¿Qué sucede si el feto no orina? Consecuencias y manejo de la anuria fetal
Durante todo el embarazo, el feto está sumergido en una bolsa llena de un líquido similar al suero, llamado líquido amniótico. Tiene la función de proteger al feto durante su crecimiento y permitir que pueda crecer y moverse libremente.
Si no hubiera líquido amniótico el feto estaría aprisionado entre las paredes uterinas, lo cual comprometería su crecimiento, limitaría sus movimientos, con lo que las extremidades adoptarían posiciones inadecuadas, y el pulmón, por ejemplo, que es un órgano esponjoso que necesita espacio para ir desarrollándose, quedaría comprimido y no se podría desarrollar.
También tiene la función de amortiguar los golpes o presiones sobre el abdomen materno y, de esta manera, proteger al feto. Lo mantiene caliente, hidratado y aislado del exterior hasta que está preparado para nacer.
La composición también varia durante el embarazo siendo prácticamente un filtrado del plasma materno en las primeras semanas de embarazo, pero a partir de final del primer trimestre una buena parte de su origen es orina fetal: el feto recibe en su circulación sangre que proviene de la placenta, por tanto, de la madre, ésta sangre lo nutre y el riñón la filtra y elimina en forma de orina, que el feto vuelve a deglutir y a orinar.
La cantidad de líquido amniótico se controla ecográficamente. Debe estar en su medida justa, ni demasiado ni demasiado poco. Ante una impresión subjetiva del ecografista de que la cantidad de líquido amniótico es inferior a lo normal hay maneras más objetivas para medirlo y monitorizarlos para valorar la evolución respecto a controles posteriores.
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Si en una ecografía se detecta una disminución o ausencia de líquido amniótico hablamos de oligoamnios o de oligohidramnios leve, moderado o severo según su gravedad y hay que buscar la causas.
Causas de la disminución o ausencia de orina fetal
- Descartar una rotura de la bolsa amniótica y que el líquido se haya vertido al exterior.
- Hay medicaciones que tomadas durante el embarazo disminuyen el volumen amniótico.
- Cuando un feto por distintos motivos tiene un crecimiento inferior al esperado para su edad gestacional suele también tener menor cantidad de líquido amniótico.
- Si hay alguna anomalía en las vías urinarias fetales que haga que el feto no genere orina o no la pueda expulsar también se traducirá en menor cantidad de líquido amniótico.
- Algunas infecciones también pueden justificar un oligoamnios.
Tratamiento del oligoamnios
El tratamiento dependerá de la causa, pues como pueden ser muy distintas también lo será el tratamiento:
- Si se trata de una rotura de la bolsa amniótica la actitud variará en función de las semanas de gestación, si el feto es viable se inducirá el parto o realizará una cesárea. Si el feto todavía es muy inmaduro el pronóstico es malo.
- Si la causa es una medicación se deberá suspender y buscar la alternativa adecuada.
- Si hay un retraso de crecimiento fetal asociado habrá que intentar buscar si hay una causa asociada. En este caso podemos favorecer el crecimiento y secundariamente la cantidad de líquido amniótico con el reposo materno.
- Si hay una malformación del sistema genitourinario fetal dependerá de la severidad de la misma y si tiene una posible corrección quirúrgica.
- En algunos casos en que no hay una causa conocida, se conoce como oligoamnios idiopático, y si no es muy severo puede llevarse con los controles oportunos hasta la madurez fetal y que éste pueda ser extraído.
En cualquier caso, una disminución de líquido amniótico ha de ser valorada detenidamente por el especialista, que aplicará el protocolo específico en cada caso.
Uropatía Obstructiva
La uropatía obstructiva ocurre en 1/100 embarazos, aunque únicamente es significativa en 1/500.
La obstrucción urinaria unilateral (por lo general obstrucción en la unión pieloureteral) tiene un buen pronóstico y no precisa intervención fetal.
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Los fetos con hidronefrosis bilateral son generalmente varones que presentan obstrucción por válvulas de uretra posterior; los neonatos con obstrucción parcial pueden tener sólo hidronefrosis leve y reversible, y los niños nacidos a término con un alto grado de obstrucción pueden presentar una hidronefrosis avanzada que se asocie con un grado de displasia renal incompatible con la vida.
La obstrucción de la vía urinaria se relaciona también con una disminución en la producción de líquido amniótico que produce oligohidramnios. El oligohidramnios se asocia a hipoplasia pulmonar y a otra serie de malformaciones que se conocen como secuencia de Potter.
La presencia de oligohidramnios en sí misma es un indicador de mortalidad por obstrucción del tracto urinario; de hecho, la mortalidad de los fetos en los que se identifica oligohidramnios y uropatía obstructiva a principios del segundo trimestre supera el 90%.
La ecografía es el mejor método para el diagnóstico prenatal de hidronefrosis y de su grado, mientras que la resonancia magnética (RM) es tambien útil en casos en los que el oligohidramnios limita la exploración ecográfica. Durante la etapa media y final del embarazo la mayor parte del líquido amniótico depende de la producción urinaria fetal, de manera que si la ecografía fetal describe hidronefrosis bilateral con una cantidad disminuida de líquido amniótico sabremos que hay un deterioro en la función renal fetal.
La función renal se puede evaluar de 2 maneras: por la apariencia del parénquima mediante ecografía y por el análisis en laboratorio de la orina aspirada de la vejiga fetal. La presencia de quistes corticales ecográficos o de una mayor ecogenicidad parenquimatosa son factores predictivos de displasia renal; sin embargo, su ausencia no implica que no haya deterioro funcional.
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La muestra directa de la orina del feto es la mejor medida de la función renal. La bioquímica urinaria fetal normal tiene una cantidad de sodio inferior a 100mEq/dl, menos de 90mEq/dl de cloro, una osmolaridad inferior a 200mOsm/l y una microglobulina B2 inferior a 4mg/dl. Valores superiores a éstos indican incapacidad del riñón fetal para absorber estas sustancias.
Se deben realizar 3 aspiraciones sucesivas de la vejiga, separadas 24h entre sí: en la primera se vacía la orina acumulada en la vejiga, en la segunda la acumulada en la pelvis y los cálices, y es la tercera la que mejor refleja la función urinaria fetal.
Se debe realizar también una ecocardiografía fetal, que estudie posibles malformaciones cardíacas descritas con más frecuencia en niños con uropatía obstructiva.
El dilema principal en fetos con hidronefrosis bilateral consiste en la selección de aquellos que vayan a presentar al nacimiento afectación de la función renal y pulmonar, pero que tengan todavía cierta función renal susceptible de ser preservada o mejorada con la intervención.
Sólo los fetos en los que se observe oligohidramnios con una función renal mantenida al menos parcialmente, tengan menos de 30 semanas de gestación y no tengan anomalías asociadas podrían ser sometidos a la intervención prenatal.
Harrison describió el primer modelo experimental de válvulas de uretra posterior en corderos. Encontró una disminución significativa del tamaño pulmonar en fetos no tratados prenatalmente, frente a los fetos controles (sin obstrucción urinaria artificialmente establecida) y frente a los fetos que sí fueron tratados mediante drenaje vesicoamniótico. No encontró diferencias significativas en cuanto a viabilidad de los fetos entre los tratados y los controles.
En un modelo de cordero semejante, se realizó una obstrucción unilateral de la vía urinaria en el uréter. La descompresión de la vía en una segunda intervención permitió a este grupo describir los cambios histológicos en parénquima renal que ocurrían tras la obstrucción y su mejoría tras la desobstrucción.
Los métodos para descomprimir el tracto urinario incluyen la colocación de una derivación vesicoamniótica percutánea o fulguración fetoscópica de las válvulas de uretra posterior. En la actualidad, el medio más aceptado y utilizado para tratar la obstrucción de la salida de la vejiga es la corrección del oligohidramnios mediante amnioinfusión y la inserción percutánea de un catéter doble J o un stent metálico que establezca una derivación vesicoamniótica.
El problema más frecuente que se observa en esta modalidad es el desplazamiento del catéter que llega a ser, según las diferentes series, del 40% y que asocia la posibilidad de salida de orina hacia el peritoneo fetal, lo cual produce ascitis urinaria que necesita nuevos shunts abdominales.
La destrucción fetoscópica de las válvulas de uretra posterior mediante láser tiene la ventaja teórica de permitir que la vejiga siga desarrollándose bajo presiones fisiológicas y no descomprimida completamente. Es un procedimiento complejo asociado en ocasiones a lesiones uretrales.
La serie de Coplen en 1997 describió 167 shunts percutáneos colocados durante 14 años. La supervivencia global fue del 47%, con una incidencia del 40% de insuficiencia renal. Coplen concluyó que sólo la limitación de la técnica a los niños con buen pronóstico podría mejorar la incidencia de insuficiencia renal en los supervivientes.
La serie de Biard en 2005, orientada al estudio a largo plazo, describió 18 niños con oligohidramnios a los que se les colocó un doble J prenatalmente y que en el momento del estudio tenían más de 5 años. El 45% tenían buena función renal y el 22% función renal aceptable, bien controlada con tratamiento médico. El 33% necesitó un trasplante renal y en todos ellos la evolución fue favorable; dentro de este mismo grupo, los resultados de función vesical también fueron favorables; el 61% tenía control de esfínteres y vaciaba completamente la vejiga; el resto necesitaba catererismo uretral intermitente y tenía control de esfínteres en el 76% de los casos.
Por otro lado, la revisión exhaustiva de la literatura especializada realizada por Clark en el año 2003 puso de manifiesto la escasez de estudios clínicos con la calidad necesaria para establecer indicaciones precisas.
Tratando de salvar este problema, se ha puesto en marcha un estudio aleatorizado y prospectivo que tratará de reunir 200 casos de obstrucción urinaria fetal con oligohidramnios sin otras malformaciones (Percutaneus Shunting in Lower Urinary Tract Obstruction, PLUTO) (www.pluto.bham.ac.uk).
En conclusión, actualmente se dispone de medios diagnósticos para seleccionar qué niños necesitarían tratamiento prenatal por uropatía obstructiva, aunque las indicaciones son inciertas. Los tratamientos de elección son el shunt vesicoamniótico percutáneo o la ablación endoscópica de las válvulas uretrales.
Ectasia Piélica Congénita
Es habitual que durante el embarazo se realicen ecografías repetidas para detectar problemas en el desarrollo del feto. Uno de los hallazgos más frecuentes en esas ecografías es la presencia de dilataciones en las vías urinarias, el sistema que recoge y conduce la orina formada en los riñones.
Habitualmente lo que se observa es un aumento del tamaño de la pelvis renal, que es una parte de las vías urinarias en forma de embudo que encauza la orina del riñón a los uréteres.
Sólo ocasionalmente se observa dilatación en otros segmentos de la vía urinaria o anomalías en los riñones.
Si sólo se observa un aumento del tamaño de la pelvis renal lo llamamos ectasia pélvica. Cuando la dilatación de la pelvis renal es importante o se acompaña de otros hallazgos, es habitual llamarla hidronefrosis en vez de ectasia.
El interés de identificar una dilatación de las vías urinarias radica en que constituye un signo de la existencia de obstáculos en la eliminación de la orina.
¿Es un hallazgo preocupante?
La dilatación de la pelvis renal se observa entre un 1 y un 4% de todos los embarazos. La mayoría de ellas son dilataciones transitorias de las vías urinarias que se resolverán espontáneamente sin hacer nada. No obstante, en ocasiones la dilatación estará relacionada con problemas que pueden necesitar seguimiento y tratamiento tras el nacimiento.
El hallazgo de una dilatación de la pelvis renal, va a originar preocupación en los padres. Sin embargo, salvo que la dilatación afecte a los dos sistemas urinarios o se acompañe de otras anomalías, el que se encuentre una dilatación leve o moderada de la pelvis renal no significa que “haya una enfermedad”. Tan sólo debe ser interpretado como un signo diagnóstico a tener en cuenta en el seguimiento del embarazo o al nacimiento.
¿Cómo se diagnostica?
Cuando se observa una dilatación de la vía urinaria es importante conocer si ésta se va a ir resolviendo por si sola o si existen anomalías que vayan a requerir pruebas diagnósticas o tratamiento.
Las principales anomalías que pueden manifestarse así son las obstrucciones de la vía urinaria y el reflujo vésico-ureteral. Las obstrucciones de la vía urinaria se producen fundamentalmente a la salida del riñón (unión pieloureteral) o, con menor frecuencia, en el conducto de salida de la vejiga (la uretra). El reflujo vésico-ureteral es un trastorno en el que la orina que ha llegado a la vejiga urinaria regresa de forma anómala hacia los riñones.
Para diagnosticar estas anomalías podemos realizar distintas pruebas. Sin embargo, algunas de estas pruebas no son inocuas y no siempre resultan útiles, por ofrecer diagnósticos de anomalías que evolucionarán favorablemente sin tratamiento.
Para distinguir a los niños que requieren seguimiento y tratamiento de los que no, podemos guiarnos de la extensión y de la evolución de la dilatación, así como de la existencia o no de otros signos de riesgo.
¿Existen criterios o signos de alarma?
Una forma de medir el tamaño de la dilatación de la pelvis renal es determinando su diámetro anteroposterior. Esta medida cambia durante el embarazo, según el estado de hidratación de la madre o el grado de llenado de la vejiga del feto. También puede haber cierta imprecisión por parte de la persona que hace la ecografía y realiza la medición.
En el tercer trimestre de gestación diámetros superiores a 15 mm se consideran dilataciones graves, de 9 a 15 mm moderadas y menores 9 mm leves. Los diámetros menores de 4-5 mm se catalogan como normales. Aunque a mayor grado de dilatación el riesgo de tener anomalías asociadas es mayor, no hay ningún tamaño concreto que permita diferenciar lo que es normal de lo que no.
Otros hallazgos ecográficos de riesgo son: dilatación de los uréteres, dilatación de los cálices renales (estructura renal colectora contigua a la pelvis), cambios en el tejido renal, afectación bilateral, dilatación de la vejiga urinaria y existencia de escaso líquido amniótico (oligoamnios).
Es muy importante hacer exploraciones ecográficas repetidas para ver cómo es la evolución.
¿Cómo irá todo? ¿Qué se puede esperar?
Después de nacer sólo persistirán un 30 a 40% de la ectasias piélicas. De éstas, un 30 a 40% desaparecerán de forma espontánea en los primeros años de vida.
El riesgo de que exista una obstrucción entre la pelvis y los uréteres (unión pieloureteral) es aproximadamente del 10-30%, siendo mayor el riesgo a mayor grado de dilatación.
El riesgo de reflujo vésico-ureteral es entre un 10 y 20%, no es muy superior al de los demás niños y no está relacionado con el grado de dilatación. Debido a ello, no parece útil realizar pruebas para buscar reflujo en niños con dilataciones aisladas de la pelvis renal.
Otras anomalías infrecuentes pero graves son las obstrucciones de la uretra (el conducto por el que sale la orina de la vejiga al exterior). Ocurren en un 1 a 2% de los casos y deben ser sospechadas si hay dilatación en los dos lados, dilatación de la vejiga o problemas al orinar.
En conjunto, el riesgo de que los niños con una dilatación de la pelvis renal tengan anomalías que precisen tratamiento con cirugía es bajo.
¿Qué pruebas deben hacerse?
Ante el hallazgo de una ectasia piélica durante el embarazo es razonable hacer una ecografía en las primeras semanas de vida. Si la dilatación ha desaparecido o es leve, el riesgo de anomalías es bajo y no son necesarias otras pruebas.
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