Anticuerpos Antinucleares y Embarazo: Riesgos y Consideraciones
El embarazo es un estado fisiológico en el que el sistema inmunológico de la madre debe reconocer al embrión, que porta al menos la mitad de la genética discordante, y no atacarlo para que el embarazo evolucione de una forma favorable. Para ello, se produce una situación de inactivación o de mayor tolerancia en el sistema inmunológico de la madre, para que la placenta del embrión pueda invadir el útero materno sin que se produzca un rechazo.
En segundo lugar, la existencia de anticuerpos a nivel de la sangre materna asociados a distintas enfermedades autoinmunes, podría incrementar el riesgo de estas complicaciones. De hecho, la presencia de anticuerpos antifosfolípido en sangre materna es una de las causas demostradas de pérdida gestacional recurrente.
En algunas enfermedades, el propio sistema inmune produce anticuerpos que, de forma errónea, atacan a los propios tejidos.
Síndrome de Sjögren y su Impacto en el Embarazo
El síndrome (Sd) de Sjögren es un trastorno inmunológico caracterizado por una destrucción linfocitaria progresiva de las glándulas exocrinas y a menudo está asociado con trastornos autoinmunitarios. El Sd de Sjögren es, como hemos referido con anterioridad, un trastorno inmunológico caracterizado por una destrucción linfocitaria progresiva de las glándulas exocrinas, que se traduce en sequedad en la boca (xerostomía) y disminución del lagrimeo sintomáticos (queratoconjuntivitis seca).
A partir de estímulos antigénicos externos o internos, las glándulas exocrinas reaccionan y desarrollan un infiltrado inflamatorio y varios anticuerpos, como el anti-Ro/SSA y el anti-La/SSB.
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Los anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB tienen una alta prevalencia en pacientes con Sd de Sjögren, LES y artritis reumatoide. Estos anticuerpos están íntimamente relacionados con el aumento del riesgo de muerte fetal, abortos de repetición, lupus neonatal, bloqueo cardíaco congénito completo y, menos frecuentemente, con valvulopatías fetales.
El Sd de Sjögren está relacionado con el bloqueo A-V completo, y éste a su vez está fuertemente asociado a la presencia de anticuerpos Ro/SSA o La/SSB11, y también ha sido relacionado con valvulopatías e hiperrefringencia valvular fetal por ecografía13. En nuestro caso, se trata de una valvulopatía pulmonar.
Anticuerpos Anti-Ro/SSA y Anti-La/SSB: Implicaciones Clínicas
En 1969, Clark y Reichlin7 descubrieron la presencia de un anticuerpo en el suero de algunos pacientes con LES que llamaron anti-Ro. Al mismo tiempo, Alspaugh y Tan8 descubrieron un anticuerpo en el suero de algunos pacientes con Sd de Sjögren que tenía las mismas características de inmunofluorescencia que las observadas en los anticuerpos anti-Ro, y les llamaron anti-SSA.
Dependiendo de la metodología empleada y de otros factores, los anticuerpos anti-Ro/SSA se encuentran en aproximadamente el 70-97% de los pacientes con Sd de Sjögren primario y los anti-La/SSB en el 70-95% de ellos10.
Los autoanticuerpos dirigidos contra los autoantígenos Ro/SSA (anti-Ro) y La/SSB (anti-La) se identificaron originalmente en pacientes con síndrome de Sjögren (SS) y lupus eritematoso sistémico (LES) aunque estudios estudios posteriores mostraron que los anticuerpos anti-Ro pueden estar presentes en pacientes con otras enfermedades autoinmunes, incluyendo esclerosis sistémica, miopatías inflamatorias idiopáticas, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, colangitis biliar primaria o artritis reumatoide.
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Se estima una prevalencia de BCC en embarazos de madres expuestas a anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB de entre el 1-5%, prevalencia que aumenta hasta un 6-25% en mujeres que tienen un hijo previo afecto de BCC.
La hipótesis de la patogenia del BCC es que durante la apoptosis celular, los antígenos Ro/SSA-52KD, Ro/SSA-60KD y La/SSB-48KD que normalmente se localizan en el núcleo o citoplasma de las células se traslocan a la superficie de la membrana celular, convirtiéndose en antígenos accesibles a respuesta inmune.
Así, los anticuerpos maternos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB se van a unir a la superficie de los cardiocitos fetales apoptóticos y la fagocitosis de los cardiocitos fetales opsonizados por anticuerpos parece que inducen una respuesta proinflamatoria por parte de los macrófagos.
Las principales estrategias de prevención y tratamiento que se han probado son los glucocorticoides, plasmaféresis, inmunoglobulinas intravenosas (Igiv), hidroxicloroquina (HCQ) y otros fármacos cómo el salbutamol; éste último con el objetivo de aumentar la frecuencia cardíaca fetal.
Muerte Fetal y Enfermedades Autoinmunes
La muerte fetal está definida por la OMS como la muerte antes de la completa expulsión o extracción de los productos de la concepción independientemente de la duración del embarazo. La muerte fetal supone más de la mitad de las muertes perinatales en países desarrollados2 y su incidencia es de 3-6,7/1.000 nacidos de más de 500g3,4.
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En un estudio realizado por Julkunen et al en 55 mujeres gestantes con Sd de Sjögren, concluyen que existe un mayor riesgo de pérdida fetal estadísticamente significativo y no relacionado con los niveles maternos de anticuerpos anticardiolipina, Ro/SSA o La/SSB, al contrario que en el caso del LES1,6.
Lupus Neonatal (LN)
El lupus neonatal es una enfermedad adquirida pasivamente en niños nacidos de madres con anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB14. La complicación más severa del neonato es el bloqueo cardíaco completo que ocurre aproximadamente en el 1-2% de esas gestantes. Pero, cuando nace un niño con bloqueo A-V completo y la madre tiene anticuerpos anti-Ro/SSA y/o anti-La/SSB, en la mayoría de los casos la madre no presenta ni LES ni Sd de Sjögren10.
Las mujeres con anticuerpos anti-Ro (con o sin anti-La y con o sin enfermedad autoinmune) tienen mayor riesgo de tener un hijo con lupus neonatal (LN)(1). El LN es una enfermedad autoinmune transferida pasivamente que ocurre en algunos bebés nacidos de madres con anticuerpos anti-Ro y/o anti-La(1,2). La mayoría de las madres de bebés con LN no tienen LES, SS u otra enfermedad autoinmune, aunque pueden desarrollar un trastorno de este tipo a lo largo del tiempo. Las principales manifestaciones de LN son cutáneas o cardíacas, pero otras manifestaciones incluyen anormalidades hematológicas y hepáticas.
Consideraciones Adicionales
El Sd de Sjögren afecta con mayor frecuencia a mujeres de 40 a 50 años y es poco frecuente en niños. Por ello, la mayoría de las gestaciones ocurren antes de diagnosticarse la enfermedad6, como en este caso. En otro estudio realizado por Julkunen et al15, en el que realizan un análisis de niños nacidos con bloqueo cardíaco en Finlandia, llegan a la conclusión de que el 60% de las madres a las que no se les había filiado tenían una enfermedad autoinmune, normalmente Sd de Sjögren.
Los ANA fueron descubiertos en 1940 y se consideran los marcadores serológicos de los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas. Se utilizan para establecer el diagnóstico en algunos pacientes con clínica fuertemente sugestiva de enfermedad autoinmune e incluso pueden ser útiles para monitorizar la actividad de la enfermedad11. La sensibilidad de los ANA para el Sd de Sjögren es del 48%12.
Si estás teniendo dificultades para quedar embarazada, es posible que tu médico te sugiera realizar pruebas para detectar algunos de estos anticuerpos. Identificarlos puede ayudar a encontrar las causas subyacentes de la infertilidad autoinmune y guiar el tratamiento adecuado.
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