¿Cuándo Puede Sobrevivir un Feto Fuera del Útero? Desarrollo Pulmonar y Viabilidad Fetal
La viabilidad fetal es un concepto relacionado con la capacidad que tiene el feto de sobrevivir fuera del útero después del embarazo. En este sentido, viabilidad fetal no es otra cosa que la probabilidad que tiene un feto de sobrevivir fuera del útero. Un embarazo dura aproximadamente 40 semanas. Decimos que un embarazo es a término a partir de la semana 37; por debajo de estas semanas, si tiene lugar el parto, es lo que llamamos recién nacido prematuro.
Expertos de la Sociedad Española de Neonatología han estudiado las tasas de supervivencia en España de los recién nacidos con una edad gestacional menor de 26 semanas, teniendo en cuenta que un recién nacido a término tiene entre 37 y 42 semanas. Los datos han sido extraídos de la base nacional que recoge la información de todos los niños nacidos con menos de 1.500 gramos de peso.
Dicha base se actualiza de forma permanente y es utilizada para conocer los resultados de la asistencia a estos bebés tan prematuros, con menos de 32 semanas de gestación. Cuando un parto se produce de forma prematura, el recién nacido corre un mayor riesgo de tener problemas de salud y desarrollo a lo largo de su vida. Estos riesgos aumentan cuanto más prematuramente nace, y son especialmente comunes en aquellos niños que nacen antes de las 25 semanas de gestación.
“Cuanto más prematuros son, más complicaciones presentan debido a su inmadurez y menos posibilidades tienen de sobrevivir”, explica a Sinc Fermín García-Muñoz Rodrigo, del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Las Palmas de Gran Canaria y uno de los autores de este estudio. “Y, cuando sobreviven, lo hacen con gran riesgo de presentar secuelas en el desarrollo neurológico y sensorial”.
Para este estudio, publicado en Anales de Pediatría, los expertos analizaron solo los más pequeños, es decir, 3.236 bebés nacidos después de 26 semanas de gestación o menos. A partir de ahí, las posibilidades de supervivencia aumentan y la proporción de complicaciones va disminuyendo progresivamente con el aumento de la edad gestacional. Es más, los niños de 26 semanas, a pesar de ser de muy alto riesgo, se consideran viables y son un grupo de referencia para comparar los resultados en las demás edades gestacionales.
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Los resultados muestran que las tasas de supervivencia específica por edad gestacional fueron del 12,5%; 13,1%; 36,9%; 55,7% y 71,9% a las 22, 23, 24, 25 y 26 semanas, respectivamente.
La supervivencia sin hemorragia intracraneal grave, leucomalacia periventricular (daño de la sustancia blanca del cerebro próxima a los ventrículos), displasia broncopulmonar (trastorno pulmonar crónico) o retinopatía de la prematuridad (desarrollo anormal de vasos sanguíneos en la retina del ojo) fue del 1,5%; 9,5%; 19,0% y 29,9% a las 23, 24, 25 y 26 semanas, respectivamente.
“La supervivencia sin enfermedad grave en menores de 23 semanas de gestación es excepcional, y en recién nacidos de 23 y 24 semanas, muy baja”, apunta el médico. “Los recién nacidos con 25 semanas o más de gestación tienen posibilidades razonables de supervivencia y, en ausencia de malformaciones mayores, se les debería ofrecer reanimación activa y cuidados intensivos”.
F. García-Muñoz Rodrigo, A. García-Alix Pérez, J.A. García Hernández, J. Figueras Aloy y Grupo SEN1500 publicaron un estudio sobre la "Morbimortalidad en recién nacidos al límite de la viabilidad en España: estudio de base poblacional”.
Factores que Influyen en la Supervivencia Fetal
El grupo de autores próximamente publicará otro estudio en el que se analizan otros posibles factores que podrían influir en la supervivencia de estos niños, además de la edad gestacional.
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“El peso en el nacimiento -cuanto más, mejor-, el sexo -las niñas evolucionan algo mejor que los niños-, si la madre recibió corticoides antes de dar a luz para madurar los pulmones del bebé y los fetos únicos frente a los embarazos múltiples son factores muy importantes ya que todos aumentan las posibilidades de supervivencia”, subraya García-Muñoz Rodrigo.
El experto concluye que la medicina no es una ciencia exacta y se debe individualizar cada caso.
Además de la edad gestacional, habitualmente utilizada como único parámetro, muchos factores pueden afectar la supervivencia de los bebés periviables. Cuanto antes nazca el bebé, menos probable es que pueda sobrevivir, y aumenta el riesgo de problemas de salud, que pueden incluir frecuentemente dificultades para respirar, problemas intestinales y problemas oculares. Los problemas de desarrollo y neurodesarrollo pueden incluir problemas con el movimiento, el aprendizaje y el comportamiento que pueden variar de leves a muy graves.
Clasificación de Bebés Prematuros Según la Semana de Gestación
Dependiendo de la semana de gestación a la que nazca, el bebé tendrá diferente riesgo de desarrollar complicaciones, y por tanto los cuidados que necesitará también cambian:
- Extremadamente prematuros: Nacen antes de la semana 26 de gestación. Generalmente pesan menos de 750 g y miden menos de 30 cm.
- Muy prematuros: Nacidos entre la semana 26 y 29 de gestación. Pesan entre 750-1.600 g y miden entre 30 - 43 cm. Las secuelas pueden afectar a uno de cada tres nacidos.
- Prematuros moderados: Han nacido entre la semana 30 y 34 de gestación. Pesan entre 1.000 - 2.000 g y miden entre 36-46 cm.
- Prematuros tardíos: Han nacido entre la semana 35 y 37 de gestación. Generalmente pesan entre 1.700 - 2.500 g, y miden entre 43-46 cm.
Desarrollo Pulmonar y Surfactante
Lo primero que un bebé debe hacer perfectamente al nacer es respirar. Por eso, tradicionalmente, se ha creído que la supervivencia depende del grado de desarrollo pulmonar. Es algo obvio. Si cuando nace un bebé es tan inmaduro que es incapaz de respirar, su cerebro es igual de inmaduro.
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Durante la vida fetal los futuros espacios aéreos del pulmón están llenos de líquido, distinto del líquido amniótico que envuelve al feto. Durante todo el desarrollo fetal, el pulmón crea líquido constantemente en los alvéolos. Este proceso es crucial para el crecimiento pulmonar fetal. Su presencia en la vía aérea previene el colapso.
El desarrollo de la circulación pulmonar es paralelo al desarrollo de las vías aéreas. A las 16 semanas de gestación todas las ramas arteriales están formadas. El desarrollo de las venas es posterior al de las arterias, pero a las 20 semanas de gestación todas están formadas. El crecimiento de los capilares marca la diferenciación gradual de los alvéolos y al final de la semana 28, cuando el bebé alcanza los 1.000 gramos de peso, el desarrollo vascular del pulmón sería capaz de permitirle sobrevivir fuera del útero materno.
La presencia de surfactante en los alvéolos pulmonares es imprescindible para la adaptación del bebé a la vida fuera del útero. El surfactante es una sustancia que reduce en forma significativa la tensión superficial dentro del alvéolo pulmonar, previniendo el colapso durante la espiración. La misión del surfactante alveolar es impedir que el "globo alveolar" se deshinche completamente y se colapse durante la espiración, consiguiendo que siempre se mantenga un resto de aire residual.
En este proceso de maduración pulmonar interviene una proteína esencial: el surfactante, que provoca que los alvéolos estén abiertos y puedan intercambiar oxigeno. La producción de surfactante empieza hacia la semana 24 de embarazo y dura hasta la semana 34 o la semana 36 de embarazo. Si los médicos prevén con antelación que el bebé nacerá antes de tiempo, se puede administrar un tratamiento a la madre a base de corticoides que pasa al feto y estimula la secreción de surfactante. O incluso es posible inyectarlo directamente en sus pulmones, una vez que ha nacido.
Es importante entender que un recién nacido en estas semanas puede mostrar signos de vida durante un breve período de tiempo después del nacimiento, pero incluso con la mejor atención neonatal, no puede sobrevivir más de unos pocos minutos u horas.
Avances en Neonatología
Los avances más revolucionarios, curiosamente, los tenemos desde hace 25 años, cuando empezamos a entender que el cuidado del parto prematuro por parte de los obstetras era fundamental. La administración de corticoides a las madres que van a tener un bebé prematuro ha reducido drásticamente las hemorragias del cerebro de los bebés y los problemas respiratorios.
El uso de surfactante pulmonar, que empezamos a utilizarlo a finales de los años 80 y principios de los 90, supuso también un cambio drástico en la supervivencia de los bebés prematuros, porque al tener esta sustancia, estos niños pueden respirar de una manera más normal. Hemos aprendido a ayudar a los niños a estabilizarse después del nacimiento.
Además, los avances que hemos tenido en neonatología han hecho que no solo aumente la supervivencia, sino que hayan disminuido las secuelas. Las técnicas de estimulación precoz, de fisioterapia, de terapia ocupacional, desde el momento en que los niños están en los hospitales, han provocado un cambio drástico en su evolución.
En el año 1996 integramos el cuidado piel con piel en el hospital. Este cuidado, llamado canguro, originalmente vino de Colombia y buscaba intentar estabilizar a aquellos niños que después del nacimiento controlaban mal la temperatura o tenían problemas respiratorios.
Tabla de Supervivencia por Semana de Gestación
| Semana de Gestación | Tasa de Supervivencia | Supervivencia sin Enfermedad Grave |
|---|---|---|
| 22 | 12.5% | N/A |
| 23 | 13.1% | 1.5% |
| 24 | 36.9% | 9.5% |
| 25 | 55.7% | 19.0% |
| 26 | 71.9% | 29.9% |
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