Criptorquidia en niños de 10 años: Causas y Tratamiento
La criptorquidia (testículo oculto) es la falta de descenso testicular completo, es decir, la ausencia del mismo en su localización normal dentro del escroto. Esta situación puede afectar a un testículo, que es lo más frecuente, o a ambos.
Prevalencia y Desarrollo
Es bastante frecuente, afecta al 2-3% de los recién nacidos varones, especialmente si son prematuros, aunque muchos de ellos completarán el descenso normal durante los 6 primeros meses de vida, de forma que a los 9 meses solo persiste esta situación en el 0,8% de los niños.
Durante el desarrollo del feto en el útero materno los testículos se forman en el abdomen y, al final del embarazo, descienden a lo largo del canal inguinal hasta el escroto para completar su maduración. Los testículos, durante la vida embrionaria, comienzan su formación, de manera similar a los ovarios en los fetos de sexo femenino, en una zona próxima a los riñones, y más tarde, hacia el final de la gestación, mientras los ovarios permanecen en el interior del abdomen, los testículos completan un recorrido que les lleva a su alojamiento definitivo en las bolsas escrotales; pues necesitan para su funcionamiento normal temperaturas más bajas que las del interior del abdomen.
La criptorquidia es un trastorno bastante frecuente en bebés prematuros (20% de los niños de entre 2 a 2,5 Kg. y 100% de los niños de menos de 900 g. de peso al nacer) y se encuentra en menos de uno de cada 100 niños mayores de 1 año. Es más frecuente que no descienda el testículo izquierdo si bien, en 3 de cada 10 niños con criptorquidia, quedan sin descender ambos testículos. En la mayor parte de las ocasiones los testículos no descendidos suelen bajar espontáneamente durante el primer año de vida. A partir del año de edad ya no suelen descender de forma espontánea.
Causas de la criptorquidia
La criptorquidia o testículo oculto puede tener diferentes orígenes, muchos de ellos hereditarios. A continuación, se enumeran las principales causas de la criptorquidia:
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- Una alteración anatómica, como una anomalía del gubernaculum testis (ligamento escrotal).
- Un obstáculo mecánico encontrado durante la migración del testículo, como vasos o nervios espermáticos, o bien el canal inguinal muy estrecho.
- Obstrucción del orificio del escroto.
- Defecto o insuficiencia hormonal, ya que se necesitan gonadotropinas para el desarrollo normal del aparato genital: déficit de AMH, hCG, LH, FSH, testosterona, etc.
- Falta de presión intraabdominal.
- Causas genéticas o cromosómicas: síndrome de Klinefelter, síndrome de Prader-Willi, síndrome de Kallman, alteraciones en el cromosoma Y, etc.
No obstante, puede suceder que las razones exactas de la criptorquidia se desconozcan con claridad, pero exista alguna relación con determinados factores de riesgo.
Factores de riesgo para la criptorquidia
Además de las causas comentadas anteriormente, existen también factores que incrementan el riesgo de que los testículos no desciendan. Entre los principales factores de riesgo de la criptorquidia se encuentran:
- Bajo peso al nacer.
- Parto prematuro.
- Alcoholismo de la madre durante el embarazo.
- Exposición a tóxicos como pesticidas.
La edad materna avanzada o el uso materno de analgésicos podrían causar también un incremento en el riesgo de aparición de criptorquidia en el bebé. Sin embargo, los resultados sobre estos factores no son contundentes, aunque sí considerables.
Consecuencias y Complicaciones
Dejando aparte las consecuencias psicológicas, la criptorquidia unilateral puede disminuir la fertilidad, especialmente si no se recibe un tratamiento a tiempo, y expone al testículo afecto a complicaciones mecánicas como torsión y traumatismos. También se ha comprobado que un teste criptorquídico es con más frecuencia portador de anomalías que le hacen 10 veces más propenso a la evolución tumoral que los que son normales.
Los principales riesgos y complicaciones derivados de la criptorquidia son:
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- Cáncer de testículo: las personas que han padecido criptorquidia tienen cuatro o cinco veces mayor riesgo de desarrollar un tumor testicular.
- Hernia inguinal: puede desarrollarse en el 65% de los casos.
- Menor tamaño testicular: debido a esta anomalía, el testículo no crece de forma normal. Su crecimiento se ve retardado al no encontrarse en el interior del cuerpo.
- Torsión testicular: estos niños están más predispuestos a que el cordón espermático sufra una torsión e interrumpa el riego de sangre al testículo.
- Efectos psicológicos en el varón adulto.
Además de las consecuencias derivadas de los testículos no descendidos, también existen efectos secundarios de la cirugía para el tratamiento de este trastorno. Se trata de una intervención quirúrgica bastante sencilla, pero como cualquier otra, puede surgir sangrado, infección, lesión de los vasos sanguíneos o incluso consecuencias derivadas de la anestesia.
Cáncer de Testículo
La incidencia de cáncer de testículo es mayor en hombres con historia de criptorquidia (1 de cada 1.000-2.500 personas) que en la población normal (1 de cada 100.000 personas). La localización del testículo criptorquídico influye en el riesgo, siendo los testículos intraabdominales los que se malignizan (se transforman en cáncer) con mayor frecuencia. De cualquier forma, la localización no es el único factor de riesgo para el desarrollo de cáncer, ya que en ocasiones la transformación en cáncer se produce en el testículo del lado que había descendido normalmente.
Se han realizado diversos estudios para evaluar la influencia del momento de la cirugía para bajar el testículo sobre el riesgo de desarrollar cáncer, obteniéndose resultados contradictorios. En general se recomienda la cirugía temprana de la criptorquidia para reducir (aunque no eliminar) el riesgo de cáncer.
Infertilidad
La incidencia de infertilidad está aumentada en hombres con historia de criptorquidia. La tasa de infertilidad es similar en testículos intraabdominales y en testículos inguinales. Se debe al efecto de la temperatura en la formación del esperma (hay una diferencia de cuatro grados de temperatura entre el abdomen y la bolsa del escroto) y a las anomalías genéticas y hormonales asociadas. El grado de infertilidad depende del tiempo que el testículo haya estado fuera del escroto y de si la criptorquidia afecta a uno o a ambos testículos.
Torsión Testicular
La incidencia de torsión testicular es unas 10 veces más elevada en la criptorquidia que en testículos normalmente descendidos. La torsión testicular es una urgencia que requiere un diagnóstico y un tratamiento inmediatos para salvar el testículo. Es la causa principal de escroto agudo en niños menores de 6 años aunque puede ocurrir a cualquier edad. La torsión de un testículo intraabdominal se presenta como un abdomen agudo en el que se llega al diagnóstico en la operación quirúrgica. La corrección a tiempo de la criptorquidia puede prevenir esta complicación.
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Hernia Inguinal y Traumatismos
En pacientes con criptorquidia que presentan una estrangulación de la hernia, se debe corregir la criptorquidia al mismo tiempo que la hernia. Los testículos ectópicos pueden sufrir traumatismos dependiendo de su localización.
Diagnóstico
Generalmente, el diagnóstico de la criptorquidia se hace por palpación de la bolsa escrotal y posteriormente de la zona abdominal y del canal inguinal en busca del o los testículos. Este examen físico se puede realizar en el momento de nacer o más tarde en una revisión rutinaria del bebé.
El diagnóstico de la criptorqidia se realiza por la palpación de una bolsa escrotal vacía y por la localización del testículo en la zona abdominal o en el canal inguinal.
Pruebas de Imagen
En algunos casos, el testículo es difícil de localizar y hay que realizar alguna prueba complementaria como una ecografía abdominal. Si con esta prueba no se localizan, se pueden realizar las siguientes estudios:
- Ecografía o ultrasonido para visualizar los testículos situados en el trayecto inguino-escrotal.
- Resonancia magnética (RM): es especialmente útil para localizar los testículos intraabdominales.
Si no se consiguen localizar los testículos mediante ninguna de estas pruebas, habrá que recurrir a la cirugía, generalmente por laparoscopia. Normalmente, esta cirugía se realiza entre el primer y segundo año de vida del bebé, a no ser que se presente asociada una hernia y haya que intervenir antes.
En niños más mayores con testículos no palpables a ambos lados, debe realizarse un estudio hormonal para diferenciar la criptorquidia de la ausencia de testículos.
Testículos Retráctiles (en ascensor)
Son testículos que se retraen ocasionalmente hacia el canal inguinal debido a un exceso de reflejo muscular y a su pequeño tamaño antes de la pubertad. Aunque se han considerado una variante normal de los testículos normalmente descendidos, algunos estudios demuestran que un elevado porcentaje de los testículos en ascensor no llegan a descender del todo y requieren una intervención quirúrgica para situarlos en el escroto. Su diagnóstico es probable cuando los testículos son palpables en el periodo de recién nacido pero no en una exploración posterior. Frecuentemente los padres explican que ven los testículos de su hijo en el escroto cuando está en la bañera o cuando tiene fiebre y que desaparecen cuando se enfría.
Testículos Ausentes
Ante un recién nacido con aspecto de varón en el que no se palpan los testículos podemos estar ante una alteración del desarrollo sexual o ante una anorquia (ausencia del testículo en cualquier localización). La asignación de sexo a estos niños debe esperar a la completa evaluación de la alteración del desarrollo sexual.
Tratamiento
Si el testículo no desciende de forma espontánea durante los 12 primeros meses de vida, habrá que recurrir al tratamiento para evitar lesiones futuras.
El tratamiento pretende favorecer la fertilidad y prevenir complicaciones como la torsión testicular, que requerirían cirugía de urgencia.
Tratamiento Hormonal
La administración de inyecciones intramusculares de hormonas (gonadotropina coriónica) ayuda a los testículos a fabricar hormonas masculinas. Este aumento del nivel de hormonas masculinas puede favorecer el descenso del testículo. El tratamiento es más eficaz cuanto más cerca del escroto se encuentren los testículos y en aquellos que alguna vez hayan estado completamente descendidos.
Un estudio sugiere que el tratamiento hormonal solo es eficaz en los testículos retráctiles y no en las verdaderas criptorquidias. Aún así, el tratamiento hormonal puede mejorar la fertilidad y puede descender el testículo lo suficiente para que pase de ser no palpable a palpable.
Cirugía (Orquidopexia)
El tratamiento quirúrgico es el recomendado para conseguir el descenso testicular (orquidopexia). La cirugía, llamada orquiopexia, es el tratamiento de elección actualmente para la criptorquidia. Esta cirugía es bastante efectiva y se suele realizar antes de los 2 años de edad.
En testículos palpables, el abordaje se realiza a través de la ingle situando el testículo en el escroto y fijándolo con puntos de sutura para que no se desplace. Cuando se realiza a una edad temprana, idealmente entre los 6 meses de edad y los 2 años, se consigue la mayor tasa de fertilidad en la vida adulta. Se suele realizar en el segundo año de vida, de forma ambulatoria, con anestesia general y su duración es de unos 45 minutos. Deja una pequeña cicatriz y no es una operación complicada, aunque sí delicada, porque los vasos sanguíneos son muy delgados en niños tan pequeños. Las posibilidades de éxito de la intervención aumentan cuanto más próximo esté el testículo al anillo inguinal interno. Las primeras semanas tras la cirugía se debe evitar que el niño monte en triciclo o en bicicleta para prevenir golpes en la zona operada. Es recomendable evaluar la posición de los testículos a las dos semanas y a los tres meses de la intervención. La principal, aunque rara, complicación de la orquidopexia es la atrofia testicular.
En algunas ocasiones no es posible encontrar a la palpación el testículo oculto y debe realizarse una laparoscopia abdominal.
En testículos no palpables la función de la cirugía es tanto diagnóstica como potencialmente terapéutica. Su primer objetivo es determinar si hay o no testículos; los testículos viables se colocan y se fijan en el escroto, los inviables se extirpan. El abordaje puede realizarse tanto por cirugía abierta vía inguinal como por laparoscopia.
Si durante el abordaje inguinal se encuentran restos de estructuras testiculares se extirpan y se termina el proceso. Si la exploración inguinal es negativa, se realiza la exploración laparoscópica a través del ombligo. También se puede comenzar realizando una laparoscopia que, si confirma la ausencia de testículos, permite terminar el proceso sin realizar el abordaje inguinal, el cual solo se realizaría en el caso de verificar estructuras testiculares a través del anillo inguinal interno.
En caso de identificar testículos intraabdominales, la laparoscopia permite planificar el abordaje definitivo para su colocación en el caso de que sean viables. En niños muy pequeños con testículos intraabdominales puede ser necesario realizar el descenso en dos intervenciones separadas al menos 6 meses, para permitir el crecimiento de los vasos testiculares que, en estos casos, son cortos.
Existen diferentes estudios que abordan la relación de la cirugía con la fertilidad masculina posterior y el riesgo de desarrollar algún tumor testicular. En ambos casos, aquellas cirugías que se realizaron a una edad más temprana, tuvieron mejor pronóstico. Si se realiza la orquiopexia aproximadamente a los 18 meses de edad, influye positivamente tanto en la fertilidad, ya que hay mayor recuperación del volumen testicular, como en un menor riesgo de padecer cáncer.
Testículo retráctil
Un testículo retráctil es aquel que sube y baja con facilidad, de forma que puede hacer pensar erróneamente que se trata de un caso de criptorquidia. Esta situación, frecuentemente observada en el niño preescolar, es normal y no requiere tratamiento alguno.
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