Anticuerpos que Atraviesan la Placenta: Tipos y Funciones
La inmunoglobulina, también conocida como anticuerpo, es una proteína producida por el sistema inmunitario en respuesta a la presencia de antígenos, que son sustancias extrañas o dañinas para el organismo. Las inmunoglobulinas son producidas por los linfocitos B, un tipo de célula del sistema inmunitario.
Tipos de Inmunoglobulinas
Existen varios tipos de inmunoglobulinas, conocidas como IgG, IgM, IgA, IgD e IgE, que difieren en su estructura y función.
- IgG: Es el tipo de inmunoglobulina más abundante en el organismo y se encuentra en la sangre y otros fluidos corporales. Es responsable de la inmunidad adquirida, es decir, la respuesta inmunitaria que se desarrolla después de la exposición a un antígeno específico.
- IgM: Es la primera inmunoglobulina producida en respuesta a una infección o exposición a un antígeno nuevo. Es eficiente para la activación del sistema del complemento, un mecanismo importante en la defensa del organismo contra microorganismos invasores. Solo se encuentra en sangre, de donde no puede salir debido a su elevado peso molecular.
- IgA: Se encuentra en las secreciones mucosas, como la saliva, las lágrimas, la leche materna y el moco respiratorio y gastrointestinal. Su principal función es proteger las superficies mucosas del cuerpo, evitando la entrada de microorganismos patógenos y neutralizando toxinas. Aparece en el suero y en las secreciones seromucosas (saliva, lágrimas, fluidos nasales, calostros, etc.) donde actúan como defensas de las superficies externas del cuerpo.
- IgD: Se encuentra en la superficie de los linfocitos B y su función aún no está completamente comprendida.
- IgE: Está implicada en la respuesta inmunitaria contra parásitos y en la reacción alérgica. Cuando una persona está expuesta a un alérgeno, como el polen o el pelo de los animales, se produce una respuesta inmunitaria exagerada que involucra la producción de IgE. Se localizan en tejidos.
Estructura de las Inmunoglobulinas
Los anticuerpos o inmunoglobulinas (Ig) están formadas por 4 cadenas polipeptídicas, dos más largas, llamadas por ello cadenas pesadas o cadenas H, y dos más cortas (cadenas ligeras o cadenas L), apareadas de tal modo que la molécula consta de dos mitades cada una de las cuales está constituida por una cadena larga y otra corta, adoptando el conjunto la forma de Y. La unión entre las cadenas se establece por puentes disulfuro (-S-S-).
Esta disposición permite distinguir en las Ig tres fragmentos moleculares: la denominada subunidad Fc (pie de la Y) y las denominadas subunidades Fab (brazos de la Y). Los aminoácidos que forman los extremos de cada fragmento Fab, tanto de las cadenas pesadas (H) como de las ligeras (L), son muy variables (VH y VL) mientras que en el resto son constantes sea cual fuere la inmunoglobulina a la que pertenecen (CH y CL).
Función de los Linfocitos B
Los linfocitos B se forman y diferencian en la médula ósea. Allí adquieren capacidad para producir anticuerpos, moléculas específicas contra los antígenos invasores. Por lo general, en el sistema inmunitario sólo hay unos pocos linfocitos B diferenciados que, además, se encuentran inactivos.
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Cuando aparece un antígeno, tiene lugar su unión a un anticuerpo de la membrana de un determinado linfocito B. Esta unión únicamente es posible si existe un acoplamiento espacial entre ambas moléculas; es decir, es necesaria una conformación complementaria entre la estructura del antígeno y la del anticuerpo. El reconocimiento antigénico se basa, por tanto, en la especificidad de la unión con el anticuerpo correspondiente. Dada la enorme variedad de anticuerpos, siempre existe alguno capaz de reconocer a un antígeno concreto. La unión puede ser fuerte o débil.
Tras el reconocimiento del antígeno, los linfocitos B se activan. Su activación consiste en la rápida división de estas células para originar una serie o clon de células iguales productoras del mismo tipo de anticuerpo. Así, además de aumentar considerablemente el número de linfocitos después de la exposición al antígeno, todos ellos generan los anticuerpos específicos correspondientes.
La mayor parte de los linfocitos B activados se convierten en las llamadas células plasmáticas, de gran tamaño y con una enorme producción de anticuerpos (unas 10000 moléculas/célula/minuto).
Mecanismos de Acción de los Anticuerpos
Tanto la respuesta humoral como la celular suponen el reconocimiento de determinadas estructuras químicas en la superficie de macromoléculas extrañas, los antígenos. Cuando se ponen en contacto un antígeno con el anticuerpo específico, reaccionan uniéndose mediante un enlace no covalente entre la zona específica de la inmunoglobulina y los determinantes antigénicos de la molécula de antígeno.
Aglutinación
En este caso, los anticuerpos se dirigen contra los antígenos que se encuentran en la superficie de ciertas células como microorganismos o glóbulos rojos. La hemaglutinación se produce entre los anticuerpos del plasma sanguíneo y los antígenos de los glóbulos rojos de la sangre de diferente grupo sanguíneo.
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Opsonización
La llevan a cabo anticuerpos que reciben el nombre de opsoninas. Las opsoninas se unen a antígenos presentes en superficies celulares de bacterias y forman un revestimiento que favorece la fagocitosis por los macrófagos. Las opsoninas favorecen la fagocitosis de los microbios.
Inmunidad Materno-Fetal y Transferencia de Anticuerpos
Durante el embarazo y la lactancia, las madres experimentan cambios inmunológicos que son esenciales para la crianza. Esta adaptación conforma un estado único de equilibrio entre la inmunidad materna y fetal, necesaria para promover y apoyar la propia gestación y el crecimiento del feto.
La educación inmunológica comienza intraútero y se desarrolla teniendo en cuenta los factores ambientales en los que se ve inmersa la gestante y posteriormente la puérpera durante la lactancia materna impactando en el feto-neonato. Este proceso comprendería la transferencia de anticuerpos maternos, los cambios en el microbioma materno, los metabolitos derivados de la microbiota, y la transferencia de células inmunitarias y citocinas a través de la placenta o de lactancia materna.
Los anticuerpos atraviesan la placenta tras la inmunización de la madre, haciendo posible la protección contra infecciones maternas, congénitas y neonatales. La IgG se transfiere activamente a través de la placenta a partir de la semana 13 y esta aumenta significativamente durante el tercer trimestre.
Dentro del útero, las células maternas se infiltran en el feto y circulan por su torrente sanguíneo, de la misma forma, la madre tras el parto también presentará células del feto que persisten. Podemos hablar aquí también de microquimerismo placentario y micoquimerismo a través de la lactancia materna.
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La barrera placentaria no puede ser atravesada por grandes moléculas, por lo que las células sanguíneas no pueden penetrar en ella, pero sí algunos tipos de anticuerpos por lo que el feto queda inmunizado. Las IgG o gammaglobulinas son los únicos anticuerpos que atraviesan la placenta inmunizando al feto contra los antígenos para los que la madre es inmune, proporcionando defensas al feto y al recién nacido durante las primeras semanas de vida.
Bloqueo Cardíaco Congénito (BCC) y Autoanticuerpos
El bloqueo cardíaco congénito (BCC) es una entidad poco frecuente que se produce por la lesión del tejido de conducción cardíaco, con una alteración secundaria de la transmisión de los impulsos auriculares a los ventrículos. Se puede asociar a cardiopatías estructurales y a enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico o a la presencia de autoanticuerpos anti-Ro y anti-La.
El 90% de las madres de hijos afectados tienen anti-Ro+ y el 80% tienen anti-La+. Estos son autoanticuerpos (Ac) IgG que atraviesan la placenta desde las 16 semanas de gestación y penetran en la circulación fetal alcanzando los tejidos fetales, uniéndose al Ag- Ro y Ag-La cardíacos, afectando al miocardio y al tejido de conducción y produciendo inflamación (miocarditis), arritmogénesis y posteriormente fibrosis. Todo ello justifica la lesión cardíaca estructural e irreversible.
Factores de Riesgo para BCC
En la actualidad se han definido como factores de riesgo para BCC:
- El diagnóstico previo de BCC en algún miembro de la descendencia
- Presencia de títulos elevados de Ac anti-Ro en suero materno (superiores a 1:16)
- Presencia de Ac anti-Ro+(SS-A) acompañados de Ac anti-La (SS-B) en suero materno.
- Presencia de ciertos haplotipos HLA (HLA-DR3) que facilitan la síntesis de Ag Ro.
Diagnóstico Prenatal y Seguimiento
Se realiza con ecografía, con Doppler pulsado o modo M, que permite corroborar la existencia de una bradicardia fetal (frecuencias sostenidas inferiores a 120 lpm), con disociación de la sincronía de la contractilidad auricular y ventricular. En casos graves, el bloqueo se acompaña de signos de insuficiencia cardíaca: ascitis, derrame pericárdico, hidrops, polihidramnios y finalmente muerte fetal.
El seguimiento se realiza también con ecografía, que nos permite la valoración del estado hemodinámico fetal y un manejo perinatal óptimo.
Tratamiento Médico Fetal
No existen guías clínicas establecidas, pero el tratamiento debería estar orientado a la reducción de la repuesta inflamatoria generalizada y a la prevención de la fibrosis.
Los corticoides favorecen la maduración pulmonar fetal y contribuyen a disminuir el nivel de anticuerpos maternos, reduciendo el componente inflamatorio originado por el mecanismo inmunológico. Los esteroides fluorados (dexametasona y betametasona) permanecen activos en la circulación fetal y pueden aumentar significativamente la supervivencia en fetos con BCC completo.
Los simpaticomiméticos como el Ritodrine pueden incrementar la frecuencia cardíaca en el 15-50% de los casos, aunque no restauran la coordinación de la conducción AV. La plasmaféresis es capaz de disminuir significativamente los títulos de Ac maternos, pero no se ha utilizado independientemente de los corticoides.
Conducta Obstétrica
El BCC no condiciona la conducta obstétrica en el momento del parto, salvo en casos de sufrimiento fetal agudo, hidrops o insuficiencia cardiaca congestiva, en los que estaría indicada la finalización mediante cesárea. El control del bienestar fetal intraparto se realiza con pulsioximetría o control gasométrico seriado de feto. El parto debería ser en un centro de nivel III.
Prevención
Desde la perspectiva clínica hay una clara necesidad en la búsqueda de un marcador temprano del BCC. La auscultación fetal cada 15 días desde las 16 semanas de gestación en mujeres con factores de riesgo permite iniciar precozmente la corticoterapia en situaciones de bloqueo para evitar que la lesión en las fibras de conducción sea irreversible.
Consejo Preconcepcional
En las pacientes con anticuerpos anti-Ro y/o anti-La es determinante valorar el riesgo fetal de presentar BCC:
- mujer con Ac anti-SSA/Ro: 2%
- mujer con Ac anti-SSA/Ro y anti-SSB/La: 5%
- mujer con un hijo afecto previamente de BCC o lupus neonatal: 20%
Se han barajado varias alternativas de tratamiento profiláctico en gestantes de riesgo como la plasmaféresis, los esteroides fluorados, inmunosupresores (azatioprina) o la gammaglobulina con administración antes de las 20-22 semanas, pero ninguno de ellos ha demostrado una eficacia tal que justifique su costo o los efectos adversos presentados (pendiente de resultados de estudios prospectivos con inmunoglobulinas).
Morbilidad y Mortalidad
La tasa de mortalidad en el BCC es similar en los casos con Ac anti-Ro/La positivos o negativos (33,3 vs 27,8%) y tiene lugar principalmente intraútero y en los primeros meses de vida, estimándose entre un 16 y un 19%.
| Tipo de Inmunoglobulina | Localización | Función Principal |
|---|---|---|
| IgG | Sangre y fluidos corporales | Inmunidad adquirida, atraviesa la placenta |
| IgM | Sangre | Primera respuesta a infecciones, activación del complemento |
| IgA | Secreciones mucosas (saliva, lágrimas, leche materna) | Protección de superficies mucosas |
| IgE | Tejidos | Respuesta contra parásitos y reacciones alérgicas |
| IgD | Superficie de linfocitos B | Función no completamente comprendida |
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