Cólicos Después de Histerectomía: Causas y Tratamiento
La cirugía ginecológica está en continuo cambio, y por ende algunas de sus complicaciones también. La incorporación de la endoscopia ha añadido una nueva dimensión, estando también en este tipo de procedimientos la tasa de complicaciones en relación a la complejidad del mismo. La endoscopia ha representado un gran avance en cirugía y en particular en ginecología, que se beneficia de dos vías de abordaje del aparato genital, la laparoscópica y la histeroscópica.
Estas técnicas tienen unas posibles complicaciones que no son superponibles a la cirugía abierta sino que son específicas de las mismas: creación de neumoperitoneo, colocación de trócares, coagulación a distancia, paso vascular de la glicina empleada en la distensión uterina durante la histeroscopia, etc.
La tasa de mortalidad operatoria en las intervenciones ginecológicas es baja, inferior al 1%. La tasa de complicaciones asociadas a la cirugía varía entre el 0,2 y el 26%. Las complicaciones más frecuentes de la cirugía ginecológica están relacionadas con el daño visceral (vejiga, recto, uréteres) y de los grandes vasos pélvicos.
Son más frecuentes en la cirugía oncológica o cuando la anatomía está distorsionada debido a infección o a endometriosis. El factor más importante que determina el éxito de su tratamiento, es el reconocimiento precoz de las complicaciones. Harris publicó la evolución histórica de las complicaciones asociadas a la histerectomía describiendo una disminución en la tasa de trasfusiones, la de infecciones del tracto urinario y un incremento en la tasa de lesiones vesicales.
Asimismo, ha identificado cuatro factores asociados con una mayor tasa de complicaciones: edad, enfermedad médica preexistente, obesidad y cáncer. Se realiza la descripción de las complicaciones en la cirugía ginecológica generales (abierta), haciendo paréntesis en aquellas complicaciones propias de la vía de acceso (endoscópica y vaginal).
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Hemorragias
Puede producirse durante las primeras 24 horas (habitualmente durante las primeras 8-10 horas) en la pared abdominal, la cavidad abdominal, vagina, tejidos blandos de la pelvis, vejiga o de varios sitios al mismo tiempo. Se debe sospechar un hematoma de la pared abdominal si existe un dolor local, intenso, que puede deformar la pared.
En hematomas pequeños es habitual una actitud expectante. Es más frecuente después de la histerectomía vaginal que de la abdominal. Suele comenzar varias horas después de la intervención y proceder de la rama cervical o vaginal de la arteria uterina, de los ángulos vaginales de la incisión o de las incisiones de la colporrafia.
La hemorragia en el tejido conjuntivo pélvico es difícil de tratar. Se caracteriza por una masa tensa y elástica en la pelvis, tumefacción a nivel del ligamento inguinal y una matidez sobre todo en los flancos. Afortunadamente suelen ceder espontáneamente. El sangrado suele ser venoso y su origen difícil de localizar.
Se suele controlar con medidas conservadoras (sonda vesical, y lavados vesicales continuos). Se suele producir en intervenciones urológicas, por la colocación de un drenaje supra púbico o la lesión del órgano durante la cirugía.
Ocurren habitualmente entre el 7o y 21o días; habitualmente son hemorragias del muñón vaginal después de una histerectomía. Las causas más frecuentes son: reabsorción de los hilos de sutura, necrosis de los tejidos locales, tromboflebitis séptica, tratamiento anticoagulante y ocasionalmente coito antes de la cicatrización.
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Es recomendable la exploración bajo anestesia para localizar el punto sangrante. La intervención puede ser dificultosa por la friabilidad y debilidad de los tejidos.
Infecciones Postoperatorias
Las infecciones postoperatorias, aunque han disminuido en su gravedad siguen siendo frecuentes, graves para el paciente y onerosas para el sistema. Hay que tener en cuenta que las operaciones con apertura de la vagina están asociadas a la contaminación con las bacterias residentes en aquella.
La profilaxis antibiótica ha sido ampliamente adoptada en ginecología, sobre todo después de que diferentes estudios prospectivos en la década de los 80 han demostrado su efectividad para reducir la tasa de infecciones postoperatorias. Los agentes usados con más frecuencia en ginecología para la profilaxis antibiótica son las cefalosporinas. Son efectivas, bactericidas, no tóxicas y baratas.
Ningún estudio ha demostrado que antibióticos más recientes (y más caros), sean más efectivos. El primer signo de infección suele ser la fiebre precoz elevada. La fiebre que aparece en las primeras 24-48 horas después de la intervención, habitualmente no se debe a infección, puede tener un origen inespecífico y no ser determinado con certeza y, por lo tanto, el tratamiento antibiótico no debe instaurarse solamente por la fiebre.
Otras causas de fiebre incluyen la atelectasia, la neumonía por aspiración, la infusión de líquidos contaminados, las lesiones ureterales o intestinales o infecciones preexistentes del útero, pelvis o tracto urinario. Aparecen varios días después de la intervención siendo los signos de localización más evidentes.
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Abscesos Pélvicos
Los abscesos pélvicos suelen se secundarios a celulitis de la cúpula vaginal. Los síntomas suelen presentarse a los 5-10 días después de la cirugía y consisten, en fiebre y dolor abdominopélvico. Suele existir leucocitosis con desviación izquierda y el tacto vaginal provoca dolor a la paciente; puede existir secreción purulenta a través de los bordes de la herida quirúrgica. La ecografía o el TAC suele confirmar o descartar la presencia de un abceso. Su frecuencia puede alcanzar el 40% sin profilaxis antibiótica.
Infecciones Urinarias
La mayoría son leves, siendo rara la pielonefritis. La neumonía post-operatoria no es frecuente, debido a que la mayoría de pacientes suelen tener una buena condición preoperatoria y al frecuente uso de la anestesia locorregional. Se consideran factores de riesgo la intubación orotraqueal y anestesia general, obesidad, edad avanzada, enfermedades previas y uso de tabaco.
La incidencia de infecciones secundarias a catéteres endovenosos puede ser hasta del 30%. Su prevención incluye su colocación estéril, bajo indicación estricta, reemplazo cada tres días y retirada precoz. El tratamiento es sintomático.
Sepsis
La sepsis es una respuesta sistémica a la infección. Se considera severa cuando existe algún signo de disfunción orgánica (como acidosis metabólica, encefalopatía, oliguria, hipoxemia, hipotensión, o alteraciones de la coagulación). Cuando la respuesta sistémica es muy importante puede producirse un shock o incluso, cuando falla la perfusión orgánica, se produce el llamado síndrome de sepsis o síndrome orgánico múltiple.
La sepsis está producida por los mismos gérmenes que producen las infecciones descritas antes, por lo que suele tratarse de infecciones polimicrobianas en las cuales las bacterias y sus toxinas han alcanzado el torrente circulatorio y circulan por él. El tratamiento se inicia con la erradicación precoz y agresiva de la fuente de infección, con antibióticos sistémicos y cirugía si está indicada, así como la puesta en marcha de todas las medidas de soporte orgánico necesarias.
Íleo Paralítico y Obstrucción Intestinal
En la mayoría de casos el aparato digestivo recupera su función normal al tercer día del post-operatorio; de hecho se calcula que el intestino delgado recupera su funcionalismo en 6 a 12 horas, el estómago en 12 a 24 horas y el intestino grueso en 48 a 72 horas, aunque la manipulación excesiva del intestino durante la cirugía, el uso de narcóticos y otras circunstancias pueden alargar estos periodos. Sin embargo, el inicio precoz (a las 6 horas de la intervención) de la ingesta hídrica o dieta ligera no se ha asociado con un aumento de la incidencia de íleo paralítico.
El íleo implica disminución o ausencia de la función propulsiva intestinal debido a parálasis u obstrucción mecánica. Si persiste, el intestino comienza a distenderse y su contenido queda secuestrado con gran pérdida de agua, electrolitos y albúmina ocasionando hipovolemia, elevación del diafragmática, insuficiencia respiratoria y shock. Se produce en el 2% de todas las histerectomías abdominales por patología benigna y sólo en el 0,2% de las vaginales, aunque puede llegar al 4% cuando se tienen en cuenta todas las cirugías.
La obstrucción intestinal tiene una incidencia del 0,1-1% y puede aumentar hasta el 20% cuando se añaden factores de riesgo como cirugía oncológica o radioterapia postoperatoria. Las adherencias son la causa más frecuente de la obstrucción intestinal, tanto cuando ésta se localiza a nivel del intestino grueso (30%) como cuando se localiza a nivel del intestino delgado (60%). Existen datos que sugieren que la histerectomía es una de las operaciones previas más frecuentes en estas pacientes.
El pronóstico depende de la duración del íleo. Es importante el diagnóstico y tratamiento precoces. Se distingue durante el periodo postoperatorio entre el íleo temprano y el tardío. Los síntomas de un íleo funcional son: dolor abdominal, sensación de plenitud, distensión de la porción superior del abdomen, vómitos y náuseas. No hay ruido intestinal y la percusión de la pared demuestra la existencia de líquido. En la radiografía de abdomen puede observarse dilatación de asas de intestino delgado con ausencia de gas en las asas posteriores a la obstrucción (en caso de que exista).
La obstrucción por estrangulamiento de un asa producida por adherencias intraperitoneales ocurre entre el 5o-7o día. El cuadro clínico puede asociarse con una obstrucción parcial o completa (íleo mecánico). Los síntomas son dolor cólico abdominal, vómitos y un aumento de los ruidos peristálticos con sonidos metálicos.
- Estimulación del peristaltismo con agentes colinérgicos.
- Si se identifica la lesión en el acto operatorio, debe procederse a su corrección quirúrgica.
- Si no se ha identificado, pero tras la intervención aparecen signos de sospecha de lesión intestinal (colecciones líquidas, abscesos, íleo que no responden al tratamiento conservador, etc...), debe plantearse la reintervención urgente si hay algún signo de sepsis o antecedentes de radioterapia.
Dehiscencia de la Herida
Estos términos implican la separación sintomática o asintomática de los bordes de las incisiones quirúrgicas, con o sin signos de infección. Existen algunos síntomas y signos prodrómicos, especialmente un drenaje seroso o serosanguinolento por la herida.
Para producirse una dehiscencia es preciso que exista una infección, junto con factores mecánicos asociados a complicaciones abdominales y pulmonares. Los factores son: tipo de incisión y técnica de sutura utilizada; demasiadas suturas excesivamente juntas o con tensión excesiva; aumento de presión intraabdominal (tos, vómito, íleo), las complicaciones de la herida (abscesos sobre todo si hay peritonitis, hematoma o serosa), o la obesidad mórbida.
La elección de la incisión y de la técnica de cierre apropiada ayudan a prevenir la dehiscencia y eventración. Las características de las pacientes nos orientarán para tomar medidas convenientes para prevenir la complicación (material de reabsorción lento o no reabsorbible, suturas e descarga, si hay infección se deja piel y grasa abierta...). El manejo incluye el tratamiento de los factores contribuyentes tales como la peritonitis y el cierre de la incisión tan rápidamente como sea posible.
Si protruye el intestino debe ser inmediatamente cubierto con una compresa estéril y húmeda.
Tromboembolismo Pulmonar
Este proceso constituye la causa subyacente de la mayoría de casos de tromboembolismo pulmonar. En cirugía ginecológica las venas que con mayor frecuencia lo presentan son las de las piernas y las de la pelvis. El diagnóstico es en ocasiones complicado: menos de la mitad de las pacientes con dicho proceso presentan síntomas, y sólo el 40% de las pacientes con sospecha clínica ven confirmado su diagnóstico por ecografía Doppler.
El tratamiento se debe realizar con heparina, idealmente en infusión continua después de una dosis de carga de 5.000-10.000 unidades. Se debe monitorizar el tiempo de cefalina hasta conseguir mantenerlo entre 1,2 y 2 veces el control.
El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha dado que tanto los síntomas como los signos no son ni sensibles ni específicos: disnea, dolor pleural, angustia, taquicardia, cianosis, síncope, tos, hemoptisis, fiebre, hipotensión y otros. Las pruebas complementarias básicas incluyen radiografía de tórax, ECG (aparición de una onda S en DI, una onda Q en V3 e inversión de T en V3, aunque en general es normal) y una gasometría (que en casos severos puede mostrar una disminución de la Pa O2, aumento de la PaCO2 y disminución del pH).
Lesiones Ureterales y Vesicales
Se calcula que más del 75% de las lesiones ureterales son debidas a la cirugía ginecológica, siendo más del 70% de estas intervenciones histerectomías abdominales. Se calcula que se produce una lesión vesical en algo menos del 2% de las histerectomías abdominales y en algo menos del 0,5% de las vaginales. Si se sospecha lesión durante la intervención, ésta puede ser localizada a través de inyección intravenosa de índigo carmín, o de forma retrógrada con instalación de azul de metileno a través de una sonda uretral.
Daños menores pueden requerir el uso de la cistoscopia. Para prevenir su lesión es fundamental conocer bien la anatomía y los lugares en que es más frecuente la misma, en general a nivel del ligamento infundíbulo-pélvico, a nivel de los ligamentos útero-sacros y a nivel de la arteria uterina.
Tanto la práctica de pielografía endovenosa como la colocación de catéteres ureterales de forma preoperatoria para prevenir estas lesiones no debe hacerse de forma rutinaria, sino en función de las características de cada paciente. La mejor opción ante sospecha es la visualización directa de los uréteres. Si no es posible (vía vaginal, obesidad...) puede realizarse cistoscopia para demostrar la salida de colorante azul a través de los uréteres previa administración endovenosa de 5 ml de índigo carmín.
La comprobación de lesión en el acto operatorio requiere su reconstrucción inmediata. Si se sospecha la lesión en el post-operatorio hay que realizar una pielografía intravenosa.
Consecuencias Psicológicas de la Histerectomía
El útero está ligado a emociones muy fuertes y arraigadas en la mujer. Es el centro de nuestra feminidad. Y la histerectomía provoca muchos cambios en el cuerpo de la mujer. El impacto psicológico de esta intervención va a depender de las circunstancias anteriores de la mujer, del conocimiento que ésta tenía de las consecuencias de la intervención, de si estaba en edad fértil o ya en la menopausia.
La interrupción irreversible de la fertilidad, la disminución de la calidad de las relaciones sexuales, la menopausia anticipada… pueden generar sentimientos de shock, depresión, disminución de la autoestima y/o ansiedad. Pero, probablemente, los efectos secundarios de la histerectomía no afectarán de la misma manera a una mujer joven que quisiera tener hijos, que a una mujer que ya no quiere más hijos y que sufría hemorragias y dolores intensos.
Si tras esta intervención, el impacto psicológico ha sido grande, debes saber que en muchos centros realizan un abordaje multidisciplinar de las disfunciones sexuales y del suelo pélvico.
Cuidados Después de una Histerectomía
En general, durante las seis primeras semanas, las principales recomendaciones tras una histerectomía son tumbarse todo el tiempo que sea necesario, sentarse, para reducir así la presión ejercida sobre la herida, dormir siempre que lo necesites, evitar largos periodos en los que permanezcas en la misma posición, procurar empezar a andar unos cinco minutos al día la primera semana, evitar levantar peso, las caminatas largas y los abdominales, así como ponerse tampones y otros dispositivos vaginales, no bañarse ni en piscina ni en el mar ni en bañera, evitar conducir el primer mes y practicar diariamente respiraciones diafragmáticas lentas y cada vez más profundas.
Así pues, para recuperarse de una histerectomía de manera óptima deberás respetar los tiempos que tu cuerpo necesite para cicatrizar y comenzar poco a poco a ejercitar tu suelo pélvico, parar inmediatamente si sientes dolor, a partir de la semana quinta o incluso sexta, escuchar a tu cuerpo, respetar sus tiempos y adaptar tu progresión a la mejoría que vayas experimentando poco a poco, y consultar con tu médico ginecólogo ante cualquier duda, dolor o síntoma anormal, como fiebre, sangrado abundante o flujo con mal olor.
Histerectomía y Relaciones Sexuales
Es muy importante no mantener relaciones sexuales hasta después del chequeo imprescindible después de la cirugía. Es necesario haber sanado para poder reanudar la actividad sexual normal, lo cual, suele tardar de 6 a 12 semanas. Aunque después de unas seis-doce semanas de la intervención ya se puede comenzar a mantener relaciones sexuales, es muy frecuente la aparición de dolor o dispareunia, es decir, molestias durante el sexo.
Ello es debido, entre otros factores, al posible acortamiento de la vagina dependiendo del tipo de histerectomía que se haya realizado, la posible retracción de la cicatriz o la falta de lubricación por la disminución o pérdida de estrógenos. Por otra parte, es frecuente una disminución significativa e incluso pérdida casi total de las sensaciones placenteras en la vagina y una disminución de la fuerza de las contracciones vaginales durante el orgasmo.
Ejercicio Después de la Histerectomía
Uno de los mayores riesgos que sufre una mujer tras una intervención de histerectomía es la elevada posibilidad de sufrir uno o más prolapsos. Todos los consejos para las mujeres a las que se les ha diagnosticado son también aplicables a aquellas mujeres que han pasado por esta cirugía.
Nuestra mejor recomendación, siempre y en todos los casos, es acudir a un profesional sanitario especializado en suelo pélvico para que te ayude en la recuperación y te recomiende los mejores ejercicios para tu caso concreto.
Revisiones Ginecológicas Periódicas
Si el útero se ha extirpado por completo, las citologías no tienen mucho sentido. Pero si la histerectomía ha sido parcial y se conserva el cuello del útero, las citologías y revisiones periódicas son necesarias para prevenir o detectar a tiempo el cáncer de cérvix. En cualquier caso, las revisiones ginecológicas son siempre necesarias pues también se puede prevenir y tratar cualquier problema relacionado con las mamas, la vagina, los genitales externos…
Manejo de la Barriga Hinchada Después de la Histerectomía
La barriga hinchada después de una histerectomía suele darse cuando la operación ha sido en la propia zona abdominal y tiende a aparecer un par de días después de la intervención. Para aliviarlos y evitarlos es necesario moverse y cambiar de posición regularmente, usar paños calientes sobre el abdomen, evitando la zona de la herida, beber infusiones calientes como el poleo, el té de menta o añadir especias como los cominos y reducir la ingesta de alimentos que provocan gases en el intestino, como algunas verduras y legumbres. No obstante, esa inflamación suele mejorar en torno a los 45-60 días, aunque como es obvio, dependerá de cada caso.
Para mitigar los efectos adversos y asegurar una recuperación óptima, es crucial que las pacientes histerectomizadas reciban un seguimiento médico integral y adopten un enfoque proactivo en su cuidado personal.
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