Antihistamínicos Seguros Durante el Embarazo
Los fármacos antihistamínicos actúan bloqueando los receptores de la histamina, y aunque hay cuatro receptores (H1, H2, H3 y H4), los que se consideran como fármacos antialérgicos son los que antagonizan los receptores H1 (AH1). La histamina es una substancia producida por el organismo, que interviene en la respuesta alérgica inmediata y en la liberación de neurotransmisores en el sistema nervioso central (SNC) y periférico.
Es pues uno de los principales mediadores de la inflamación alérgica, actuando en diferentes órganos (piel, ojos, mucosa nasal y bronquios), dando lugar a los síntomas clásicos. Por otra parte, la histamina, al ser un neurotransmisor, entre otras acciones, intensifica la vigilia e inhibe el apetito.
En los años 60 del siglo pasado se observó que la histamina actuaba sobre diferentes receptores, por lo que los antagonistas de esos receptores juegan un papel importante en la inhibición de los efectos de la histamina.
Entre los AH1 se distinguen tres grupos: los de primera, segunda y tercera generación. Los primeros atraviesan la barrera hematoencefálica, pasan al sistema nervioso central y actúan sobre receptores muscarínicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos o alfa-adrenérgicos, por lo que pueden producir sueño, y también efectos anticolinérgicos marcados.
Los de segunda generación no atraviesan la barrera hematoencefálica y tienen un efecto mucho más selectivo para los receptores H1 periféricos, y menor para los receptores colinérgicos e histaminérgicos a nivel del SNC, por lo que no suelen producir sueño, ni tienen efecto anticolinérgico.
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Los AH1 se utilizan en la práctica clínica fundamentalmente en pacientes con procesos alérgicos. Sin embargo, y especialmente los de primera generación, también se utilizan en pacientes con insomnio y como antieméticos en las mujeres embarazadas. Por este motivo, el consumo de AH1 durante la gestación es elevado ya que, aparte de las mujeres embarazadas con alergia, también están expuestas aquellas que los utilizan para el control de las náuseas y vómitos propios de la gestación.
Entre los AH1, la doxilamina actúa aumentando el umbral de excitación de las neuronas del centro regulador del vómito, por lo que tiene un efecto antiemético. Basado en este efecto, en la mitad de los años 50 del siglo pasado se comercializó un preparado farmacéutico como antiemético para las mujeres embarazadas (llamado Bendectin®, y en España Merbental®), compuesto por doxilamina, piridoxina y dicloverina.
En el año 1977, se reformuló dicho producto para excluir la dicloverina porque no aportaba eficacia alguna. Sin embargo, y a pesar de que su utilización fue muy alta en todo el mundo, la compañía farmacéutica anunció en 1983 el cese de su fabricación.
Esa decisión estuvo motivada porque, tras el drama que supuso el descubrimiento del efecto de la talidomida, la compañía que comercializaba el Bendectin® tuvo que hacer frente a tantos litigios por imputación de teratogenicidad a este producto (a pesar de que no se había demostrado que produjera defectos congénitos en los seres humanos), que el coste resultaba demasiado alto.
Sin embargo, la combinación doxilamina más piridoxina sigue estando comercializada actualmente tanto en Canadá como en Europa (en España con el nombre comercial Cariban®), y se considera el tratamiento de elección para el control de las nauseas/vómitos propios de la gestación.
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Respecto a la potencial teratogenicidad de los AH1 utilizados en procesos alérgicos, los trabajos en experimentación animal sobre ciclizina, difenhidramina, loratadina y meclizina, utilizando dosis muy superiores a las terapéuticas en los seres humanos, observaron un incremento del riesgo para malformaciones congénitas.
Sobre todo para paladar hendido, retraso en el descenso testicular e hipospadias. Sin embargo, en trabajos realizados sobre datos de mujeres embarazadas en relación con los antihistamínicos de más amplio uso, como clorfeniramina, clemastina, dexclorfeniramina, difenhidramina, hidroxizina, meclozina y tripelenamina, no se observaron efectos teratogénicos.
En un meta-análisis publicado en 1997, se concluyó que la exposición a AH1 durante el primer trimestre del embarazo no parecía incrementar el riesgo para defectos congénitos. En este trabajo se analiza el consumo de los AH1 y sus diferentes subgrupos, así como los dos antieméticos que incluyen doxilamina, durante el primer trimestre del embarazo en las mujeres de la población española.
El objetivo es conocer cómo es la utilización de AH1 durante los primeros meses del embarazo en todo el país y en las diferentes Comunidades. Para este trabajo se han analizado los datos de casos y controles registrados por el Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC), durante el periodo comprendido entre 1977 y 2008, ambos inclusive.
En ese periodo, el ECEMC controló un total de 2.607.822 recién nacidos vivos consecutivos. De ellos, 39.561 fueron identificados como casos y otros tantos fueron registrados como controles. Se considera como "caso" a todo recién nacido que presente algún defecto congénito (mayor y/o menor) detectable durante los tres primeros días de vida mediante cualquiera de los métodos de exploración de los recién nacidos.
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Para el análisis, el grupo de AH1 de uso sistémico se ha separado en los siguientes subgrupos, según la Clasificación Anatómica de Medicamentos (Catálogo de Medicamentos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos del año 2006):
- Aminoalquil éteres o etanolaminas (código R06AA de la Clasificación)
- Alquilaminas sustituidas (R06AB)
- Etilendiaminas sustituidas (R06AC)
- Derivados de las Fenotiacinas (R06AD)
- Derivados de las Piperazinas (R06AE)
- Otros antihistamínicos para uso sistémico (R06AX) entre los que se encuentran las Piperidinas
Se han incluido también dos especialidades farmacéuticas conteniendo una combinación de doxilamina más piridoxina, que se han venido utilizando como antieméticos durante el embarazo. Estas son: el Merbental®, que estuvo comercializado hasta el año 1984, y que fue substituido por el Cariban® con la misma composición.
Para el análisis caso-control se excluyeron 4.904 casos de recién nacidos diagnosticados de diversos síndromes de etiología conocida (génicos, cromosómicos o ambientales) y sus respectivos controles.
En cuanto a la metodología para los análisis, se ha utilizado la prueba de tendencia lineal (ji-cuadrado con un grado de libertad) para el estudio de las distribuciones temporales, y la medida de sus incrementos o descensos. La hipótesis nula de este test establece que no existen tendencias de incremento o descenso entre los valores observados a lo largo del tiempo.
También se ha evaluado la ji-cuadrado con K-2 grados de libertad para medir si existe desviación de la linealidad, ya que, independientemente de que los valores sean o no estadísticamente significativos para la tendencia, se pueden producir desviaciones de la linealidad por diferencias reales entre los distintos periodos analizados, o porque la distribución se ajusta mejor a un modelo diferente del lineal.
Para analizar si existen diferencias significativas entre los años y entre las comunidades autónomas, se calculó la ji-cuadrado de homogeneidad (K-1 grados de libertad, siendo K el número de años o CC.AA. estudiados).
Aunque este trabajo se ha enfocado hacia el consumo, con objeto de obtener una primera aproximación sobre el potencial efecto adverso de estos fármacos, se calculó el valor del riesgo global (crudo) para defectos congénitos. Para ello se calculó la odd ratio (OR), con intervalo de confianza (IC) al 95%, y se utilizó el Test Exacto de Fisher cuando algún valor esperado era menor de 5.
En la Tabla 1 se muestra el consumo durante el primer trimestre del embarazo para cada uno de los tipos de AH1, incluyendo los productos antieméticos con doxilamina, en el periodo estudiado (1977-2008). El total de madres de casos y de controles (última línea de la Tabla 1) que utilizaron alguno de los AH1, fue del 11,27 y el 10,97%, respectivamente, una diferencia que no es estadísticamente significativa (χ21=1,43; p<0,23).
En la misma Tabla 1, se aprecia claramente que el AH1 más utilizado durante el primer trimestre de gestación es la doxilamina en combinación con piridoxina en un producto antiemético. Se observan frecuencias de uso similares en casos y controles, tanto en el primero de tales productos, el Merbental® (10,30% en madres de casos y 10,01% en las de controles), como en el Cariban® (11,24% y 11,03%, respectivamente).
Los otros seis subgrupos de AH1 de la Tabla 1 (teniendo en cuenta que los datos sobre etanolaminas se presentan desglosados según si se incluye o no el Cariban®), empleados todos para el control de problemas alérgicos, muestran un consumo muy inferior.
Sin embargo, si comparamos el consumo entre las madres de casos y controles de los seis últimos grupos de AH1, obtenemos χ25=12,17, con un valor de p=0,03. En la Gráfica 1, se muestra la distribución en siete estratos de años del porcentaje de madres de casos y controles que durante el primer trimestre del embarazo utilizaron algún AH1 (de cualquier tipo, incluyendo los dos antieméticos).
Como se observa claramente, la utilización de estos fármacos muestra una evolución creciente a lo largo del tiempo, que es estadísticamente muy significativa (p<0,000001). Además, como se muestra en la Tabla 1, la doxilamina es el AH1 más utilizado durante el primer trimestre del embarazo, por lo que la distribución de la Gráfica 1, está fuertemente determinada por el uso de la doxilamina contenida en el Merbental®/Cariban®.
Por otra parte, las gráficas de los casos y las de los controles van imbricadas, lo que concuerda con lo observado en la Tabla 1. El hecho de que se observe el mismo consumo entre las madres de los casos y las de los controles sugiere que estos fármacos, considerados globalmente, no implican un incremento del riesgo para defectos congénitos.
En la Gráfica 2, se han distribuido sólo los dos antieméticos con doxilamina, y se aprecia claramente que desde que el Cariban® estuvo disponible en el mercado, su utilización durante el embarazo rápidamente alcanzó los niveles que tenía el Merbental®, superándolos en los últimos años. El resto de los grupos son muy poco utilizados, por lo que es difícil analizar su consumo por años.
Por ello en las Gráficas 3 a 7 se han representado el número total de madres de casos y de controles que los utilizaron, en estratos de años. Como todas las gráficas tienen la misma escala, a simple vista se aprecia cómo se han utilizado los distintos AH1 en los diferentes grupos de años.
En cuanto a la utilización de estos productos durante el embarazo por comunidades autónomas, en la Tabla 2 se muestra el total de las madres de casos y controles que usaron cualquiera de los AH1 (incluyendo los dos antieméticos) en cada comunidad.
Como queda claro en la tabla, los resultados en ambos grupos de madres muestran variaciones entre las comunidades que son estadísticamente muy significativas (p<0,0000001). Se puede destacar que las comunidades con mayor utilización son Andalucía (19,13% de las madres de casos, y el 20,66% en las de controles), seguida por la Región de Murcia (16,35% y 15,49%, respectivamente) y la Comunidad Valenciana (15,67% y 15,88%, respectivamente).
Por otro lado, las que tienen menor consumo son Cantabria (5,72% y 4,52%), Galicia (4,84% y 6,10%), el Principado de Asturias (5,61% y 6,51%) y el País Vasco (5,73% y 6,15%). No obstante, dado que en la Tabla 1 se observaba que la máxima utilización se producía en los antieméticos, en la Tabla 3 se muestra la utilización por comunidades de los AH1 excluyendo los antieméticos.
La alergia también afecta a las embarazadas aunque de una forma especial. Síntomas de rinoconjuntivitis, asma, alergia al polen o a los ácaros o incluso reacciones anafilácticas pueden hacer que el embarazo sea mucho más pesado de llevar. Es una inflamación de la mucosa nasal sin infección ni causas alérgicas que se debe a la dilatación de los vasos sanguíneos y al aumento del volumen sanguíneo que ocurre durante el embarazo.
Los síntomas son similares a los de la rinitis alérgica y afectan a un 20 o 30 % de las embarazadas. Suele comenzar en el primer trimestre, pero puede aparecer en cualquier momento del embarazo. Durante el embarazo, los síntomas de asma pueden empeorar, mejorar o mantenerse sin cambios.
Cuando el asma empeora durante el embarazo, los ataques de asma pueden producirse en cualquier momento, pero lo más frecuente es que ocurran entre las semanas 24 y 36. Las necesidades de oxígeno del feto son muy altas y la disminución o falta de oxígeno puede causar deterioro del crecimiento y de la supervivencia del feto. La mayoría de los medicamentos que se usan en el tratamiento del asma pueden utilizarse durante la gestación.
El tratamiento habitual del picor son los antihistamínicos. No hay datos suficientes para asegurar la inocuidad de todos los antihistamínicos. Se consideran suficientemente seguros para ser utilizados durante el embarazo la dexclorfeniramina, la loratadina y la cetirizina.
La adrenalina está indicada para tratar cuadros anafilácticos graves que comprometen la vida de la madre. El embarazo es una etapa ilusionante de la vida, pero a la vez, más delicada. Pero…¿Se pueden tomar antihistamínicos durante el embarazo?
Los antihistamínicos son los medicamentos más empleados para tratar las enfermedades alérgicas. Clase X: Estudios en animales o humanos han demostrado alteraciones fetales o existe evidencia del riesgo fetal. El punto de partida de cualquier embarazada debe ser que cualquier medicamento puede afectar al feto y que se deben evitar si no son absolutamente imprescindibles, principalmente durante el primer trimestre.
Si como hemos dicho, se trata de embarazos en los que es absolutamente necesario la administración de antihistamínicos para tratar a la futura mamá, siguiendo la clasificación de la FDA se administrarían los antihistamínicos H1 que se encuentran dentro de la categoria B y que normalmente se acepta su uso mientras no existan alternativas más seguras.
Si durante el embarazo tienes algún episodio de alergia te olvides completamente de la automedicación. Si ya está totalmente desaconsejada en cualquier persona, en una embarazada más, si cabe. Desde LaFarmaOnline.com nos gusta remarcar lo de la automedicación porque existen medicamentos para tratar los síntomas de la alergia que se pueden vender sin receta, y que los puede comprar cualquier persona sin haber consultado con su médico, pero aunque esto sea legal, no quiere decir que vaya a ser inocuo para la embarazada ni para el feto.
Una revisión posterior a la fecha de publicación de las guías no modifica estas recomendaciones.
Tabla 1: Consumo de AH1 durante el primer trimestre del embarazo (1977-2008)
| Tipo de AH1 | Casos (%) | Controles (%) |
|---|---|---|
| Merbental® | 10.30 | 10.01 |
| Cariban® | 11.24 | 11.03 |
| Total AH1 | 11.27 | 10.97 |
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