Adrenalina en Recién Nacidos: Causas y Efectos
El sistema cardiovascular es un sistema dinámico cuya función es asegurar un adecuado suministro de oxígeno, nutrientes y hormonas a los tejidos, necesarios para el metabolismo celular. Además, sintetiza y modifica los componentes vasoactivos los cuales regulan el tono vascular y la función miocárdica. Estos componentes vasoactivos son fundamentales en el manejo del paciente pediátrico en estado crítico con falla cardiaca y choque en los cuales se ha comprobado sus efectos benéficos, sin embargo, su uso y abuso trae consigo efectos nocivos, tales como mayor riesgo de arritmias, aumento el consumo miocárdico de oxígeno lo cual podría favorecer la presencia de isquemia. Por lo tanto, es preciso conocer el mecanismo de acción de los distintos tipos de agentes vasoactivos, así como las indicaciones de dichos fármacos para minimizar dichos efectos.
El propósito de esta revisión es describir la farmacología y las aplicaciones clínicas de los agentes inotrópicos y vasopresores en el paciente pediátrico en estado crítico.
Introducción al Choque en Pacientes Pediátricos
El estado de choque es la expresión clínica de insuficiencia circulatoria que da como resultado una inadecuada entrega de oxígeno celular, es una condición común en las unidades de cuidados críticos, afectando alrededor de un tercio de los pacientes ingresados. El diagnóstico de choque se basa en datos clínicos, hemodinámicos y bioquímicos.
Una mnemotecnia útil para describir los componentes importantes de la reanimación es la regla VIP, por sus siglas en inglés (ventilate, infusion and pump administration); ventile (administración de oxígeno), infundir (reposición de líquidos), y pump (bomba) administración de agentes vasoactivos.
En el manejo del paciente con choque tratamos de manipular el gasto cardiaco (GC) y las resistencias vasculares sistémicas (RVS). Cuando existe un predominio de hipoperfusión secundario a elevación de RVS hablamos de choque frío, cuando la clínica es de vasodilatación por disminución de las RVS hablamos de choque caliente, ambos pueden tener o no alteraciones en el GC.
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Las respuestas compensatorias del niño a los estados de precarga ventricular disminuida, alteración de la contractilidad miocárdica y alteraciones en el tono vascular difieren de las del adulto. En el paciente pediátrico, el GC es expresado con el término de índice cardiaco (IC) que se expresa como GC por metro cuadrado de superficie corporal. En el niño, el IC es principalmente dependiente de frecuencia cardiaca y no de volumen sistólico, esto es debido a la menor masa muscular del ventrículo izquierdo en el niño. La taquicardia es la principal respuesta compensadora para mantener un adecuado IC en condiciones de disminución de la precarga. Por lo tanto, en los pacientes pediátricos, la presión arterial (PA) no es un buen indicador de la homeostasis cardiovascular y solo nos orienta para clasificar al choque en compensado y descompensado.
Por ello, la evaluación de la frecuencia cardiaca y de la perfusión de los órganos diana, incluyendo el llenado capilar, la calidad de los pulsos periféricos, el gasto urinario y el estado ácido-base, es más confiables que la PA para determinar el estado circulatorio de un niño. De igual forma la hiperlactatemia es un indicador objetivo de la situación funcional del sistema circulatorio.
Existen criterios diversos sobre ¿Qué medicamentos vasoactivos utilizar?, ¿En qué paciente?, ¿Cuándo? y ¿Con qué dosis iniciar? así como la forma de determinar la graduación del fármaco y los parámetros a monitorizar. La mayoría de las veces se manejan en base al razonamiento basado en la experiencia más que en la evidencia.
Los vasopresores inducen vasoconstricción periférica, aumentando las RVS y por consiguiente incrementan la PA media (PAM). Los inotrópicos aumentan la contractilidad cardiaca, incrementando el IC y la PAM. Algunos agentes se caracterizan por producir solo una de estas acciones, mientras que otros tienen múltiples efectos.
El uso de fármacos inotrópicos positivos ha estado plagado de serias preocupaciones con respecto a una mayor morbimortalidad. Los problemas incluyen el aumento en el riesgo de arritmias, isquemia miocárdica y en algunos casos hipotensión. El uso a corto plazo de los fármacos inotrópicos positivos intravenosos tiene un papel terapéutico claro en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca sistólica aguda, donde la hipoperfusión de órganos vitales es evidente y la necesidad de mejorar la perfusión es inmediata. El uso adicional de agentes inotrópicos no debe basarse en parámetros hemodinámicos por sí solos, sino en la condición clínica del paciente.
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Cuando la hipoperfusión se manifiesta por una disminución de la saturación de oxígeno en sangre venosa mixta (SVO2), esta medida puede ser utilizada como una guía para la adecuación del tratamiento inotrópico, excepto en pacientes con cardiopatía congénita con cortocircuito de izquierda a derecha en los cuales la SVO2 es considerablemente mayor. Del mismo modo, una caída en la concentración de lactato sérico concomitante con la mejoría en la perfusión periférica es un signo de buen pronóstico e indica mejoría del IC.
La comprensión de la fisiopatología del choque así como de las acciones y limitaciones de los agentes vasoactivos puede ayudar al médico para adaptar el tratamiento a las condiciones específicas de cada paciente.
No existe un régimen de dosificación estándar para agentes inotrópicos y hay una considerable variabilidad en la práctica clínica. La adrenalina, la noradrenalina y la dobutamina son probablemente los agentes más comúnmente usados. Varios ensayos clínicos han explorado el uso de objetivos hemodinámicos específicos, tales como el IC, disponibilidad de oxígeno y SVO2 también llamada reserva venosa central.
El uso de tales objetivos puede ser eficaz en las primeras etapas de la reanimación de pacientes con choque; sin embargo, una vez lograda la estabilidad del paciente se debe ser muy juicioso respecto a dichos objetivos de acuerdo a la condición clínica del paciente, ya que la búsqueda agresiva de estos objetivos en los pacientes que no responden de manera adecuada ha demostrado ser deletérea y aumenta el riesgo de efectos secundarios asociados a catecolaminas.
Uno de los inconvenientes principales del uso de fármacos inotrópicos y vasopresores son los errores en la dosificación; los pacientes pediátricos tienen un mayor riesgo de errores de medicación, especialmente con infusiones continuas utilizadas en áreas críticas. La determinación del tiempo, el tipo y la cantidad de vasopresores o inotrópicos debe ajustarse y valorarse según la necesidad individual del paciente.
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Es importante destacar que los objetivos de la PAM siempre deben ser individualizados y basados en marcadores de perfusión clínicamente relevantes, tales como el gasto urinario, el estado mental, la perfusión de la piel y el aclaramiento de lactato sérico.
Receptores Adrenérgicos y su Estímulo
Receptores Alfa
La estimulación del receptor α1 ejerce su efecto primario sobre el músculo liso, ocasionando constricción. La actividad α1 se ha relacionado con aumento en la contractilidad cardiaca, aunque los mecanismos exactos de estas actividades no están claros. La estimulación de los receptores α2 presinápticos produce retroalimentación negativa, mientras que la estimulación de los receptores postsinápticos α2 provoca vasodilatación por la producción de óxido nítrico endotelial. Se ha entendido que esta actividad mixta de los receptores alfa ayuda a mantener el balance de la perfusión, particularmente en la circulación coronaria.
Receptores Beta
El agonismo β1 es casi exclusivo en corazón y produce aumento de la frecuencia cardiaca y la contractilidad, originando un mejor rendimiento cardiaco. Por tanto desencadena un efecto inotrópico, cronotrópico, batmotrópico y un aumento en el automatismo, este último muy relacionado con el efecto arritmogénico de las catecolaminas. El principal objetivo que perseguimos al estimular este receptor es aumentar el volumen sistólico como resultado de un incremento en la contractilidad del músculo cardiaco (efecto inotrópico). La estimulación del receptor β2 causa relajación de músculo liso. Por lo tanto, en arterias coronarias, arterias de los órganos viscerales y arterias del músculo esquelético la activación β2 produce vasodilatación. Adicionalmente, la estimulación β2 produce un efecto cronotrópico ligero y mejora el inotropismo.
Receptores Dopaminérgicos
Se han identificado más de 7 subtipos de receptores de dopamina. Aproximadamente el 50% del efecto inotrópico de la dopamina se debe a la estimulación de los receptores D2; asimismo estos receptores producen liberación de norepinefrina (NE) de las terminales nerviosas simpáticas. En el riñón, la dopamina estimula los receptores D1 para estimular la diuresis y natriuresis, dichos efectos son bastante controvertidos y cuestionados. En la arteria pulmonar los subtipos D1, D2, D4, D5 producen vasodilatación.
Receptores de Vasopresina
Están comúnmente clasificados en V1 vascular, V2 renal, V3 hipofisario, oxitócicos y P2 purinérgicos. Los receptores purinérgicos P2 están localizados en el endotelio cardiaco y pulmonar, y podrían tener una acción en la contractilidad cardiaca y en la vasodilatación coronaria, pulmonar y cerebral.
Efectos y Consideraciones de la Epinefrina (Adrenalina)
La epinefrina ejerce sus efectos cardiovasculares mediante la estimulación de los receptores alfa y betaadrenérgicos dependiente de la dosis. Los efectos hemodinámicos de la estimulación de los receptores α2 son menos prominentes. Los efectos hemodinámicos netos de la administración de epinefrina son el aumento significativo en la PA y el flujo sanguíneo sistémico causado por el aumento de las RVS y el IC mediado por agonismo β1.
Puede ser administrada inicialmente a una dosis de 0.02μg/kg/min hasta 1μg/kg/min, idealmente por vía venosa central, su indicación es principalmente en choque hipodinámico es decir bajo GC con RVS altas. Dependiendo de la dosis administrada puede producir efectos variables, a bajas dosis (generalmente<0,3μg/kg/min), estimula principalmente los receptores adrenérgicos β1 y β2, resultando en aumento en la frecuencia cardiaca e induciendo vasodilatación en músculo esquelético y lechos vasculares cutáneos; de igual forma ha mostrado un incremento en el IC que va del 24% al 54% con aumento consecuentemente en el consumo miocárdico de oxígeno.
En dosis altas idealmente>0.3μg/kg/min activa receptores adrenérgicos α1 ocasionando aumento de RVS. Como se mencionó anteriormente en pacientes con RVS elevadas, la epinefrina puede ser administrada por su efecto vasodilatador. Los efectos metabólicos incluyen elevación de las concentraciones de glucosa en plasma principalmente por agonismo β2 en hígado y de lactato, probablemente es debido al aumento del metabolismo celular. El aumento de lactato en suero es de importancia clínica ya que este se utiliza en el paciente crítico como un marcador de hipoperfusión tisular. Sin embargo, el incremento del lactato en suero inducido por las catecolaminas exógenas no parece tener ningún efecto nocivo. No obstante, se recomienda su estrecha monitorización ya que de manera inicial este se elevará si se infunde epinefrina.
Las principales limitaciones de la epinefrina son su potencial arritmogénico, el riesgo de desarrollar isquemia miocárdica y una profunda vasoconstricción esplácnica que puede causar isquemia de órganos abdominales. La epinefrina puede aumentar la PA en pacientes que no responden a los agentes tradicionales. Se ha considerado un agente de segunda línea cuyo uso debe ser considerado en pacientes que no responden a terapia vasopresora inicial. De igual forma se ha referido que aumenta la resistencia vascular pulmonar y, por lo tanto, la poscarga del ventrículo derecho.
La epinefrina es aproximadamente 100 veces más potente como inotrópico que la dobutamina o la dopamina, Después de la cirugía cardiaca, la adrenalina en dosis bajas (0.03-0.1μg/kg/min) incrementa de manera efectiva la SVO2, el IC y la PAM con menos efecto taquicardizante que la dobutamina (5μg/kg/min). Además es más útil como inotrópico en pacientes hipotensos y libres de isquemia miocárdica, especialmente después de cirugía cardiovascular. Las dosis más altas de epinefrina (>0.3μg/kg/min) producen vasoconstricción por agonismo α1. El potente efecto vasopresor e inotrópico de la epinefrina es similar a la combinación de NE más dobutamina. En choque séptico la epinefrina es un vasopresor altamente eficaz considerado generalmente de segunda línea debido a sus efectos metabólicos.
Para dosis refractaria de epinefrina, dosis>0.3-0.5μg/kg/min se consideran altas, pero no hay una dosis máxima definida para choque refractario.
Consideraciones sobre la Norepinefrina
La NE es el principal neurotransmisor simpático posganglionar. Los potentes efectos vasoconstrictores actúan aumentando el retorno venoso y mejorando la precarga ventricular derecha, sin embargo al aumentar las RVS se incrementa la poscarga ventricular izquierda comprometiendo la función cardiaca en pacientes con disfunción miocárdica. La vasoconstricción inicial de la NE es vista principalmente como un aumento desproporcionado de la PA sistólica sobre la presión diastólica que puede conducir a una bradicardia refleja.
En dosis bajas (0.01μg/kg/min), la NE estimula los receptores betaadrenérgicos. En las dosis clínicas habituales (0.1μg/kg/min), la NE estimula los receptores alfa que promueven vasoconstricción. Se ha observado en modelos animales que la NE tiene un impacto negativo en los lechos vasculares pulmonares, produciendo vasoconstricción, y por lo tanto, puede potenciar los cuadros de hipertensión pulmonar particularmente importante en el postoperatorio de cirugía cardiovascular; sin embargo estos efectos son similares a los observados con la adrenalina. La NE aumenta la demanda miocárdica de oxígeno y ha demostrado ser más eficaz para mejorar la PA en pacientes con choque séptico; de igual forma se ha demostrado beneficios en la mortalidad con res...
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