Placenta Accreta: Información, Riesgos y Tratamientos
Los ginecólogos ven cada día más casos de placenta adherida, también llamada acreta. Si en los años 50 se presentaba en 1 de cada 25.000 partos, ahora la incidencia es de 1 caso por cada 2.500 nacimientos. El auge de las cesáreas y de las cirugías pélvicas están detrás de muchos casos de malas implantaciones placentarias.
La placenta accreta es una complicación grave del embarazo en la que la placenta se adhiere de forma anormal en el útero. "Se trata de una placenta que tiene una anormal adherencia al útero y es capaz de penetrar en este órgano. Al no desprenderse durante el parto o hacerlo incorrectamente, se produce un sangrado masivo que pone en riesgo la vida de la madre", explica la especialista en Ginecología.
Es una complicación del parto de primer orden que muchas veces pasa desapercibida en los controles prenatales. Normalmente no hay signos de alarma hasta el parto pero es posible detectarlo mediante el ecógrafo. "El diagnóstico del acretismo placentario - indica la doctora Cancelo - ha mejorado mediante la ecografía de las 18-20 semanas, la que se realiza en el segundo trimestre, y también en el ultrasonido del tercer trimestre".
Cuando se detecta la placenta adherida, lo más importante es valorar en qué momento se va a poner punto y final al embarazo.
Factores de Riesgo de la Placenta Accreta
Existen dos factores de riesgo que incrementan la aparición de placenta adherida o acreta. Los detalla la especialista del Hospital Universitario de Guadalajara: "Uno de ellos es la localización de la placenta dentro del útero materno. La mala implantación (placenta previa, sobre el cuello del útero o en zonas uterinas poco comunes, como cicatrices) hace que aumenten las complicaciones. El segundo factor, que ha aumentado mucho en las últimas décadas, es las cirugías previas sobre el útero, ya sea por cesáreas previas, miomas o problemas pélvicos".
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La incidencia de placenta accreta ha aumentado en los últimos años ya que varios de sus factores de riesgo también han aumentado (cirugías uterinas previas, partos anteriores, ser mayor de 35 años…).
Los factores de riesgo son:
- Cirugía uterina previa: cesárea anterior, miomectomía….
- Placenta previa: la placenta está por delante del cuello uterino e impide el paso de la cabeza del feto.
- Edad de la madre: por encima de los 35 años la placenta accreta es más frecuente.
- Partos anteriores: el riesgo de placenta accreta aumenta proporcionalmente al número de partos previos.
Complicaciones de la Placenta Accreta
La complicación mayor de la placenta acreta es el sangrado masivo de la parturienta, por lo que en estos casos "es imprescindible la implicación de la mujer en el tratamiento". La placenta accreta ha sido tradicionalmente un factor de riesgo de mortalidad materna, pero en las últimas décadas la mortalidad por placenta accreta ha disminuido del 9,5% a ser menor del 1%.
El grado más severo de placenta accreta es la placenta percreta en que el tejido de la placenta atraviesa totalmente la pared del útero y puede llegar a invadir los órganos vecinos como la vejiga de la orina. En estos casos además de un riesgo de mortalidad sobre el 7%.
La hemorragia excesiva producida por la placenta mal insertada suele llevar a la necesidad de transfusión sanguínea. Si la placenta es percreta puede obligar a una cirugía es que se deban reconstruir los órganos afectados como la vejiga de la orina, con la consecuente posible afectación de estos órganos de forma definitiva.
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El tratamiento mediante cesárea e histerectomía, conlleva un potencial riesgo de sangrado masivo y de daño a los órganos vecinos. Esto hace que sea fundamental un diagnóstico prenatal precoz y la derivación a centros de referencia con equipos multidisciplinares, ya que conlleva una reducción de la mortalidad materna y unos mejores resultados.
Estos equipos multidisciplinares deberían contar con especialistas en Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Anestesiología y Reanimación, entre otros.
Diagnóstico y Tratamiento
El pronóstico de la placenta accreta depende de varios factores, pero uno muy importante es el momento del diagnóstico. Es muy distinto la paciente con una sospecha de placenta accreta durante el embarazo y puede programarse una cirugía con un equipo multidisciplinar y con sangre en reserva por si fuera necesaria, que la paciente que tiene un parto normal y en el momento de esperar el alumbramiento se produce una hemorragia importante y se tiene que proceder a una cirugía urgente.
Pero la mayoría de veces el diagnóstico se realiza en el mismo momento del parto y por tanto no es programado.
Cómo se procede entonces…
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Lo más frecuente es tener que realizar una histerectomía urgente, es decir, extirpar la matriz para evitar un sangrado masivo. En este caso se conservarían los ovarios para que la paciente no quedara menopáusica pero no tendría la regla al no tener matriz ni podría gestar más hijos.
En algunas ocasiones es posible extirpar toda la placenta con un legrado uterino con una legra grande, que es un instrumento en forma de cuchara vacía por el centro y por los bordes rasca la superficie contra la que se rasque.
Pero el riesgo de este tratamiento es que la abrasión sobre la cara interna de la matriz produzca un sangrado más abundante todavía o bien que se produzca una lesión que atraviese todo el espesor de la pared del útero, se tiene que ser muy cauto con un legrado en una placenta accreta.
Finalmente, y en muy pocos casos, se logra un tratamiento conservador dejando que la placenta se disuelva con el tiempo, sobre todo en los casos de acretismo focal, es decir, de una parte y no de la totalidad de la placenta.
El riesgo del tratamiento conservador es la posibilidad de un sangrado vaginal intenso, riesgo de infección del tejido restante y de la matriz, riesgo de una embolia de tejido o bien por un coágulo sanguíneo y riesgo de tener que practicar una histerectomía más tarde por fracaso en la absorción del tejido placentario restante.
En los casos de tratamiento conservador debe dejarse una pauta antibiótica de al menos 10-14 días y realizar controles semanales.
Unidad Multidisciplinaria de Placenta Accreta (UMPA)
La Unidad Multidisciplinaria de Placenta Accreta (UMPA) de Vall d’Hebron reduce las complicaciones asociadas a la placenta accreta. Esta patología se produce cuando la placenta invade la pared muscular del útero. Eso provoca que, después del parto, la placenta no se puede separar del útero de forma normal sin causar lesiones y sagrado.
Para reducir las complicaciones durante el parto que puede causar la placenta accreta, los profesionales de la UMPA programan el parto para la semana 34. El objetivo de programar el parto por cesárea (unas dos o tres semanas antes de llegar a término) es evitar un inicio espontáneo del parto que puede conducir a complicaciones fundamentalmente hemorrágicas.
Como explica el Dr. Manel Casellas, jefe de la Unidad Multidisciplinaria de Placenta Accreta y médico del Servicio de Obstetricia de Vall d’Hebron, “después de la extracción fetal se realiza una histerectomía, es decir, la extracción del útero, con la placenta dentro. No intentamos la extracción manual de la placenta.
La eficacia de la Unidad Multidisciplinaria de Placenta Accreta reside en el hecho de que está situada en un centro de tercer nivel con disponibilidad de recursos y está constituida por un equipo multidisciplinario formado por obstetras, cirujanos oncólogos ginecológicos, radiólogos intervencionistas, anestesiólogos, urólogos, neonatólogos y especialistas en resonancia magnética nuclear fetoplacentaria. Esta atención superespecializada es primordial para ofrecer a la paciente los mejores resultados.
Como señala el Dr. Manel Casellas, uno de los principales objetivos de la UMPA es reducir la morbimortalidad materna. Para eso, “los radiólogos intervencionistas colocan catéteres balón en las arterias ilíacas internas para poder hincharlos y reducir el flujo sanguíneo si el sangrado es importante”.
Por otra parte, y para identificar posibles lesiones uretrales durante el procedimiento quirúrgico, los urólogos colocan catéteres en los dos uréteres. “Esto es muy útil en caso de sangrado, porque nos facilita localizar el uréter con el tacto si el sangrado es importante durante la histerectomía”, añade el Dr.
Cuatro años después de la puesta en marcha de la UMPA, ya se han tratado 24 pacientes. Y se han mejorado todos los indicadores relacionados con la patología, tanto si se comparan con los datos internacionales recogidos este año por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (Guías FIGO) como si se comparan con las pacientes tratadas en Vall d’Hebron antes de la existencia de la UMPA.
Resultados de la UMPA comparados con datos internacionales y pacientes pre-UMPA:
| Indicador | Pacientes UMPA | Pacientes Vall d'Hebron (previo a UMPA) | Guías FIGO |
|---|---|---|---|
| Necesidad de grandes cantidades de sangre en transfusión | 13.04% | 57% | 40% |
| Necesidad de reintervención quirúrgica | 8.68% | 33% | 18% |
| Lesiones en la vejiga o el uréter | 4.3% | 13% | 7-48% |
| Madres que requieren ingreso en UCI | 21% | 35% | 66% |
| Muerte materna | 0% | N/A | 1-7% |
Muchas de las mujeres que sufren placenta accreta no se diagnostican hasta el momento del parto, cuando la placenta no se desprende espontáneamente y se intenta una extracción manual, que puede causar lesiones y sagrados importantes. “Como señalan recientes estudios en Inglaterra, el 50% de las mujeres con placenta accreta se diagnostican durante el parto”, explica el Dr.
Por este motivo, sería necesario mejorar la detección previa de esta patología. En Vall d’Hebron, ecografistas especializados estudian particularmente pacientes con antecedentes de cesárea y placenta previa. Este grupo de gestantes es el de máximo riesgo para desarrollar la patología.
Como remarca el Dr. Manel Casellas, siempre que se hace una ecografía a una embarazada se tendría que investigar el antecedente de cesáreas y determinar si la placenta es previa, es decir, si la placenta está obstruyendo el cuello uterino. “En estos casos, se tendría que evaluar la presencia de signos ecográficos sugestivos de accretismo con el fin de hacer un diagnostico antes del parto. Este aspecto es primordial porque permite remitir a la paciente a un centro especializado y poner en marcha toda la estrategia terapéutica”, señala el Dr. Manel Casellas.
Hay otros factores de riesgo para esta patología, como cirugías previas en el útero, legrados previos, radiación en el útero, edad avanzada, fecundación in vitro o tabaquismo. “Pero el que más se relaciona con la placenta accreta son las cesáreas previas. Y cuantas más cesáreas, más riesgo”, enfatiza el Dr.
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