los factores que aumentan el riesgo de TEV en el período postparto son:
- Parto por cesárea
- Comorbilidades médicas (por ejemplo várices, enfermedad cardíaca, enfermedad inflamatoria intestinal)
- Índice de Masa Corporal (IMC) > 25kg/m2
- Parto prematuro <36 semanas
- Hemorragia obstétrica
- Muerte fetal
- Edad materna ≥ 35 años
- Hipertensión arterial crónica
- Tabaco
- Eclampsia o preeclampsia
Trombofilias y Embarazo
El riesgo de TEV se magnifica en las embarazadas que han heredado alguna trombofilia. Aunque colectivamente la prevalencia es de aproximadamente el 10% de la población caucásica, los datos sugieren que al menos el 50% de las mujeres con TVP durante el embarazo han adquirido o heredado una trombofilia.
Las trombofilias hereditarias incrementan el riesgo de trombosis materna y se ha planteado la hipótesis de que pueden causar trombosis en la interfase materno-placentaria que resulta finalmente en complicaciones placentarias, como aborto espontáneo, deterioro del crecimiento fetal, preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta y muerte fetal.
La revisión reciente de la literatura sugiere sin embargo, que el síndrome antifosfolípidos es la única trombofilia que puede asociarse a efectos adversos en el embarazo y las guías existentes recomiendan el uso de dosis bajas de aspirina y/o heparinas de bajo peso molecular en estos casos.
Tipos de Trombofilias
La trombofilia puede ser congénita y estar presente desde el nacimiento, ser adquirida por estilo de vida y otros factores o, como más comúnmente ocurre, debutar por una conjunción entre predisponentes genéticos y ambientales.
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- Trombofilia hereditaria: Es aquella que está presente desde el nacimiento y se debe a mutaciones genéticas heredadas de los padres.
- Trombofilia adquirida: En este caso, la trombofilia está provocada por eventos experimentados a lo largo de la vida.
Diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda (TVP) en el Embarazo
El diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda en el embarazo se realiza mediante la demostración de la ausencia de la capacidad compresiva de las venas proximales en la ecografía (trombosis venosa femoral) o alteración del flujo mediante Doppler de la vena ilíaca (trombosis venosa ilíaca).
Dímero-D
El Dímero-D es un producto de degradación de la fibrina, que ha sido ampliamente estudiado para su uso en el diagnóstico de la TVP. En pacientes no embarazadas, el valor predictivo negativo del Dímero-D para descartar TVP es alto; sin embargo, en el embarazo, aunque el valor predictivo negativo sigue siendo alto, no es tan útil debido al aumento de sus niveles durante la gestación.
Estudios de Imagen
Gran parte de los datos para apoyar los estudios de imagen para el diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda en el embarazo se extrapolan a partir de grandes estudios en población no embarazada, que sugieren eficacia similar en el embarazo.
El diagnóstico de TVP durante el embarazo se realiza demostrando una alteración en la compresibilidad de las venas proximales en la Ecografía de Compresión (CUS).
Tratamiento y Prevención
El tratamiento de la trombofilia depende del tipo (hereditaria o adquirida), la presencia o no de eventos trombóticos, y otros factores de riesgo individuales. En personas con trombofilia que han presentado trombosis, el tratamiento incluye anticoagulación con heparina de bajo peso molecular o anticoagulantes orales (como warfarina, apixabán o rivaroxabán), generalmente durante al menos 3 a 6 meses.
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En el caso de trombofilia adquirida, especialmente el síndrome antifosfolípido, el tratamiento es más específico y puede requerir anticoagulación de por vida si hay antecedentes de trombosis. Además, en mujeres embarazadas con trombofilia y antecedentes de pérdida fetal, se puede indicar tratamiento preventivo con heparina y aspirina de baja dosis durante la gestación.
Tabla de Factores de Riesgo y Tromboprofilaxis
La siguiente tabla resume los factores de riesgo y las recomendaciones de tromboprofilaxis durante el embarazo:
| Factor de Riesgo | Recomendación de Tromboprofilaxis |
|---|---|
| Embarazo Múltiple | Considerar HBPM si existen otros factores de riesgo |
| Várices | Considerar HBPM si existen otros factores de riesgo |
| Antecedentes personales de trombosis | Tromboprofilaxis con HBPM |
| SAF obstétrico | AAS de 100 mg desde el periodo preconcepcional hasta el parto. HBPM a dosis profilácticas desde la confirmación del embarazo hasta seis semanas posparto |
| SAF vascular | HBPM más AAS de 100 mg |
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