Cerveza y Cólico Renal: Estudios y Consideraciones
La litiasis renal es una causa frecuente de morbilidad de la vía urinaria, con una incidencia en aumento y un riesgo estimado de 12% en hombres y 6% en mujeres de sufrir un episodio a lo largo de su vida. La tasa de recurrencia varía entre 30-50% a los 5 años, aunque estudios recientes apuntan a una tasa menor, entre 2 a 5% por año.
En las sociedades occidentales, el 80% de las litiasis están compuestas de oxalato y/o fosfato de calcio, siendo los otros tipos principales de ácido úrico, estruvita (fosfatoamoniomagnesiano) y cistina.
La evaluación médica del paciente con cálculo renal está centrada en las alteraciones dietéticas y metabólicas que conducen a la litiasis. Una vez identificados estos factores, se puede planear una terapia preventiva específica y eficaz.
Evaluación del Paciente con Litiasis Renal
La evaluación clínica incluye una historia clínica, examen físico, estudio de imágenes y laboratorio en sangre y orina.
Las dos formas más comunes de presentación clínica son el cólico renal y la hematuria. Otras manifestaciones posibles son una alteración asintomática del examen de orina, un hallazgo en un examen de imágenes, insuficiencia renal aguda obstructiva o infección urinaria.
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Historia Clínica
Es importante determinar el número de cálculos y la duración de la enfermedad para conocer la tasa de formación de cálculos (episodios/año), lo que servirá para medir el éxito de las intervenciones preventivas. Además este dato nos guiará en cuanto a la intensidad del tratamiento, por ejemplo si el paciente presenta un episodio por mes debe manejarse en forma mucho más agresiva que si tiene 1 episodio cada 2 años.
Factores Ambientales
Los factores más importantes a pesquisar son la exposición al calor, el tipo de trabajo y el ejercicio físico. El calor ambiental es un agente reconocido de riesgo, siendo la litiasis más frecuente en climas cálidos. El ambiente de trabajo debe considerarse, por su efecto en aumentar las pérdidas insensible de agua. El ejercicio físico vigoroso, especialmente en verano, puede causar deshidrataciones periódicas y mayor concentración de la orina.
Historia Familiar
El componente genético es muy importante en la litiasis renal, siendo frecuente que los pacientes tengan un familiar de primer grado que también tiene cálculos renales. En gemelos idénticos el riesgo de herencia de litiasis es de 56%. La hipercalciuria se observa en el 50% de los familiares de primer grado de un paciente con litiasis e hipercalciuria. La herencia para este trastorno es de tipo autosómica dominante, pero poligénica. Existen además enfermedades monogénicas que incluyen a la nefrolitiasis como rasgo fenotípico, por ejemplo la hiperoxaluria primaria, la cistinuria y la enfermedad de Dent (ligada a X).
Fármacos y Suplementos
Los fármacos y suplementos pueden aumentar el riesgo de litiasis si cristalizan en el riñón o alteran la bioquímica urinaria. Los fármacos que trastornan la composición urinaria, lo hacen mediante la alteración de las funciones tubulares. Los suplementos de calcio y vitamina D incrementan la calciuria y se ha observado un riesgo mayor de litiasis. Algunos fármacos pueden cristalizar en la vía urinaria y formar cálculos de la droga o sus metabolitos, como el indinavir.
Evaluación Metabólica
La prevalencia de los factores metabólicos varía según la edad, sexo, tipo de población y definiciones de los valores de normalidad en los distintos estudios. Es importante señalar que la mayoría de los pacientes presenta más de un factor metabólico.
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Por ejemplo, en un estudio de 1270 pacientes con litiasis recurrente, se demostró que un 40% de los casos tenía solo un factor etiológico, un 56% tenía 2 o más factores y solo en un 4% de los estudiados no se encontró factor causal. Entre los factores más importantes de este estudio destacaban: hipercalciuria (61%), hiperuricosuria (36%), hipocitraturia (31%), hiperoxaluria (8%) y bajo volumen urinario (15%).
Objetivos de la Evaluación Metabólica
El objetivo fundamental es determinar en el paciente el o los defectos fisiológicos que condicionan su riesgo de litiasis, para poder tratarlo adecuadamente y así lograr cambiar la historia natural de esta enfermedad. Además este estudio debe ser lo más eficiente y económico posible. Por ende el tipo y la extensión de la evaluación dependerá de: la severidad de la enfermedad, si es primer episodio o una recurrencia, la presencia o ausencia de enfermedades asociadas a litiasis y la presencia o no de historia familiar.
Población a Evaluar
Las principales indicaciones de evaluación metabólica completa se señalan en la Tabla 3. En caso de ser el primer episodio se recomienda el estudio en aquellos que presenten litiasis múltiple, historia familiar marcada, composición no cálcica como acido úrico, estruvita o cistina y en edades no habituales (niños y ancianos). También está indicada en pacientes con co-morbilidad asociada como diarrea crónica o síndromes de malabsorción, cirugía bariátrica, osteoporosis, infecciones urinarias, gota, monorrenos y nefrocalcinosis.
La recurrencia de litiasis luego de un primer episodio no es tan frecuente. Se han estimado tasas de 5% por año durante los primeros 5 años. Varios estudios han estimado que el estudio metabólico no es costo-efectivo en los pacientes con un primer episodio. Al ser esta una condición asintomática entre crisis y disponer de una terapia actual no invasiva (litotripsia), ha motivado a muchos autores a recomendar una evaluación metabólica limitada en pacientes de bajo riesgo de recurrencia.
Estrategias de Evaluación en el Primer Episodio
Existen 3 estrategias utilizadas por los distintos grupos para enfocar al paciente con un primer episodio: evaluación limitada, evaluación completa igual que en casos recurrentes y evaluación según riesgo individual.
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- Evaluación limitada: Incluye la realización de exámenes de sangre generales, orina completa y análisis del cálculo si es posible. En la sangre se debe buscar la hypercalcemia, sugerente de hiperparatiroidismo primario, o la acidosis metabólica, sugerente de acidosis tubular renal. En la orina debe determinarse el pH en orina y la presencia de cristales. La composición cristalina del cálculo eliminado es de utilidad en determinar la alteración metabólica subyacente. Debe destacarse que este enfoque va siempre acompañado de una terapia dietética general y del seguimiento posterior con métodos radiológicos.
- Evaluación completa: Muchos autores plantean este enfoque en todos los pacientes, dado los riesgos de recurrencia, morbilidad potencial en caso de recidiva y pesquisa de condiciones que faciliten el desarrollo de osteoporosis. Este enfoque se reserva para pacientes que acepten cambiar sus hábitos nutricionales y/o utilizar fármacos en caso necesario. Esta evaluación incluye los exámenes anteriores más la realización de exámenes de orina de 24 horas.
- Evaluación según riesgo: En este caso se reserva la evaluación completa para aquellos pacientes con un primer episodio de litiasis que presenten un moderado o alto riego de recurrencia. Este grupo está representado por los siguientes tipos de paciente: hombres de edad media con historia familiar, presencia de enfermedades asociadas o litiasis no compuestas de oxalato de calcio. También estaría indicado evaluar a un paciente que debuta con una litiasis de gran tamaño (por ejemplo > 10mm) o que requiere una intervención invasiva para remover el cálculo.
Recolección de Orina de 24 Horas
La recolección debe realizarse con la dieta y actividad física habitual del paciente. Se recomiendan al menos 2 muestras diferentes dado la variabilidad de la dieta. Se sugiere además que las muestras sean recolectadas en forma ambulatoria y no durante una hospitalización. Cabe destacar que se debe esperar 1 a 2 meses luego de un episodio clínico de litiasis o litotripsia o cirugía antes de realizar la recolección. No se debe realizar si existe una infección urinaria concomitante u obstrucción urinaria no resuelta. En caso de realizar solo una recolección de 24 horas, es aconsejable que sea de domingo a lunes para objetivar los cambios dietéticos del fin de semana.
Interpretación de las Alteraciones Metabólicas
Creatininuria
La medición de la creatininuria de 24 horas es útil para verificar que la recolección de orina fue adecuada. Valores menores a los esperados, según sexo, indican una recolección insuficiente o una menor masa muscular como puede observarse en ancianos y desnutridos. Valores superiores a lo esperado pueden señalar una recolección mayor de 24 horas o una mayor masa muscular.
Volumen Urinario
El bajo volumen urinario se asocia a una mayor concentración de los compuestos que forman los distintos cristales. Se ha determinado que el volumen urinario en los pacientes que presentan su primer episodio de litiasis es de 250 a 350ml menor a los sujetos controles. Este aspecto queda remarcado en los sujetos que trabajan en ambientes muy cálidos, los cuales presentan un alto de riesgo de litiasis si no se hidratan adecuadamente. En general se recomienda un volumen urinario mayor de 2 a 2.5 litros al día, sin descuidar la ingesta en la noche cuando fisiológicamente se concentra más la orina.
Hipercalciuria
La hipercalciuria está presente en el 40-50% de los pacientes con litiasis cálcica y su causa es en la mayoría de los casos desconocida (hipercalciuria idiopática). En las causas secundarias relevantes es importante destacar el hiperparatiroidismo primario y la acidosis metabólica crónica. El problema con los valores normales señalados es que el riesgo de litiasis aumenta en forma proporcional cuando la calciuria es mayor de 100mg/día y no depende de un umbral arbitrario.
En algunos pacientes la hipercalciuria mantenida se asocia a osteopenia y osteoporosis, por lo que es importante realizar una densitometría ósea.
La Dieta y la Litiasis Urinaria
La nutrición está fuertemente asociada al riesgo de padecer piedras en el riñón, uréter o vejiga (litiasis). Numerosos estudios científicos han demostrado que la dieta juega un papel primordial en la formación de las litiasis urinarias y que una alimentación correcta y equilibrada podría prevenir esta enfermedad.
Un exceso en el índice de masa corporal (IMC) se relaciona con un ph urinario ácido que, a su vez, va ligado a un descenso de la excreción de sustancias como amonio, sodio, fosfato y urato, lo que hace que las personas obesas tengan mayor probabilidad de padecer litiasis por formación de piedras de oxalato cálcico, fosfato cálcico y litiasis de ácido úrico.
La literatura científica actual propone que una disrupción en el balance de la solubilidad de las sales en la orina lleva a la sobresaturación de las mismas, siendo este el mecanismo para la formación de las piedras en el riñón, uréter o vejiga. Estos mecanismos de sobresaturación de la orina se relacionan significativamente con malos hábitos dietéticos y con una disminución de la ingesta de agua, siendo este el principal factor.
En general, se ha demostrado que una dieta rica en oxalatos, proteínas de origen animal, sal y azúcar se relaciona con la formación de litiasis.
Recomendaciones Dietéticas
- Líquidos: Una ingesta suficiente de agua es el factor más importante para prevenir la formación de piedras en el riñón, uréter o vejiga. Por cada 200 mL de agua, el riesgo de litiasis se reduce un 13%. Los refrescos parecen estar asociados a un mayor riesgo de eventos litiásicos, mientras que la cafeína y los zumos cítricos no lo están.
- Calcio: Un consumo balanceado de productos lácteos es capaz de reducir la absorción intestinal y la excreción urinaria de oxalato comparado con una dieta pobre en calcio, siendo protector para la litiais.
- Oxalato: La restricción de oxalato en la dieta se aconseja solamente en pacientes con aumento probado en su consumo. Algunos alimentos que contienen oxalato son: arándanos, bayas, café, chocolate, espinacas, cerveza, soja, etc.
- Sodio: Una ingesta elevada de sodio se asocia tanto con la hipertensión como con la enfermedad cardiaca y al riesgo de sufrir cálculos renales o en las vías urinarias.
- Proteínas: Las proteínas animales se han asociado a un mayor riesgo para la formación de piedras en el riñón o en las vías urinarias, mientras que las proteínas vegetales y las de productos lácteos no.
- Frutas y vegetales: Su consumo aumenta los solutos anti-litogénicos como el citrato, el potasio y el magnesio. Una dieta rica en frutas y vegetales es muy recomendable para los pacientes litiásicos.
- Ácido úrico: Un consumo elevado de carne está asociado tanto a un aumento del metabolismo de las purinas como a la carga ácida, favoreciendo la nefrolitiasis úrica al reducir el pH urinario y aumentar la excreción urinaria de ácido úrico, especialmente en pacientes afectados por el síndrome metabólico y diabetes.
En conclusión, la dieta más efectiva para proteger contra las piedras en el riñón o en las vías urinarias es aquella rica en frutas y vegetales, moderado en productos lácteos, pobre en proteínas animales y sal y con una alta ingesta de líquidos, preferiblemente agua.
Tratamientos para los Cálculos Renales
Los cálculos más pequeños tienen más probabilidades de ser eliminados espontáneamente del cuerpo en la micción normal.
Algunos de los métodos más eficaces para eliminar las piedras en el riñón son:
- Litotricia por ondas de choque extracorpóreas.
- Ureterorrenoscopia (URS - RIRS) con fragmentación láser endoscópica.
- Nefrolitotomía percutánea.
Estos procedimientos quirúrgicos son los más populares para extraer los cálculos renales y despedirse del cólico nefrítico.
Consumo de Alcohol y Riesgos para la Salud
Diversos estudios en los últimos años han llegado a la conclusión de que no hay consumo de alcohol sin riesgo. O sea, que todo consumo tiene riesgo, por lo que actualmente se habla más de límites de consumo de alcohol de bajo riesgo.
La evidencia científica ha demostrado que hay una correlación entre el consumo de alcohol y la aparición de varias afectaciones en la salud. Entre los efectos negativos de su consumo también hay que destacar la relación con el incremento de las lesiones, de los accidentes de tráfico, de las relaciones sexuales sin protección, de los comportamientos violentos o del fracaso académico…
Entre los efectos más negativos del consumo de alcohol para nuestra salud destacaremos los siguientes:
- Enfermedades hepáticas: El consumo frecuente y prolongado de alcohol puede producir inflamación del hígado (hepatitis) y, posteriormente, cirrosis, una enfermedad crónica e irreversible.
- Enfermedades cardiovasculares: El consumo mantenido y excesivo puede debilitar el corazón y desencadenar insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular y arritmias. Además, el alcohol puede aumentar nuestra tensión sanguínea y nuestro peso, agravando la obesidad.
- Enfermedades renales: El alcohol puede provocar un síndrome de necrosis tubular aguda, que puede derivar en insuficiencia renal aguda.
- Enfermedades mentales: Además de ataques de pánico, insomnio y ansiedad, el consumo mantenido de alcohol puede causar depresión. Tampoco hay que olvidar que el alcohol es una substancia psicoactiva que causa dependencia, un trastorno grave por uso de alcohol que necesita de tratamiento especializado.
- Diversos tipos de cáncer: El alcohol puede incrementar la posibilidad de sufrir cáncer de esófago, de estómago, de colon y recto, de hígado, de la cavidad oral, de pulmón y de mama.
En conclusión: No existe un nivel de consumo seguro de alcohol. No consumir es lo único que evita los efectos perjudiciales de beber. En base a la evidencia científica actual, ningún profesional de la salud o institución debe recomendar su consumo para mejorar la salud.
| Factor | Recomendación |
|---|---|
| Ingesta de líquidos | Alta (2-2.5 litros al día) |
| Calcio | Consumo balanceado de productos lácteos |
| Oxalato | Restricción solo en casos de consumo elevado |
| Sodio | Baja ingesta |
| Proteínas animales | Baja ingesta |
| Frutas y vegetales | Alta ingesta |
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