Convulsiones en Recién Nacidos: Causas y Tratamiento
La frecuencia de las convulsiones neonatales es muy diversa, oscilando entre el 1,5 y el 14 por mil de los niños nacidos vivos. Esta discordancia se explica por el carácter semiológico, clínico y electroencefalográfico (EEG), ya que la sintomatología está lejos de ser unívoca.
Es importante destacar que los progresos en la prevención materna, la obstetricia y la reanimación perinatal han modificado considerablemente la etiología de las crisis del neonato. En este contexto, si las causas metabólicas aisladas se diagnostican y se tratan rápidamente, suelen tener una evolución favorable. No obstante, las crisis secundarias a un sufrimiento neonatal pueden indicar lesiones irreversibles.
El pronóstico de las convulsiones neonatales es a menudo sombrío, acompañándose en el 15% de los casos de muerte inmediata y dejando secuelas graves en el 35 al 45% de los casos. El aspecto clínico de las crisis y su evolución temporal son muy polimorfos.
Causas de las Convulsiones Neonatales
Pueden intervenir varias causas, infecciosas o metabólicas, que aparecen en un neonato débil (prematuro, malformación). Raramente son las únicas responsables de las crisis.
Alteraciones Metabólicas
Las alteraciones metabólicas que pueden provocar convulsiones en recién nacidos incluyen:
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- Hipocalcemia: Clásicamente era la responsable del 30 al 40% de las convulsiones del neonato y aparecía hacia el 5º o 10º día de vida, más frecuentemente en el niño inmaduro, prematuro o en el hijo de madre diabética.
- Hipomagnesemia.
- Hipoglucemia.
- Alteraciones del metabolismo del sodio: Son mucho menos frecuentes, habitualmente yatrógenas. La hiponatremia puede deberse a una pérdida de sal (hiperplasia suprarrenal o síndrome de Debré-Fibiger) o sobre todo a una intoxicación por agua (exceso de rehidratación). Su tratamiento consiste en la inyección intravenosa lenta de una solución de cloruro de sodio al 3%.
- Déficit de piridoxina: El diagnóstico se basa en el efecto positivo de la inyección intravenosa de piridoxina (a razón de 50 mg/día).
Un tercio de los niños con una aminoacidopatía neonatal presentan crisis.
Infecciones
La punción lumbar es, por tanto, siempre indispensable frente a toda convulsión del neonato. Habrá que cultivar el líquido, incluso aunque sea hemorrágico. El pronóstico depende del germen causante (estreptococo B, listeria, colibacilos, pneumococos) y de la rapidez del tratamiento.
La presencia de complejos periódicos, focales, asociados a crisis clínicas repetidas, debe hacernos pensar, a pesar de su carácter excepcional, en una enfalitis herpética. Asimismo, la aparición de un estado de mal unilateral puede ser indicativo de un absceso.
Causas Congénitas y Anoxia
Las crisis debidas a alteraciones genéticas, congénitas o por un sufrimiento perinatal son en general secundarias a lesiones irreversibles. El estado de mal es particularmente frecuente.
Las causas congénitas se diagnostican con la tomografía o la autopsia. Las malformaciones cerebrales -porencefalia, disgenesia cerebral, heterotopía de la sustancia gris- aisladas o asociadas no son, por ellas mismas, las responsables de las crisis pero seguramente producen una debilidad en el neonato o en el prematuro.
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La anoxia neonatal es la causa de numerosas muertes precoces o de graves complicaciones secundarias a una encefalopatía hipoxoisquémica. En un niño que ya presenta alteraciones de la consciencia, las crisis aparecen 12 horas después del nacimiento. En el 50% de los casos tienen tendencia a empeorar rápidamente, transformándose en estado de mal.
Accidentes Hemorrágicos
La tomografía y la ultrasonografía destacan su frecuencia. Las hemorragias subaracnoideas, a menudo después de un parto distócico o normal, tienen en general buen pronóstico, sobre todo si el E.E.G. intercrítico es normal.
La hemorragia peri o intraventricular, a menudo después de un parto difícil y particularmente frecuente en el prematuro, es la causa de numerosas muertes o secuelas graves. Una lesión hemisférica (hematoma intracraneal con reblandecimiento, hematoma subdural) se manifiesta como un estado de mal unilateral, prolongado (superior a 24 horas), con alteraciones E.E.G.
Convulsiones Idiopáticas
Cerca del 10% de las convulsiones del neonato continúan sin etiología determinada. Algunos trabajos han señalado la particular frecuencia de las convulsiones que aparecen en los recién nacidos alrededor del 5º día.
Las crisis sobrevienen, en los niños aparentemente normales, después de un parto normal, entre la 84ª y la 124ª hora; el equilibrio clínico y paraclínico permanece normal en todas las observaciones. Las crisis aisladas, o que se repiten bajo la forma de estado de mal, desaparecen sin secuelas en el curso del día 10. El trazado intercrítico muestra con más frecuencia un ritmo theta puntiagudo alternante.
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Tipos de Crisis Neonatales
Las crisis neonatales se clasifican en varios tipos, cada uno con características clínicas y electroencefalográficas distintas:
- Crisis Repetidas: Crisis suficientemente cercanas, que conforman un estado de mal en el que el nivel de vigilancia es difícil de apreciar.
- Crisis Focales Multifocales: Localizadas generalmente en un miembro superior o inferior, en una parte de un miembro o en la cara; pueden ser erráticas, multifocales, anárquicas, con inicio en un miembro superior o afectando al miembro superior contralateral o la cara, migrando de un lado a otro, pudiendo generalizarse a un hemicuerpo.
- Crisis Sutiles: Son difíciles de reconocer y no pueden identificarse porque se manifiestan de manera similar o alternando con otras crisis. Con frecuencia el E.E.G. permite su individualización.
Diagnóstico
El diagnóstico de las convulsiones neonatales requiere una evaluación exhaustiva que incluye:
- Historia clínica detallada, incluyendo edad de inicio, factores desencadenantes, duración, frecuencia y tipo de crisis.
- Exploración física y neurológica completa, con especial atención a la piel, el desarrollo psicomotor y los hallazgos neurológicos.
- Electroencefalograma (EEG): permite registrar la actividad eléctrica cerebral con el fin de obtener información sobre el inicio y el desarrollo de la crisis. Es útil realizarlo durante el sueño, ya que facilita la detección de anomalías.
- Punción lumbar: Indispensable para descartar infecciones, cultivando el líquido cefalorraquídeo.
- Tomografía y ultrasonografía: Para detectar accidentes hemorrágicos y malformaciones.
Tratamiento
El tratamiento de las crisis se efectúa con fenobarbital, a razón de 15 a 20 mg/kg por vía intravenosa en algunos minutos. Su tratamiento farmacológico no es tan importante como averiguar la causa que provoca estas convulsiones, ya que, si no se trata esa causa, el tratamiento farmacológico podría no ser efectivo.
Pronóstico y Seguimiento
El pronóstico de las convulsiones neonatales es en conjunto grave. Los criterios del EEG intercrítico son actualmente bien conocidos: trazado de bajo voltaje asociado a un theta irregular, trazado inactivo, trazado paroxístico. Las crisis infraclínicas, sobre todo en los prematuros, y una mala organización del sueño tienen el mismo significado.
La expresión E.E.G. es muy variada. La crisis típica consiste en una descarga de ondas lentas, con frecuencia de 2 a 3c/s o de puntas rítmicas repetitivas, lentas, de amplitud inestable y de 2 a 6 c/s de frecuencia. El inicio y el fin de la crisis pueden ser progresivos o, por el contrario, bruscos. La descarga tiene siempre un inicio localizado; puede permanecer localizada, pero con mayor frecuencia se extiende al hemisferio homolateral o se propaga al hemisferio contralateral con o sin traducción clínica.
Las correlaciones electroclínicas no son siempre simples: la descarga eléctrica puede coincidir con la crisis clínica pero, por otra parte, la regla de la contralateralidad no se respeta siempre, y con frecuencia la crisis clínica se retrasa respecto al fenómeno eléctrico. Descargas eléctricas típicas pueden corresponder a fenómenos atípicos, permitiendo así su identificación. Puede ser normal (del 20 al 50% de los casos), garantizando entonces un buen pronóstico. Trazado de débil voltaje, sobrecargado de ritmos theta.
Tabla Resumen de Causas y Tratamientos
| Causa | Tratamiento |
|---|---|
| Hipocalcemia | Suplemento de calcio |
| Hipoglucemia | Administración de glucosa |
| Infecciones (meningitis, encefalitis) | Antibióticos o antivirales |
| Anoxia neonatal | Soporte ventilatorio, hipotermia terapéutica |
| Hemorragias intracraneales | Manejo de la presión intracraneal, cirugía en algunos casos |
| Déficit de piridoxina | Administración de piridoxina |
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