Antihipertensivo de Elección en el Embarazo: Una Actualización
Los médicos de atención primaria atienden a las mujeres en edad reproductiva, por lo que con frecuencia se enfrentan a mujeres embarazadas a las que tienen que tratar, o que les llegan con tratamientos crónicos que les plantean dudas.
En situaciones como estas, el médico de atención primaria se suele orientar por las clasificaciones de medicamentos según su riesgo para el desarrollo embrionario/fetal, particularmente la de la FDA.
Sin embargo, en la actualidad y debido al avance de los conocimientos científicos, se considera que estas clasificaciones no son suficientes ni adecuadas para hacer una correcta evaluación del riesgo de un determinado tratamiento farmacológico.
De hecho, hoy día se acepta que la evaluación del riesgo en mujeres embarazadas, o que planean una gestación, debe ser siempre individualizada en cada paciente, teniendo en cuenta distintos aspectos de la misma que permitan evaluar de forma más adecuada el binomio beneficio materno/riesgo fetal.
Por otra parte, una dificultad añadida a esa evaluación es que la información disponible sobre los efectos de muchos de los fármacos a los que están expuestas las mujeres embarazadas es escasa y cuando la hay, se basa en estudios epidemiológicos complejos que, aparte de publicarse en revistas especializadas, no son fáciles de interpretar por profesionales sin una buena base de las técnicas estadísticas utilizadas.
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En numerosas ocasiones estos aspectos dan lugar a que se produzcan sobreestimaciones o infravaloraciones de los riesgos de ciertos tratamientos, con consecuencias indeseables tanto para la salud de la madre como para el bienestar del embrión y/o feto.
Para evitar estas situaciones, hace ya un par de décadas, se pusieron en funcionamiento en muchos países los llamados Servicios de Información Telefónica sobre Teratógenos (SIT). El objetivo de estos servicios es que los profesionales dedicados a la investigación (tanto de los fármacos como de otros factores ambientales y de los procesos del desarrollo prenatal), y expertos en evaluación de riesgos pudieran asesorar a los médicos sobre el riesgo para el desarrollo embrionario/fetal de las diferentes alternativas terapéuticas de cada mujer embarazada o que pudiera estarlo.
Por todo lo expuesto, el objetivo de este artículo es ofrecer a los médicos de atención primaria qué medicamentos se consideran totalmente contraindicados en mujeres que planean una gestación o en mujeres que ya están embarazadas, aquellos que se consideran seguros, junto con la información necesaria para la actuación con otros fármacos.
Hipertensión en el Embarazo: Definición y Diagnóstico
El diagnóstico de hipertensión en el embarazo se realiza cuando en dos o más tomas separadas por 6 h, la paciente presenta una presión arterial (PA) sistólica ≥ 140 mmHg y/o una PA diastólica ≥ 90 mmHg.
Para la toma correcta de la PA las condiciones son las siguientes (grado de recomendación A):
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- Tomar la PA con la gestante sentada, con los pies apoyados y el brazo a la altura del corazón, tras 10 min de reposo. En la primera visita se tomará la PA en los 2 brazos; posteriormente, si las PA son parecidas, se tomará siempre en el derecho. Si la diferencia de PA entre los dos brazos es significativa, se deberá iniciar un estudio de la posible causa.
- Usar de forma preferencial esfigmomanómetros de mercurio, con manguito de tamaño adecuado (la parte inflable del manguito debe actuar sobre el 80% de la circunferencia del brazo).
- Para iniciar la lectura, el manguito se deberá inflar por lo menos 20 mmHg por encima de la PA sistólica; posteriormente se desinflará de forma lenta, a razón de 2 mmHg por segundo.
- Para la determinación de la PA diastólica se utilizará el V ruido de Korotkoff (desaparición del ruido). Si el V ruido no está presente, se registrará el IV ruido (atenuación del ruido).
- Los instrumentos automáticos para la toma de la PA deben utilizarse con precaución ya que pueden dar lecturas erróneas (más bajas, sobre todo la PA sistólica) (grado de recomendación B).
Clasificación de los Trastornos Hipertensivos del Embarazo
Los trastornos hipertensivos del embarazo (THE) se clasifican en:
- Hipertensión crónica: Se define como una hipertensión presente antes del inicio del embarazo o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación. La hipertensión diagnosticada después de la semana 20, pero que persiste a las 12 semanas tras el parto, se clasifica también como hipertensión crónica.
- Preeclampsia-eclampsia: Se define como una hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación y se acompaña de proteinuria. Excepcionalmente en casos de hídrops o enfermedad trofoblástica gestacional, la hipertensión puede aparecer antes de las 20 semanas.
- Preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica: La preeclampsia sobreañadida a una hipertensión crónica comporta un empeoramiento del pronóstico materno-fetal. El diagnóstico es difícil y se deberá sospechar siempre ante la aparición de uno o más de los signos o síntomas de afectación multiorgánica descritos antes en la preeclampsia. En gestantes con enfermedad renal crónica, el diagnóstico se realizará ante un incremento brusco de la hipertensión y de la proteinuria.
- Hipertensión gestacional: Se define como la aparición de hipertensión sin proteinuria después de las 20 semanas de gestación. Dentro de este grupo se incluyen un grupo heterogéneo de procesos cuyo diagnóstico se realizará, en la mayoría de ellos, de forma retrospectiva.
Tratamiento de los Trastornos Hipertensivos del Embarazo
Predicción y Prevención
En población con factores de riesgo para preeclampsia (tabla 2), la administración de aspirina a dosis baja (100 mg/día, por la noche a partir de las 12 semanas de embarazo y hasta el final de la gestación) podría comportar una reducción del 14% en la incidencia de preeclampsia y del 21% en la tasa de mortalidad perinatal (grado de recomendación A).
Las dosis bajas de aspirina no son una contraindicación para la anestesia regional, siempre que el número de plaquetas sea normal.
Medidas Generales
Ante el diagnóstico clínico de preeclampsia, es aconsejable ingresar a la paciente para su estudio y correcta catalogación. Posteriormente, según de la gravedad del cuadro se podrá realizar tratamiento ambulatorio (en los casos de hipertensión gestacional y de preeclampsia leve).
Aspectos Generales del Tratamiento
- Reposo: el reposo absoluto en cama no es necesario en la paciente con preeclampsia, aunque es recomendable una cierta restricción de la actividad (reposo relativo) (grado de recomendación B).
- Dieta: normocalórica (grado de recomendación C), normoproteica (grado de recomendación B) y normosódica (grado de recomendación C).
- Tratamiento farmacológico: no se ha demostrado efecto beneficioso en los casos de hipertensión gestacional y preeclampsia leve, por lo que su uso no es necesario en todas las pacientes. Estaría indicado el tratamiento farmacológico ante la persistencia de una PA diastólica > 100 mmHg (grado de recomendación C).
- Finalización de la gestación: el tratamiento definitivo de la preeclampsia es la finalización de la gestación. Por ello, se tendrá que contemplar en todos aquellos casos con grave afectación materno-fetal o a partir de las 37 semanas en los casos de preeclampsia leve.
Control y Tratamiento de la Preeclampsia Leve
- Reposo relativo.
- Dieta libre (normocalórica y normosódica).
- Si se normaliza la PA, no es preciso pautar medicación hipotensora y se efectuarán controles semanales.
Indicaciones para el tratamiento farmacológico
- Persistencia de PA diastólica ≥ 100 mmHg o de PA sistólica ≥ 160 mmHg.
- Gran variabilidad circadiana de la PA.
Pautas de tratamiento
No existen claras ventajas en la utilización de un fármaco u otro, por lo que se recomienda utilizar el agente con el que se esté más familiarizado (grado de recomendación C).
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- Labetalol: 100-200 mg/6-8 h, oral (dosis máxima: 2.400 mg/día).
- Hidralacina oral, a dosis iniciales de 50 mg/día, repartidas en 3-4 tomas. Si a las 48 h la PA no se normaliza, se aumenta progresivamente la dosis de hidralacina hasta una dosis máxima de 200 mg/día.
- Alfametildopa: 250-500 mg/8 h por vía oral.
- Están contraindicados el atenolol, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), los bloqueadores de los receptores de la angiotensina y los diuréticos (grado de recomendación B).
Control y Tratamiento de la Preeclampsia Grave
El tratamiento de la preeclampsia grave es la finalización de la gestación. Sin embargo, cuando la edad gestacional es inferior a 34 semanas, la inmadurez fetal condiciona un elevado riesgo de morbimortalidad perinatal.
Esquema terapéutico en la preeclampsia grave
El esquema terapéutico de la preeclampsia grave debe contemplar el control de la PA, la prevención de las convulsiones y la finalización de la gestación.
Tratamiento antihipertensivo
El objetivo del tratamiento hipotensor es mantener la PA < 160/110 mmHg y ≥ 140/90 mmHg. Durante el tratamiento inicial con hipotensores y hasta la estabilización, se debe realizar una monitorización fetal continua (prueba basal), ya que descensos bruscos de la PA pueden condicionar una pérdida del bienestar fetal.
Tratamiento del brote hipertensivo
- Labetalol por vía intravenosa (grado de recomendación A): inyección lenta, durante 1-2 minutos, de 20 mg. Repetir a los 10 min si no se controla la PA doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No sobrepasar los 220 mg.
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