Cólico Biliar Sin Vesícula Biliar: Causas y Tratamiento
El dolor abdominal es un motivo de consulta muy frecuente. Sus múltiples causas van desde la urgencia vital, que precisa tratamiento quirúrgico inmediato, hasta cuadros autolimitados que requieren sólo tratamiento analgésico. El 20% de los casos acaban siendo diagnosticados como «dolor abdominal inespecífico». Por tanto, realizar un correcto diagnóstico diferencial resulta muy complicado. Más aún si añadimos la dificultad que supone para los pacientes definir las características del dolor que presentan.
La litiasis biliar o piedras en la vesícula es uno de los problemas del aparato digestivo más comunes.
¿Qué es la Vesícula Biliar y Cuál es su Función?
La vesícula biliar es una víscera hueca y pequeña que forma parte de nuestro aparato digestivo. La función de la vesícula es el almacenamiento de la bilis hasta que se lleva a cabo la ingesta de comida diaria. En este momento, la vesícula envía la bilis a través de los conductos biliares hasta el intestino delgado, donde ayuda en la digestión. Este órgano se encarga de almacenar la bilis, un líquido producido en el hígado con el fin de digerir las grasas obtenidas tras la ingesta de alimentos.
Causas de la Colelitiasis
Los cálculos biliares, también designados como colelitiasis o litiasis biliar en el entorno médico, se definen como el depósito de material sólido en las vías biliares, sobre todo en la propia vesícula biliar.
- Cálculos de colesterol: representan los cálculos más usuales y, como su propio nombre indica, están compuestos en su mayoría por colesterol (sustancia cerosa que se encuentra en la sangre). Se trata del tipo de colelitiasis más común y a pesar de lo que se pueda pensar, no están relacionados con los niveles de colesterol en sangre.
- Cálculos pigmentarios: responden al 20 % de los cuadros restantes. Son de color oscuro y están formados por sales cálcicas de pigmentos biliares (como la bilirrubina) y otros compuestos. Cálculos biliares de bilirrubina (cálculos pigmentarios).
Hay 3 principales caminos para la formación de cálculos biliares.
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- Saturación de colesterol: si el hígado produce más colesterol de lo que la bilis es capaz de disolver, el exceso puede depositarse en forma de cristales en la vesícula biliar. Exceso de colesterol en la bilis: Este es el factor más común en la formación de cálculos de colesterol.
- Exceso de bilirrubina: la cirrosis hepática, las infecciones de las vías biliares, ciertos trastornos sanguíneos y otras condiciones pueden traducirse en un incremento de la bilirrubina circulante.
Las causas que favorecen la formación de colelitiasis son variadas y en la mayoría de casos, la aparición de los cálculos biliares se debe a una conjunción de varios de estos factores de riesgo.
- Ser mujer.
- Ser mayor de 40 años.
- Sobrepeso.
- Factores hereditarios.
- Diabetes.
- Cirrosis hepáticas o infecciones de los conductos biliares.
Dependiendo del agente causal, los cálculos biliares pueden variar en su composición y en la presentación sintomática. Las personas de sexo biológico femenino son más proclives a desarrollar cálculos biliares que aquellas de sexo masculino.
Síntomas de la Colelitiasis
Entre un 65 y un 85% de los sujetos con litiasis biliar permanecen asintomáticos. Como acabamos de mencionar, los cálculos biliares no suelen generar síntomas. A pesar de ello, en otros casos los síntomas de la colelitiasis están presentes y pueden causar graves molestias e incluso problemas médicos importantes como la peritonitis biliar. Muchos pacientes sintomáticos refieren que estos signos aparecen después del consumo de comidas copiosas, sobre todo si estas son ricas en grasas, aunque también es común que el dolor se presente sin ningún desencadenante aparente. Cuanto más tiempo estén los cálculos presentes, más probable es que se desarrollen posibles complicaciones.
- Cólicos biliares: Los cólicos biliares se notan en la parte superior derecha del abdomen y se producen cuando uno de los cálculos de la vesícula bloquea uno de los conductos biliares. A pesar del nombre, el dolor habitualmente es constante y no cólico, dura de una a cuatro horas y no se alivia con los movimientos intestinales.
- Colecistitis aguda o crónica: La colecistitis o inflamación de la vesícula, es causada principalmente por la obstrucción de los conductos biliares, como mencionábamos previamente. La colelitiasis puede causar colecistitis aguda, si se produce de forma puntual, o crónica si implica una aparición periódica de los problemas relacionados con la colecistitis. La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar, un órgano pequeño ubicado debajo del hígado cuya función es almacenar y liberar bilis para ayudar en la digestión de las grasas. La causa más común de la colecistitis es la presencia de cálculos biliares (colelitiasis), que obstruyen el conducto por donde fluye la bilis. Sin embargo, también puede deberse a infecciones, lesiones o enfermedades que afectan el flujo biliar. La colecistitis se produce cuando la bilis queda atrapada en la vesícula biliar, lo que desencadena inflamación e irritación.
- Colecistitis aguda: Se desarrolla de forma repentina y causa un dolor intenso.
Es importante mencionar que en muchos casos los síntomas causados por la colelitiasis se reducen a dolor en la zona superior derecha del abdomen, sin vómitos o náuseas.
Dolor abdominal intenso y continuo: Generalmente en el cuadrante superior derecho del abdomen, que puede irradiarse hacia el hombro derecho o la espalda. Ictericia: Si un cálculo bloquea el conducto biliar común, puede impedir que la bilis llegue al intestino delgado, lo que provoca que la bilirrubina se acumule en la sangre.
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Diagnóstico de la Colelitiasis
La anamnesis es esencial en el diagnóstico de esta condición, pues es posible comenzar a sospechar de cálculos biliares simplemente con el dolor característico referido por el paciente (repentino, en el cuadrante superior derecho del abdomen, y que se puede expandir a zonas adyacentes).
Tras la sospecha inicial de litiasis biliar es posible la realización de pruebas de laboratorio como la analítica de sangre. Para diagnosticar la litiasis biliar, la ecografía abdominal es el método más utilizado tanto para el diagnóstico como para valorar las posibles complicaciones.
Dentro del diagnóstico de litiasis biliar son muy importantes las pruebas de diagnóstico por imagen. Dentro de ellas, la más sensible y específica y la de más fácil acceso es la ecografía abdominal, con una tasa de éxito superior al 95% en cálculos mayores de 2mm. La ecografía abdominal es el estudio que más se emplea para la detección de cálculos biliares. Esta tiene una sensibilidad del 84 % y una especificidad del 99 %, lo que avala su eficacia. El diagnóstico generalmente se realiza a través de pruebas de imagen. La ecografía abdominal es la técnica más utilizada, ya que es rápida, no invasiva y altamente efectiva para detectar las piedras en la vesícula.
Tratamiento de la Colelitiasis
La mayoría de los casos asintomáticos de cálculos biliares no requieren tratamiento. De todas formas, la elección de los abordajes clínicos se realiza según el historial clínico del paciente, los resultados de las pruebas diagnósticas y los signos presentados. En el caso de los cálculos biliares detectados en la vesícula a través de una radiografía o ecografía y que no presentan síntomas, no se requiere ningún tipo de tratamiento, tan solo será necesario mantener una actitud expectante y atenta para detectar la aparición de los síntomas de la colelitiasis si se llegaran a producir. Por otro lado, la colelitiasis sintomática sí que necesita de tratamiento. El cólico biliar se trata con analgésicos.
En los pacientes con cólicos biliares claros y persistentes, y sobre todo si presentan complicaciones, el tratamiento definitivo, si no hay contraindicaciones, debe ser quirúrgico, mediante colecistectomía convencional o laparoscópica.
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- Medicamentos para disolver colelitiasis. El ácido ursodesoxicólico es una opción medicamentosa para tratar los cálculos biliares, pero no del todo práctica. En primer lugar, el paciente debe tener cálculos de menos de 1 centímetro con alto contenido de colesterol.
- Colecistectomía (extracción de vesícula). Colecistectomía: esta intervención quirúrgica consiste en la extirpación completa de la vesícula biliar. Es el abordaje más habitual para tratar este trastorno y por sí sola resuelve los síntomas típicos del cólico biliar en el 95 % de los pacientes. El tratamiento de elección principal para el alivio de los síntomas de la colelitiasis es la operación de colecistectomía. Esta cirugía consiste en la extracción de la vesícula cuidadosamente de modo que se eliminan los dolores y se evita la posibilidad de sufrir complicaciones graves como es el caso de la, varias veces mencionada en este artículo, peritonitis biliar.
La parte diferenciadora de esta técnica sobre la cirugía abierta es que el médico tan sólo necesita de 3 mini-incisiones en la zona abdominal para introducir la cámara y el instrumental quirúrgico para extirpar la vesícula. Se realiza mediante cirugía laparoscópica, un procedimiento mínimamente invasivo con una recuperación más rápida y menos dolorosa.
La colecistectomía consiste en la extirpación de la vesícula mediante una cirugía convencional. Esta técnica se realiza también mediante laparoscopia con la principal diferencia que en el caso de la transumbilical tan sólo se realiza una incisión en el fondo del ombligo y en la transvaginal se extrae la vesícula por el fondo de la vagina.
Coledocolitiasis Residual
La colecistectomía, o extirpación de la vesícula biliar, es una cirugía comúnmente realizada para tratar problemas relacionados con los cálculos biliares. Sin embargo, incluso después de la extracción de la vesícula, algunos pacientes pueden desarrollar cálculos en la vía biliar. La coledocolitiasis residual se refiere a la presencia de cálculos biliares en el conducto biliar común después de una colecistectomía.
Antes de la cirugía, algunos cálculos biliares pueden haberse desplazado desde la vesícula biliar al conducto biliar común sin ser detectados. La estasis biliar, o el flujo lento de bilis, puede contribuir a la formación de cálculos.
Los síntomas de los cálculos en la vía biliar tras la colecistectomía pueden ser similares a los síntomas de los cálculos biliares antes de la cirugía.
El diagnóstico de cálculos en la vía biliar tras la colecistectomía generalmente se realiza mediante una combinación de historia clínica, examen físico y pruebas de imagen. La CPRE es un procedimiento que combina endoscopia y fluoroscopia para visualizar el conducto biliar y extraer cálculos.
El tratamiento de los cálculos en la vía biliar tras la colecistectomía depende del tamaño, la ubicación y el número de cálculos, así como de los síntomas del paciente. La CPRE es el tratamiento más común y efectivo para la coledocolitiasis residual. Permite la visualización directa del conducto biliar y la extracción de los cálculos mediante herramientas especializadas.
Mantener una dieta baja en grasas y alta en fibra puede ayudar a reducir el riesgo de formación de cálculos.
La coledocolitiasis residual, o la presencia de cálculos en la vía biliar tras una colecistectomía, es una complicación potencial que puede causar síntomas significativos y requerir tratamiento médico. El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado, generalmente mediante CPRE, son esenciales para prevenir complicaciones graves y garantizar una recuperación completa.
Síndrome de Mirizzi (SM)
El dolor en el hipocondrio derecho generalmente se relaciona con un origen hepatobiliar: cólico biliar, colecistitis o colangitis. Clínicamente se caracteriza por la aparición súbita de epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio derecho, con o sin náuseas y vómitos. Su causa suele ser una litiasis que obstruye el cístico o el colédoco.
El SM es una rara complicación de la colelitiasis (presente en el 0,1% de los pacientes con enfermedad de la vesícula biliar y en el 0,7-2,7% de las colecistectomías realizadas). Se caracteriza por un cuadro de ictericia obstructiva secundaria a la impactación de una colelitiasis en el infundíbulo de la vesícula biliar o el conducto cístico, que comprime de forma externa el conducto hepático común, pudiendo originar una fístula colecisto-coledociana. Se asocia con una mayor incidencia de cáncer de vesícula biliar respecto a aquellos pacientes que presentan colelitiasis aislada, posiblemente porque origine una inflamación crónica de la pared vesical.
Su diagnóstico es muy difícil, ya que carece de signos y síntomas patognomónicos. Como diagnósticos diferenciales debemos incluir todas las causas de ictericia obstructiva. Es frecuente que los pacientes refieran clínica biliar de larga evolución, presentando en el momento del diagnóstico signos clínicos y bioquímicos de obstrucción biliar. El dolor en el hipocondrio derecho, aunque frecuente, no siempre está presente (el signo de Murphy puede ser positivo en el 50% de los casos) y casi el 60% puede empezar con un cuadro infeccioso agudo: colecistitis, colangitis o pancreatitis.
El método de cribado inicial es la ecografía abdominal, que tiene una sensibilidad de hasta el 27% y una especificidad del 90%, y ante la sospecha diagnóstica se confirma mediante CPRE, cuya sensibilidad es del 76 al 100%. Esta prueba, a la vez que diagnóstica, es una técnica terapéutica.
Los signos ecográficos que indicarían la posibilidad de un SM son: vesícula biliar contraída con vía biliar intrahepática y conducto hepático común dilatados, siendo normal el calibre del conducto biliar común. También sugieren SM la dilatación del cuello de la vesícula biliar, la presencia de colelitiasis impactada a nivel del cuello de la vesícula o el cambio abrupto de la anchura del conducto hepático común distal a una colelitiasis.
El tratamiento definitivo es la colecistectomía. La colocación de un stent en colédoco mediante CPRE es un método puente a la cirugía en los casos de hiperbilirrubinemia importante.
Agenesia de Vesícula Biliar
La agenesia de vesícula es la malformación de vías biliares menos frecuente. Se han comunicado unos 400 casos en la literatura mundial (30 en España hasta el año 2002). Presenta sintomatología en el 23-50% de los casos, indistinguibles de cuadros de cólicos biliares, conduciendo la mayoría de las veces a intervenciones innecesarias y con alto riesgo iatrogénico.
La relación varón-mujer es de 1/1 en autopsias, aunque su diagnóstico se da con una relación 1/3 debido al mayor número de cirugía de vía biliar en mujeres.
La clínica más frecuente es el dolor cólico (54%), seguido de la dispepsia (34%) y la ictericia (27%). El mecanismo por el que se produce la sintomatología es discutido. Se han postulado como causas una disfunción de la motilidad biliar, la presencia de cálculos (que ocurre hasta en el 60% de estos pacientes) y la dilatación de la vía biliar secundaria a un esfínter de Oddi hipertónico.
Un punto controvertido es su diagnóstico, basado en técnicas de imagen. Aunque la ecografía suele interpretarse como una vesícula contraída y con cálculos, y la TC abdominal puede dar como diagnóstico erróneo una colecistitis alitiásica, cabría postular que la colangio RM permite una visualización excepcional de la vía biliar, alcanzando elevadas cotas de sensibilidad y especificidad, pudiendo considerarse el gold standard diagnóstico en la agenesia vesicular.
En cuanto al tratamiento, debe ser sintomático, siendo la prueba de elección, ante ictericia obstructiva, la CPRE con esfinterotomía y extracción de cálculos.
Recomendaciones Nutricionales para Pacientes con Colelitiasis Sintomática
Objetivos:
- Disminuir el dolor.
- Evitar la estimulación de la vesícula biliar.
Recomendaciones generales:
- Seguir una dieta saludable y variada, similar a la Pirámide de la Alimentación Saludable.
- Evitar las comidas abundantes. Comer poca cantidad y varias veces al día; lo ideal es repartir las comidas en 5-6 tomas (desayuno, media mañana, comida, merienda, cena y algo antes de acostarse).
- Comer despacio y en un ambiente tranquilo. Masticar bien.
- Reposar sentado hasta media hora después de las comidas principales.
- Tomar los líquidos y el agua en pequeñas cantidades (evite los zumos y las bebidas gaseosas), fuera de las comidas y en cantidad no inferior a 2 litros al día.
- Realizar cocinados sencillos (hervidos, en su jugo, plancha, vapor, horno) y evitar los fritos, rebozados, empanados, salsas, guisos y en general todas aquellas cocciones que lleven muchas grasa y aceite.
- Evitar alimentos estimulantes (café, refrescos de cola, alcohol).
- Evitar los alimentos que no se toleren bien de forma repetida.
- Las legumbres pueden producir “gases”. Para evitarlo cambiar el agua de cocción una vez hayan hervido 10 minutos y pasarlas por el pasapurés para mejorar su digestión. Si no se toleran los cereales integrales, sustituirlos por refinados.
- En caso de obesidad, procurar perder peso; para ello consulte con su médico y nutricionista.
Habitualmente los alimentos que se muestran a continuación son bien tolerados y no producen un estímulo biliar considerable.
- Lácteos: Leche y derivados semi o desnatados. Quesos fresco y bajos en grasas.
- Cereales, legumbres y patatas: Patatas, arroz, sémola, pasta, pan, cereales del desayuno, galletas “tipo María”, legumbres trituradas y pasadas por el pasapuré.
- Verduras y hortalizas: Cocidas y sin piel.
- Cárnicos, pescado y huevo: Carnes magras (lomo, solomillo de cerdo o ternera), aves sin piel, conejo, pescado blanco, huevos, jamón cocido, etc.
- Frutas: Frutas cocidas en compota, en conserva, muy maduras, sin piel, zumos de frutas no ácidas.
- Dulces y bollería: Azúcar, miel, confitura sin semillas.
- Bebidas: Agua, infusiones, caldos desgrasados, batidos realizados con leche o yogur desnatados.
- Aceites y grasas: Aceite de oliva, girasol en cantidades moderada.
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