Cólico Nefrítico: Urgencias y Tratamiento
Sin duda, una de las situaciones que generan más dolor es el cólico nefrítico. Habitualmente el dolor es tal que se suele acudir a urgencias de un hospital y en algunos casos, si el dolor no cede con el tratamiento médico o se trata de un cólico complicado, puede requerir ingreso.
¿Cómo sé que tengo un cólico nefrítico?
El cuadro es muy característico. Es un dolor intenso, de inicio brusco, de carácter cólico (que va y viene con momentos de alivio y de repentino dolor intenso), localizado en la fosa renal (en la espalda justo debajo de las costillas) y que se irradia en las mujeres hacia la vagina y en los hombres hacia los testículos.
Suele acompañarse de agitación psicomotriz (el paciente no puede permanecer quieto y es incapaz de encontrar una posición cómoda en la cama), náuseas y vómitos, taquicardia y sudoración fría.
¿Cómo se trata el cólico nefrítico?
Lo primero y fundamental es calmar el dolor. El pilar fundamental para tratar el dolor son los antinflamatorios no esteroideos. La pauta habitual de tratamiento son los AINES (dexketoprofeno, diclofenaco, ketorolaco, ibuprofeno….) a los que se les suele asociar metamizol (el famoso Nolotil®) o Tramadol (un derivado opiáceo) para que haya analgesia continuada cada 4 horas. Si precisa para las náuseas o vómitos (que se agravan con los opiáceos) metoclopramida (Primperan®) u ondansetron. El paso siguiente tras ceder el cólico es estudiar el origen del mismo.
¿Y qué puedo hacer yo para facilitar la expulsión del cálculo?
En los cálculos ureterales (el uréter es el conducto que transporta la orina desde el riñón hasta la vejiga) sobre todo los de tamaño inferior a 1 cm que se encuentran en el uréter distal se asocian fármacos alfa-bloqueantes, en especial la Tamsulosina. Por tanto, no pienses que si tienes un cálculo y tu urólogo te pauta esta medicación se ha equivocado y ha cometido un error, a pesar de que en el prospecto no se recoge esta indicación. Si que tienes que saber que pueden aparecer algunos efectos adversos, fundamentalmente eyaculación retrógrada (al tener una relación o no eyaculas o el volumen de semen es menor del habitual) y en determinados pacientes cuadros de mareos e hipotensión.
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Prevención de nuevos cálculos
Las personas que han tenido una litiasis renal tienen mayor tendencia a tener nuevos cálculos. Las únicas medidas generales que se han demostrado que son beneficiosas son aumentar la ingesta de agua y reducir el consumo de sal y de proteínas de origen animal. Esta es una pregunta muy habitual. En general se recomienda como mínimo 2 litros al día en invierno y 2,5 litros en verano, pero hay una forma simple de controlar si la ingesta de agua es adecuada y es el color de la orina.
Si la orina está concentrada, porque se bebe poco agua, tiene color amarillento, y sin embargo, si se ingiere suficiente agua la orina no tiene color y tiende a ser transparente. Por tanto si has tenido un cólico y quieres reducir la posibilidad de volver a tener otro, debes intentar que la orina tienda a ser transparente.
Estudio del Cólico Renal en Urgencias
El cólico renal (CR) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias. Los datos obtenidos fueron incluidos en una base de datos diseñada a tal efecto con el programa Microsoft Acces®. De los 182 pacientes incluidos en el estudio 101, (55,4%) eran varones y 81 (44,5%) mujeres, con una edad media de 47,7±17,7 años (rango 15-93). La época del año con mayor incidencia fue la primavera, donde se concentraron más del 40% de los casos aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
En el 33,5% de los casos constaba el antecedente personal de cólico renal, siendo este porcentaje ligeramente mayor en mujeres que en hombres (37% frente a 30,7%). El factor predisponerte más frecuente para padecer un CR fue la toma de diuréticos, que aparecía en 21 de los casos. En 20 de ellos se identificó el uso de diuréticos de asa (furosemida). El siguiente factor de riesgo identificado fue la patología digestiva, siendo la más frecuente la enfermedad inflamatoria intestinal.
Un total de 129 pacientes (75 varones y 54 mujeres) se presentaron en urgencias con un dolor de características típicas mientras que el 29,1% restante (53) presentaban un dolor atípico, a pesar de lo cual en la clasificación inicial fueron catalogados de CR. La duración del dolor antes de acudir a urgencias fue muy variable oscilando entre unos minutos y 10 días, con una mediana de 12 horas. No hubo diferencias en cuanto al lado afectado aunque destaca que 12 pacientes referían dolor bilateral y otros 18 dolor abdominal en el trayecto ureteral.
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La intensidad del dolor fue estratificada como leve, moderada o intensa, objetivando que el 91% de los hombres y el 95,1% de las mujeres calificaban su dolor como moderado o intenso. En cuanto a la clínica acompañante lo más frecuente fueron las náuseas (40,1%) y la disuria (35,7%).
Pruebas diagnósticas realizadas en urgencias
Durante su atención en urgencias se realizó una tira de orina al 62,7% de los pacientes, resultando patológica en el 70,1% de los casos (66% de las mujeres y 73,4% de los hombres). Además se solicitó un sedimento de orina en el 72% de los casos siendo patológico en el 75,3% de ellos (66,6% de las mujeres y 81,8% de los hombres). Se realizó radiografía de abdomen en 162 pacientes (81,9%) identificando imágenes sugestivas de litiasis en 26 (16,04%) de ellas. A 47 pacientes (25,8%) se les hizo una ecografía abdominal objetivando ectasia renal en 24 de ellos (51,06%). A lo largo del seguimiento se realizó TAC abdominal a 1 paciente y urografía intravenosa (UIV) a 37 (20,3%).
Tratamiento instaurado en urgencias
El tratamiento instaurado en urgencias incluyó fluidoterapia endovenosa en el 31,3% de los casos. Los fármacos más usados fueron los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) prescritos en el 81,3% de los casos, seguidos de los procinéticos (metoclopramida) y los inhibidores de la bomba de protones. Un total de 111 pacientes recibieron al menos una dosis de metamizol durante su estancia en el servicio de urgencias. Más de un tercio de los enfermos precisaron al menos de dos analgésicos para el control del dolor (47,8%).
De los 182 pacientes incluidos en el estudio, 24 (13,2%) precisaron ingreso hospitalario y 5 (2,7%) cirugía urgente. Respecto al seguimiento de los pacientes, el 41,6% fue valorado en consultas externas de urología tras el episodio agudo y, en lo que se refiere al diagnóstico definitivo, la pielonefritis aguda fue el principal diagnóstico alternativo y un total de 33 pacientes (18,1%) presentaron patologías diferentes al CR.
Tabla resumen de resultados del estudio
| Variable | Valor |
|---|---|
| Porcentaje de varones | 55,4% |
| Edad media | 47,7 años |
| Casos en primavera | 40% |
| Pacientes con tira de orina patológica | 70,1% |
| Pacientes con sedimento de orina patológico | 75,3% |
| Pacientes con radiografía de abdomen | 81,9% |
| Pacientes con ecografía abdominal | 25,8% |
| Pacientes que recibieron fluidoterapia | 31,3% |
| Pacientes que requirieron ingreso | 13,2% |
| Pacientes remitidos a urología | 41,6% |
| Pacientes con diagnósticos alternativos | 18,1% |
Consideraciones adicionales
El cólico renal es una de las urgencias urológicas más frecuentes y requiere un diagnóstico y tratamiento rápido debido al dolor intenso que produce y al deterioro de la función renal a que conduce. Clásicamente se ha descrito una incidencia mayor en hombres que en mujeres; en nuestra serie esta proporción no se mantiene aunque sigue siendo mayor el número de varones.
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El antecedente de cólico renal constaba en más de un tercio de nuestros pacientes, cifra superior a la que han reportado otras revisiones. Una posible explicación la aportan Millán y col en su reciente revisión sobre la composición de las aguas en diferentes capitales españolas y que coincide con nuestros trabajos al señalar la importancia del alto contenido en calcio de las aguas de nuestra ciudad.
El dolor típico del cólico renal es de inicio brusco, unilateral y muy intenso, se localiza en fosa lumbar y se irradia característicamente por el trayecto ureteral hasta genitales externos e incluso a la cara interna del muslo; es típica así mismo la gran agitación del paciente que no puede encontrar una postura antiálgica.
Además del dolor, la disuria y las náuseas son los síntomas más habituales que acompañan al CR. El diagnóstico inicial del cólico renal no complicado debe basarse en una cuidadosa historia clínica y exploración física y, en la mayor parte de los casos, una tira reactiva de orina o un sedimento urinario patológicos son suficientes para establecer un diagnóstico.
El papel de la radiografía de abdomen es muy limitado tanto por su baja sensibilidad como por el hecho de que no va a cambiar nuestra actitud terapéutica prácticamente nunca. La TAC sin contraste es en la actualidad el mejor método diagnóstico para el CR agudo, con una sensibilidad y especificidad próximas al 100% y con un coste no superior a la UIV, tan sólo la incapacidad de valorar la función renal aparece como un inconveniente.
La intensidad del dolor hace necesario en la mayoría de los casos iniciar el tratamiento analgésico antes de tener un diagnóstico definitivo. La revisión de la literatura nos indica que el tratamiento de elección son los AINE y entre ellos el diclofenaco y el ketorolaco parecen los más eficaces. Otro de los aspectos importantes en relación con la analgesia es la frecuente necesidad de utilizar más de un fármaco para el control del dolor; en nuestra serie casi la mitad de los pacientes precisaron al menos dos analgésicos en urgencias.
El uso de diuréticos y fluidoterapia intensa usado en el pasado no tiene validez hoy en día y se considera contraindicada la sobrehidratación durante el episodio agudo. La existencia de guías clínicas validadas debería permitirnos unificar el proceso diagnóstico y el tratamiento de los pacientes, tanto durante la fase aguda como en el seguimiento posterior.
Tratamientos para los cálculos renales
Cuando el cálculo renal es inferior a los 10 mm., el cuerpo puede expulsarlo de forma natural empleando la propia presión de la orina, por lo que el tratamiento podría basarse en el alivio del dolor. Sin embargo, si la piedra es más grande, será necesario emplear el tratamiento para el cólico nefrítico más apropiado en cada caso:
- En casos de cálculos inferiores a 1 cm ciertos medicamentos (Tamsulosina) ayudan a su expulsión espontánea.
- Litotricia por ondas de choque, más eficaz cuando el cálculo está en el riñón aunque también se realiza en el uréter.
- Nefrolitotomía percutánea, cirugía para el cálculo cuando se encuentra en el interior del riñón que tiene como objetivo fragmentar la litiasis de gran tamaño y extraer sus fragmentos.
- Ureterorrenoscopia, introduciendo un endoscopio rígido o flexible por la uretra hasta llegar a los uréteres incluso al riñón para extraer los cálculos ureterales o renales problemáticos.
¿Se puede prevenir el cólico nefrítico?
Ya hemos contado por qué se produce un cólico nefrítico, ¿pero es posible adelantarse a esta patología para no llegar a sufrirla y no tener que recurrir a un tratamiento para el cólico renal? Saber por qué dan cólicos al riñón es la clave para prevenirlos: si la afección se produce por la acumulación de sales y minerales como el calcio, que se acumulan hasta formar una piedra, lo que hay que hacer es conseguir que dichos cálculos no lleguen a formarse.
- Acostumbrarse a mantener una correcta hidratación, hay que beber en torno a dos litros de agua y otros líquidos al día.
- Eliminar la máxima cantidad de sal de la dieta diaria, así como limitar la ingesta de proteínas animales.
- Aunque se deben ingerir alimentos ricos en calcio, lo más aconsejable es no recurrir a suplementos.
- Reducir la toma de alimentos ricos en oxalatos, como el chocolate, los frutos secos, el té o las espinacas.
Un cólico nefrítico puede provocar determinadas complicaciones si no se trata. Así, puede provocar infección de orina que podría llegar a pasar a la sangre. Además, la obstrucción total de los uréteres puede hacer que el riñón aumente de tamaño y pueda sufrir daños irreversibles, así como provocar una insuficiencia renal.
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