Diagnóstico de la Diabetes Gestacional
La maternidad es un periodo de la vida lleno de expectativas y emociones, pero también de cuidados y responsabilidades. Entre las muchas preocupaciones que pueden surgir durante el embarazo, la diabetes gestacional es una condición que merece una atención especial. Llamamos Diabetes Gestacional a la diabetes que aparece por primera vez cuando la mujer está embarazada. Se trata de una enfermedad donde los niveles de glucosa (azúcar) en la sangre están más altos de lo normal.
¿Qué es la Diabetes Gestacional?
Se define como Diabetes Gestacional toda diabetes diagnosticada durante el curso del embarazo. La DG es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una hiperglucemia de severidad variable, diagnosticada por primera vez durante el embarazo, cualquiera que sea su etiología, antigüedad y evolución posterior. Esta definición incluye diferentes situaciones: la eventualidad de una diabetes previa no conocida y descubierta durante la gestación, o bien la que aparece por primera vez en el curso de ésta.
La diabetes gestacional se presenta durante el embarazo, usualmente entre la semana 24 y la semana 28, y se caracteriza por un aumento de los niveles de azúcar en sangre. Aunque suele desaparecer después del parto, su detección y manejo adecuados son cruciales para prevenir complicaciones a corto y largo plazo.
El estado gestacional genera hormonas en grandes cantidades. Una de ellas es el lactógeno placentario, que hace que exista en la mujer una cierta resistencia a la acción de la insulina. Las pacientes que han desarrollado diabetes gestacional son aquellas que no son diabéticas antes del embarazo pero que, durante este, producen unos niveles de azúcar en sangre elevados.
Si una mujer presenta este aumento, se llevará a cabo una prueba de screening o despistaje de diabetes. A este análisis se le llama test de O'Sullivan. Debe realizarse entre las semanas 24 y 28.
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Riesgos de la Diabetes Gestacional
La diabetes gestacional aumenta el riesgo de diversas complicaciones obstétricas para la madre y el bebé. La diabetes gestacional, si no es tratada a tiempo, puede provocar alteraciones fetales como: macrosomías (niños grandes), pérdida del bienestar fetal ante o intraparto, cardiopatías, inmadurez fetal, etc. Uno de los principales riesgos de la diabetes gestacional no tratada es el desarrollo de macrosomía fetal, es decir, un bebé con un peso superior al promedio al nacer. Esto puede aumentar el riesgo de complicaciones durante el parto, como lesiones en el hombro del bebé o la necesidad de una cesárea urgente.
Por otro lado, la diabetes gestacional también puede tener consecuencias para la madre. Las mujeres que la padecen tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro, así como de experimentar hipertensión arterial durante el embarazo. Además, para la madre es un factor de riesgo para desarrollar posteriormente una diabetes, por lo que deberá vigilar sus niveles de azúcar una vez se haya producido el parto.
La DG es un importante factor de riesgo ginecoobstétrico. Sus efectos sobre la madre son: aumento del número de cesáreas y complicaciones obstétricas, aumento del riesgo de padecer diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipemia y enfermedad cardiovascular. Los efectos sobre el feto son: aumento de macrosomía (peso al nacer superior a 4.000 g), distocias del parto, muerte intrauterina e incluso posibilidad de malformaciones fetales relacionadas con la presencia de alteraciones del metabolismo de la glucosa previas al embarazo y no conocidas.
La severidad de las complicaciones se relaciona con las cifras de hiperglucemia maternas. Una glucemia basal > 105 mg/dl en el primer trimestre está asociada con un mayor riesgo de malformación congénita (odds ratio [OR] = 3,4) y una hiperglucemia > 105 mg/dl en el tercer trimestre aumenta el riesgo de muerte fetal.
Detección y Diagnóstico
Es por eso que el diagnóstico temprano de la diabetes gestacional es fundamental. Durante el embarazo, todas las mujeres deben someterse a pruebas de detección para esta condición, especialmente aquellas con factores de riesgo como la obesidad, antecedentes familiares de diabetes o que han tenido diabetes gestacional en un embarazo anterior.
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Test de O'Sullivan
En la semana 24-26 de gestación se hace el Test O’Sullivan (ingesta de 50 gr. de glucosa). Actualmente se recomienda realizar el cribado mediante el test de O'Sullivan, consistente en la sobrecarga oral de 50 g de glucosa y la determinación de la glucemia en plasma venoso a los 60 min. El test puede realizarse a cualquier hora del día e independientemente de la hora de la última ingesta, y es positivo cuando la glucemia es >= 140 mg/dl; posteriormente, debe realizarse una prueba diagnóstica. Si el resultado del test es >= 190 mg/dl, esta cifra es diagnóstica de DG y no sería necesario realizar una SOG posterior para confirmar diagnóstico.
Para la realización de esta prueba es necesario acudir en ayunas. La paciente beberá un líquido con una solución de 50 gramos de azúcar exactos que pasaran al tubo digestivo y se absorben de manera rápida hacia la sangre. Durante la prueba y una vez que se ha ingerido la glucosa, es importante no realizar ningún ejercicio físico que consuma glucosa. Es importante mantenerse tranquila y sentada.
Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG)
Si el azúcar sigue estando elevado confirmaremos el diagnóstico de diabetes gestacional. Si es positivo (>140 mg/dl), se realiza un TTOG (ingesta de 100 gr. Si dos o más puntos quedan alterados es diagnóstico de Diabetes Gestacional. Si la prueba es positiva, es decir, su azúcar en sangre es elevado, deberemos confirmar el diagnóstico con otra prueba, llamada sobrecarga oral de glucosa.
Esta prueba es parecida a la anterior salvo porque se le dará un jarabe azucarado que contiene 100 gramos de glucosa. No obstante, la prueba más extendida, aceptada y suficientemente validada es la SOG con 100 g y determinaciones de glucemia en plasma venoso basales y a los 60, 120 y 180 min propuesta por la NDDG (National Diabetes Data Group-Consensus nord-americain).
Manejo y Tratamiento
Una vez diagnosticada, es importante que la mujer reciba un seguimiento cercano y un tratamiento adecuado. Esto puede incluir cambios en la dieta y el ejercicio, control regular de los niveles de azúcar en sangre y, en algunos casos, la administración de insulina. El tratamiento de la diabetes gestacional será individualizado, empezando con dieta y ejercicio, automonitorización de la glucemia y llegando, si fuera necesario, a tratamiento médico con inyecciones diarias de insulina.
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Se iniciará pauta dietética, con 6 ingestas: primer desayuno, segundo desayuno, comida, merienda, cena y recena. Personalizado según los horarios del paciente.Se pedirá una analítica con hemoglobina glicada, fructosamina (para descartar diabetes preexistente), TSH y T4 libre (para descartar hipotiroidismo).Controles de glucemia capilar, basal y una hora postprandial primer desayuno, comida y cena (se entrega reflectómetro y libreta de autoanálisis).Si hay glucemias alteradas (basales >95 mg/dl o postprandiales >140 mg/dl) se iniciará tratamiento con insulina.
El adecuado control y seguimiento de la diabetes gestacional requiere de unidades especializadas, formadas por equipos multidisciplinarios: obstetras, endocrinos y neonatólogos.
Cribado Selectivo vs. Universal
El beneficio de un cribado universal sobre las complicaciones perinatales no está demostrado y la actitud al respecto varía de unos países a otros. En nuestro medio, el Grupo de Trabajo Diabetes SAMFyC propone la estrategia del cribado de DG a las gestantes estratificándolas en 3 grupos de riesgo:
- Bajo riesgo: gestantes < 25 años, con normopeso, sin antecedentes familiares de diabetes, sin antecedentes obstétricos desfavorables, sin antecedentes de tolerancia alterada a la glucosa y no pertenecientes a grupos étnicos de riesgo elevado.
- Moderado riesgo: el resto de gestantes que no están en el grupo anterior ni posterior.
- Elevado riesgo: gestantes con alguno de los siguientes factores:
- Historia de diabetes en familiares de primer grado.
- Obesidad (IMC > 30).
- Antecedentes de tolerancia alterada a la glucosa o diabetes gestacional.
- Antecedentes obstétricos desfavorables (abortos de repetición, macrosomía, muertes fetales de causa desconocida, malformaciones y otros datos obstétricos o perinatales sugerentes de diabetes).
- Pertenencia a grupos étnicos de riesgo elevado (afroamericanas, norteafricanas, asiáticas, indias Pyma, etc.).
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