Blizzard: La Composición y la Importancia de la Leche Materna
El crecimiento humano es un proceso dinámico, continuo pero no lineal, que está sometido a una regulación multifactorial y supone la expresión fenotípica de un potencial genético modulado por la interacción de factores exógenos, dependientes del entorno del individuo (nutrición, influencia psicosocial, afectividad), y endógenos, propios de cada sujeto (hormonales, metabólicos), que abarcan tanto el crecimiento prenatal como postnatal hasta llegar a la talla adulta.
La valoración del crecimiento consiste en el estudio de los cambios que se producen a lo largo del tiempo en el tamaño, forma y composición del organismo. Es un proceso complejo en su conjunto y, por ello, se seleccionan una serie de parámetros clínicos, accesibles a la exploración, que son informativos de los cambios somáticos que se producen. La exploración del mismo en un sujeto se debe comparar con unos estándares de referencia.
La auxología es la disciplina que estudia el crecimiento y desarrollo humanos. La antropometría conlleva la medición de unos parámetros clínicos y su comparación con estándares de referencia adecuados. La talla es un dato estático y la velocidad de crecimiento, reflejo de la evolución de la talla a lo largo del tiempo, se considera el mejor parámetro de control de salud de un niño/a.
La Importancia de la Vitamina D
La vitamina D es más que una vitamina liposoluble. Hay dos tipos de vitamina D: la vitamina D3 o colecalciferol y la vitamina D2 o ergocalciferol. La vitamina D3 es la principal fuente de vitamina D en el ser humano. Se sintetiza en la piel, por la acción de la luz ultravioleta B (UVB) sobre el 7-dehidrocolesterol o provitamina D3, convirtiéndolo en previtamina D3, que a su vez se transforma en vitamina D3 por la acción de la energía térmica. La vitamina D3 también se puede obtener de la ingesta de algunos alimentos, pero es una vitamina muy escasa en la mayoría de los que se consumen habitualmente, solo está presente en el pescado azul y algunos aceites de pescado, el hígado y grasa de mamíferos marinos, yema de huevo y productos reforzados (algunas marcas de leche, zumo, pan y cereales).
La 25(OH)D es la forma circulante de vitamina D más abundante. Es, además, el mejor indicador del estado de vitamina D. La 1,25(OH)2D, calcitriol, es la forma más activa. El calcitriol es fundamental en la homeostasis del calcio, sin embargo actualmente se sabe que sus funciones no se limitan a regular el metabolismo fosfo-cálcico y la mineralización ósea.
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El receptor de la 1,25(OH)2D no solo se encuentra en hueso, sino también en múltiples órganos y tejidos, como el estómago, intestino delgado, colon, páncreas (células β), osteoblastos, linfocitos B y T activados, cerebro, corazón, aparato yuxtaglomerular, células de músculo liso vascular, gónadas, próstata y mama. El calcitriol es una de las sustancias más potentes inhibidoras de la proliferación celular e inductoras de la maduración celular. Se le atribuyen funciones diversas, tales como la estimulación de la producción de insulina, la modulación de la función de linfocitos B y T activados, efectos en la contractilidad miocárdica, prevención de la enfermedad inflamatoria intestinal y promoción de la secreción de TSH, entre otras.
La vitamina D es esencial para la absorción normal de calcio en el intestino (solo el 10% de la absorción de calcio es independiente de la vitamina D) y su déficit se asocia con raquitismo en niños y con osteomalacia tanto en niños como en adultos. Además, en las dos últimas décadas hay estudios que sugieren que la vitamina D desempeña un papel esencial en el mantenimiento de la inmunidad natural, y se ha implicado en la prevención de infecciones, enfermedades autoinmunes (esclerosis múltiple, artritis reumatoide), al menos 15 tipos diferentes de cáncer, osteoporosis, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 1 y 2 y enfermedades psiquiátricas.
La fuente principal de vitamina D es el Sol. Mientras que las dietas occidentales únicamente aportan el 10% del total de la concentración de vitamina D en el organismo, la síntesis cutánea inducida por la luz UVB provee el 90% restante. Solo unos pocos alimentos tienen de forma natural cantidades sustanciales de vitamina D (fundamentalmente D3), y son muy pocos los alimentos que actualmente están reforzados con esta vitamina.
A lo largo de la historia, la luz solar ha satisfecho la mayoría de los requerimientos de vitamina D del ser humano. Sin embargo, la menor exposición al sol de la población en general y de los niños en particular, ha condicionado la reaparición del déficit de vitamina D y el raquitismo nutricional como un problema de salud mundial. Esto se ha debido a los cambios actuales en el estilo de vida, a los movimientos migratorios y a las campañas de salud pública, respaldadas por la Academia Americana de Pediatría, que aconsejan la evitación del sol en los niños por el riesgo de cáncer de piel asociado a la exposición a la luz UV.
Sin embargo, no debemos olvidar que la radiación solar tiene algunos efectos beneficiosos para la salud que parecen independientes de la síntesis de vitamina D y varios autores consideran que los beneficios de la exposición a la luz UV de forma responsable, superan a los riesgos.
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La pigmentación de la piel afecta al tiempo que es necesario para producir un cierto nivel de vitamina D, pero no altera el nivel alcanzable. Una persona de etnia indio-asiática requiere 3 veces más tiempo de exposición solar para alcanzar el mismo nivel de vitamina D que otra de piel clara, y las personas de etnia afro-americana de piel muy pigmentada 10 veces más.
Los cambios en los hábitos de vida han hecho también que las mujeres gestantes y las que están amamantando tengan una exposición muy limitada al sol, por tanto su leche tiene bajo contenido en vitamina D. En 1977 se describió que la leche humana, aunque tenía poca vitamina D como tal, tenía otros metabolitos en cantidades bastante altas, que podían tener efecto similar a la vitamina D. Estudios posteriores mostraron que estos metabolitos que se habían encontrado en la leche de madre no tenían prácticamente actividad (<5% de actividad de vitamina D) y que en la mayoría de las leches analizadas las cantidades de vitamina D eran muy bajas (en torno a 40 UI/litro). Por otro lado, tal como se ha referido anteriormente, siguiendo las recomendaciones actuales en relación con la exposición solar, los lactantes, sobre todo los muy pequeños, prácticamente no se exponen al sol, de tal forma que los que están amamantados ni a través de la leche ni por la exposición solar consiguen niveles adecuados de vitamina D.
En general la exposición, sin protección solar, de unos 15 minutos al día, entre las 10 y las 15 horas, teniendo el rostro y parte de los brazos al descubierto sería suficiente para garantizar la síntesis de vitamina D.
Por todo lo anteriormente expuesto, parte de la población infantil presenta una serie de condiciones que le exponen a un riesgo elevado de deficiencia de vitamina D.
Niños de Alto Riesgo de Déficit de Vitamina D
- Deficiencia de vitamina D materna (madres con escasa exposición solar, de piel oscura, que visten con velo, multíparas o con poca ingesta de vit.
- Enfermedades de intestino delgado (enf.
La 25(OH)-D sérica es la principal forma de vitamina D circulante y es el mejor indicador nutricional de vitamina D. Su vida media es de 2 a 3 semanas. La mayoría de los autores consideran deficiencia de vitamina D cuando la concentración de 25(HO)-D es menor de 50nmol/l (<20 ng/ml) y consideran que puede existir cierta insuficiencia de vitamina D cuando la concentración de 25(HO)-D está entre 50-80 nmol/l (20-30 ng/ml).
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La deficiencia grave y crónica de vitamina D provoca en los niños anomalías óseas típicas del raquitismo. Probablemente los casos de raquitismo clínico sean la punta del iceberg de una población mayor con deficiencia subclínica de vitamina D. El raquitismo solo se produciría si la deficiencia persistiera durante muchos meses. Diversos estudios de distintas partes del mundo (incluida España) muestran que un gran número de niños y adolescentes presentan una concentración sérica de 25(HO)-D supuestamente insuficiente, sin objetivarse en muchos casos alteraciones esqueléticas ni alteraciones en el metabolismo del calcio.
Las referencias históricas mostraban como la dosis de 400 unidades era eficaz para prevenir el raquitismo en niños lactados al pecho y en población de piel oscura y con estas dosis se mantenían niveles de 25(OH)D mayores de 50 nmol/l. También se demostró como con niveles de 25(OH)D menores de 50 nmol/l se producían aumentos de fosfatasa alcalina.
Por todo lo referido anteriormente, parece que la dosis adecuada de profilaxis es 400 UI/día. Los suplementos de vitamina D comercializados pueden estar preparados a partir de vitamina D2 o D3. Hay estudios que muestran que la vitamina D3 puede ser de 1,788 hasta 3 veces más potente que la vitamina D2 en la capacidad de elevar los niveles de 25(OH)-D, por lo que son principalmente recomendados lo suplementos con vitamina D3 (Ver tabla 2).
Los niños alimentados con sucedáneo de leche de madre y que ingieran un litro de leche al día habrán recibido 400 UI/día de vitamina D, ya que en España todas las fórmulas artificiales están suplementadas con 400 UI/ litro de vitamina D.
Los lactantes menores de un año lactados al pecho deben recibir un suplemento de 400 UI/día de vitamina D, iniciando su administración en los primeros días de vida. Estos suplementos se mantendrán hasta que el niño ingiera 1 litro diario de fórmula adaptada enriquecida en vitamina D.
Todos los lactantes menores de un año alimentados con sucedáneo de leche humana que ingieren menos de 1 litro diario de fórmula han de recibir un suplemento de 400 UI/día.
Los niños o adolescentes que tengan factores de riesgo de déficit de vitamina D (tabla1) y que no obtengan 400 UI/día con la ingesta de un litro de leche enriquecida o alimentos enriquecidos (cereales, una ración contiene 40 UI de vitamina D y una yema de huevo 40 UI de vitamina D) o una adecuada exposición solar, deben recibir un suplemento de vitamina D de 400 UI/día.
A los niños mayores de un año o adolescentes, de forma general, se les recomienda para la adecuada producción de vitamina D la exposición al sol del medio día sin protección durante 10-15 minutos al día durante la primavera, el verano y el otoño. En invierno por encima de 42º de latitud norte no se producirá vitamina D.
Los niños prematuros menores de un año de edad corregida precisan una ingesta de vitamina D de 200 UI/kg/día hasta un máximo de 400 UI/día.
Tabla 1. Niños de alto riesgo de déficit de vitamina D
- Deficiencia de vitamina D materna (madres con escasa exposición solar, de piel oscura, que visten con velo, multíparas o con poca ingesta de vitamina D).
- Enfermedades de intestino delgado.
Tabla 2. Concentración de vitamina D en suplementos
| Producto | Concentración de Vitamina D |
|---|---|
| Vitamina D3 solución | Variable |
| Polivitamínico con vitamina D | Variable |
| Polivitamínico + minerales, con vitamina D | Variable |
| Redoxon complex comp. | Variable |
| Polivitamínico + calcio, con vitamina D | Variable |
| Redoxon calciovit comp. | Variable |
| Pharmaton complex (caps., comp. rec.) | 400 UI/cápsula |
| Hidropolivit mineral comp. | Variable |
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