Anatomía y Fisiología del Corazón de un Bebé Recién Nacido
El sistema cardiovascular es el primero en alcanzar madurez funcional durante el desarrollo embrionario. Comienza a aparecer hacia la mitad de la tercera semana del desarrollo intrauterino, cuando el embrión ya no es capaz de satisfacer sus necesidades nutritivas por mecanismos primitivos, como la difusión desde la sangre materna.
Desarrollo Embrionario del Corazón
En primer lugar, hacia el 19 día de vida intrauterina, surgen unas agrupaciones celulares llamadas wolffianos en la hoja esplácnica cardiógena del mesodermo. Esta estructura cardiaca primitiva en forma de tubo cardiaco, va a sufrir una serie de pliegues hasta que, sobre los 28 días de gestación, se van a empezar a diferenciar las primeras dilataciones, que corresponderán a las aurículas y ventrículos primitivos, así como a otras estructuras cardiacas, como los tractos de salida de los ventrículos.
La tabicación intracardiaca comienza el día 27 y termina el día 37. Al final de la cuarta semana de gestación se comienza a formar el tabique interauricular, formado por una primera cresta o septum primum, que deja un orificio que comunica ambas aurículas; y una segunda cresta celular que cierra este primer orificio pero que en su porción superior va a presentar una serie de perforaciones llamadas ostium secundum que van a corresponder al agujero de Botal o foramen oval.
Las aurículas aumentan de tamaño y se desarrollan las venas pulmonares. Los defectos de tabicación conforman el tipo más frecuente de cardiopatía congénita. Los defectos de formación del tabique interauricular darán lugar a la comunicación interauricular; la ausencia de tabique interauricular dará lugar a un corazón trilocular biventricular.
Al final de la cuarta semana se formarán dos rebordes mesenquimáticos llamados almohadillas endocárdicas auriculoventriculares superior e inferior, que crecen para fusionarse a la quinta semana, formando los orificios auriculoventriculares. Al mismo tiempo, entre la cuarta y la décima semana se va a desarrollar el seno venoso.
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Alrededor de la quinta semana se va a producir la tabicación del bulbo arterial primitivo por el tabique aórtico-pulmonar, dividiendo a este tronco arterial en un canal aórtico y un canal pulmonar, que se comunicarán con el ventrículo izquierdo y derecho respectivamente. Cuando se produce una alteración en este proceso, puede dar lugar o bien a una Tetralogía de Fallot o a una trasposición de los grandes vasos.
Por último, el tabicamiento de los ventrículos está formado por tres porciones. El sistema de conducción cardiaco también deriva del mesénquima cardiogénico.
Anatomía del Corazón Fetal
El corazón del feto consta de dos aurículas, dos ventrículos y dos grandes arterias. Antes de continuar con la explicación de la circulación fetal, es importante destacar que el sistema cardiovascular del feto está diseñado de tal manera que la sangre rica en oxígeno se distribuye preferentemente al miocardio y al cerebro.
La aurícula derecha está comunicada a través del foramen oval con la aurícula izquierda, por tanto, cuando la sangre oxigenada llega a la aurícula derecha, la mayor parte de esta sangre va a fluir de forma preferente a través del foramen oval hacia la aurícula izquierda, para ser conducida, pasando por el ventrículo izquierdo, hacia la arteria aorta ascendente. Desde el ventrículo derecho, este volumen de sangre circula a través de la arteria pulmonar en dirección a los pulmones.
Fisiología del Corazón del Recién Nacido
Los vasos umbilicales, se van a contraer tras la ligadura del cordón, causando su trombosis. Con la primera inspiración, se produce una expansión de los alveolos y una expulsión de líquido pulmonar fetal, por lo que la resistencia vascular que ofrecían los pulmones durante la vida fetal disminuye. Al encontrar menor resistencia, la sangre del ventrículo derecho, al ser eyectada, va a ingresar en los pulmones en expansión para oxigenarse.
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El ductus arterioso, desde la 6ª semana de gestación, soporta la mayor parte del débito del ventrículo derecho, que constituye el 60% del gasto cardíaco total. La persistencia del ductus durante la vida fetal y su cierre tras el nacimiento es el resultado de una compleja y coordinada interacción entre la presión parcial de oxígeno, factores neuro-humorales locales y circulantes y de las características específicas de la estructura del músculo liso de la pared ductal.
Tras el nacimiento, al incrementar de manera brusca la tensión arterial de oxígeno, se produce una constricción del ductus arterioso. Tras el nacimiento, se cierra espontáneamente en la mayoría de los recién nacidos a término. El retraso del cierre ductal está inversamente relacionado con la edad gestacional, ya que podemos encontrar una incidencia de un 20% en prematuros mayores de 32 semanas hasta el 60% en menores de 28 semanas. Este hecho que puede relacionarse con el déficit de surfactante pulmonar, ya que, en prematuros que no presentan síndrome de distrés respiratorio el cierre ductal se produce en un período similar al de los recién nacidos a término.
La persistencia del ductus arterioso dificulta la perfusión y oxigenación del resto de órganos del neonato.
La presión arterial está determinada por el gasto cardiaco y las resistencias vasculares. La presión arterial en los prematuros está condicionada por la prematuridad, el bajo peso, la administración de corticoides a la madre y la puntuación en el test de Apgar al nacimiento.
Antes de cualquier tratamiento, es importante valorar el grado de perfusión, la frecuencia cardiaca, la presencia de acidosis y la diuresis.
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Actualmente y gracias a los avances en el campo del diagnóstico fetal, los nuevos ecocardiógrafos permiten valorar con alta resolución la estructura cardiaca, su concordancia con los grandes vasos y, mediante Doppler, estudiar alteraciones del ritmo cardiaco.
Cardiopatías Congénitas
Las cardiopatías congénitas son las malformaciones congénitas más frecuentes y son la causa más frecuente de insuficiencia cardiaca en neonatos y lactantes. Se estima que en España 8-9/1000 nacidos vivos serán diagnosticados de cardiopatía congénita y que el 90% de ellos con problemas cardiovasculares frecuentes como comunicación interventricular, comunicación interauricular, persistencia del ductus, etc.
En este tipo de patologías la manifestación clínica más evidente es la cianosis sin dificultad respiratoria. El debut en este tipo de cardiopatías suele ser brusco, debido al cierre del ductus arterioso. En estas cardiopatías, el ductus aporta gran parte del flujo sistémico al existir una obstrucción al paso de volemia en el tracto de entrada o salida del ventrículo izquierdo.
Ante la sospecha de una cardiopatía congénita neonatal se debe identificar la dependencia o no del flujo a través del ductus arterioso para mantener su gasto cardiaco. En algunas cardiopatías, la dependencia del ductus es vital, ya que su cierre puede llevar a una disminución intensa del flujo pulmonar o sistémico que puede desencadenar la muerte.
La Tetralogía de Fallot (TF) es la cardiopatía compleja más común, representando el 5-10% de todas las cardiopatías congénitas y afectando a 1 de cada 8,500 recién nacidos vivos, con una mayor incidencia en varones.
La atresia pulmonar con comunicación interventricular (AP+CIV) se caracteriza por la falta de conexión funcional entre el ventrículo derecho y las arterias pulmonares, acompañada de un defecto en el tabique interventricular, generalmente perimembranoso.
La transposición de las grandes arterias (TGA) afecta a alrededor de 1 de cada 2,000-4,000 recién nacidos vivos, constituyendo aproximadamente el 5-7% de todas las cardiopatías congénitas, con una mayor incidencia en varones según un ratio de 1.5:1 a 3:1. Aunque se investiga la influencia de factores genéticos en su desarrollo, el mecanismo exacto aún es desconocido.
La coartación de aorta (CoA) es un estrechamiento de la aorta descendente que provoca hipoperfusión de órganos y congestión retrógrada, afectando al 6-8% de las cardiopatías congénitas, con mayor prevalencia en varones. Suele ser una estenosis localizada, pero puede implicar un segmento hipoplásico o tortuoso, y frecuentemente se asocia con otras malformaciones cardíacas como la válvula aórtica bicúspide y la hipoplasia del arco aórtico.
La comunicación interventricular (CIV) se define como un defecto en el tabique interventricular que permite la comunicación entre ambos ventrículos. Es la cardiopatía congénita más frecuente, excluyendo la válvula aórtica bicúspide, con una prevalencia aproximada de 4 de cada 1000 recién nacidos vivos.
Tabla de Cardiopatías Congénitas Comunes
| Cardiopatía Congénita | Descripción | Frecuencia Aproximada |
|---|---|---|
| Comunicación Interventricular (CIV) | Defecto en el tabique entre los ventrículos | 4 de cada 1000 nacidos vivos |
| Tetralogía de Fallot (TF) | Combinación de cuatro defectos cardíacos | 5-10% de todas las cardiopatías congénitas |
| Transposición de las Grandes Arterias (TGA) | Las arterias aorta y pulmonar están intercambiadas | 5-7% de todas las cardiopatías congénitas |
| Coartación de Aorta (CoA) | Estrechamiento de la aorta | 6-8% de las cardiopatías congénitas |
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