Cuidados de Enfermería en el Puerperio Tardío

03.12.2025

El puerperio se entiende como el período transcurrido desde la finalización del parto hasta 40 días después. En él podemos distinguir un período de tiempo de dos horas tras el parto, durante el cual el útero consigue la hemostasia definitiva. El puerperio normal es un periodo de transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas y que se desarrolla por un proceso de involución de estas hasta casi llevarlas a su estado inicial.

Cambios Fisiológicos Durante el Puerperio

Tras la salida de la placenta continúan las contracciones uterinas, las cuales pueden ser muy intensas. Estas contracciones son esenciales para la hemostasia al comprimir los vasos sanguíneos del lecho placentario y lograr su obliteración. La contracción del útero provoca la involución uterina. A las 24 horas después del parto, el útero se palpa a nivel del ombligo. En los 10 días siguientes, desciende clínicamente alrededor de un través de dedo por día. Al 5.º día del puerperio se palpa a la mitad de distancia entre el ombligo y la sínfisis pubiana.

En el 10.º día se palpa al nivel de la sínfisis o 1-2 traveses de dedo por encima de ella. Posteriormente, no debe palparse por el examen abdominal. El cuello uterino reduce rápidamente su dilatación a 2-3 centímetros en las primeras horas posparto y permanece así durante la 1.ª semana del puerperio para luego disminuir a 1 centímetro. Se denomina loquios al contenido líquido normal expulsado por el útero en su proceso de involución y curación de la superficie cruenta dejada por el lecho placentario. Los primeros 3-4 días contienen una mezcla de sangre fresca y decidua necrótica (loquia rubra), luego disminuye el contenido sanguíneo y se torna más pálido (loquia serosa).

En el posparto inmediato, la vagina se encuentra edematosa, de superficie lisa y relativamente flácida. Durante el embarazo, la mama es preparada para el proceso de la lactancia. Después del parto, con la salida de la placenta, se produce un descenso brusco de los esteroides y del lactógeno placentarios. Entre el 2.º y 4.º día posparto, las mamas se observan aumentadas de volumen, ingurgitadas y tensas debido al aumento de la vascularización sanguínea y linfática; se aprecia, además, un marcado aumento en la pigmentación de la areola y el pezón.

El gasto cardiaco aumenta después del alumbramiento en aproximadamente un 13 %, hay un incremento temporal en el volumen circulante a causa del cese de la circulación placentaria y del aumento del retorno venoso, y se mantiene así por 1 semana. Posteriormente, desciende paulatinamente hasta llegar a un descenso del 40% a la 6.ª semana. Desde el punto de vista hematológico, existe un aumento de la masa eritrocítica, para compensar la pérdida sanguínea tras el parto. Los factores de coagulación también se modifican. El fibrinógeno y el factor VIII aumentan a partir del 2.º día y se mantienen elevados durante la 1.ª semana posparto.

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En la 1.ª semana persiste discreta atonía intestinal por persistencia de la acción relajadora de la progesterona placentaria sobre la musculatura lisa intestinal. Los niveles de estrógenos, progesterona y prolactina disminuyen. Si la mujer no lacta, los niveles de estrógenos aumentarán después de la 3.ª semana, y aparecerá la 1.ª menstruación entre la 6.ª y la 8.ª semana. La mujer lactante permanece hipoestrogénica, en general, hasta el final de la lactancia.

Intervenciones de Enfermería Esenciales

Control de los signos vitales: la taquicardia y la hipotensión se asocian con la hemorragia y el choque hipovolémico.
Valoración del dolor causado por entuertos, episiotomía, desgarros perineales, hemorroides o congestión mamaria. Se sugiere utilizar el tratamiento con frío localizado (compresa de hielo y compresas de gel frías) como segunda línea de tratamiento, tras el paracetamol, para el dolor perineal después del parto.
Movilización precoz para evitar la trombosis venosa profunda (TVP). Valorar signo de Homans.
Control de diuresis. Se recomienda ofrecer consejo a aquellas mujeres con estreñimiento durante el puerperio para que refuercen la ingesta de fibras naturales y líquidos en su dieta.
Se recomienda la administración de un laxante estimulante de la motilidad intestinal u osmótico en aquellas mujeres en las que persiste el estreñimiento a pesar de haber aumentado la ingesta de fibras naturales y líquidos.
Profilaxis anti-D en madres Rh negativo con hijo Rh positivo.

Con mujeres que desean planificar sus futuros embarazos y que no mantienen lactancia materna exclusiva, se recomienda informar sobre la necesidad de anticoncepción y la introducción del método que mejor se adapte a su situación, a partir de los 21 días tras el parto. Con mujeres sin riesgo de transmitir o adquirir una infección de transmisión sexual, se sugiere recomendar el método lactancia-amenorrea (MELA) hasta los 6 meses tras el parto siempre que persista la amenorrea y se realice lactancia materna exclusiva.

Complicaciones Comunes en el Puerperio

Hemorragia
Infección de orina
Tromboembolismo
Infección puerperal
Loquios fétidos
Mastitis
Depresión posparto

Atonía Uterina

En las causas de atonía uterina se incluyen las siguientes:

Retención parcial de placenta: retención de fragmentos placentarios, cotiledones aberrantes, placentas acretas.
Abruptio placentae.
Vejiga urinaria llena: provoca un desplazamiento uterino e impide la involución de este. Es fácilmente detectable a la palpación abdominal.

La conducta correcta en la atonía incluye masaje uterino, vaciar el útero de restos placentarios, administración de oxitócicos, prostaglandinas o ergóticos como la metilergonovina, cateterismo vesical y control de las constantes maternas.

Traumatismo del Canal del Parto

Pueden ser traumatismos uterinos, de cérvix, de vagina o de vulva.

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Tejido Placentario Retenido

Si transcurridos 30 minutos la placenta no se ha desprendido, la conducta es la extracción manual y la revisión de la placenta, para comprobar que esté íntegra.

Coagulopatías

Problemas de coagulación o por una coagulación intravascular diseminada (CID), una coagulopatía en la que se consumen los factores de coagulación, dando lugar a hemorragia. Conducta: tratamiento de la causa desencadenante, administración de sangre fresca total, plasma fresco congelado o crioprecipitado (hemoderivado rico en fibrinógeno y otros factores procoagulantes).

Tromboembolismo Venoso (TEV)

La patogénesis del TEV se fundamenta en la tríada de Virchow: estasis venosa, determinada por un aumento de la capacitancia venosa y la compresión de los grandes vasos por el útero gestante; el daño endotelial, producido por cambios en la superficie uteroplacentaria en el momento del parto o por un parto operado; y por un estado de hipercoagulabilidad fisiológico del embarazo.

Depresión Posparto

La depresión posparto aparece entre el 10 % y el 15 % de las mujeres después del parto. Suponen un factor de riesgo importante los episodios previos de depresión posparto, el diagnóstico previo de depresión o la falta de apoyo de la pareja o de los miembros de la familia. La depresión pasajera (posparto) es muy común durante la 1.ª semana después del parto.

Cuidados en el Puerperio en Zonas Indígenas

El cuidado en el puerperio en las zonas indígenas tiene que ver con la cosmovisión de sus propias creencias, costumbres, tradiciones y normas relacionadas con la salud o el tratamiento de la enfermedad. El objetivo del presente trabajo fue revisar la evidencia existente de las costumbres, las creencias y acciones asociadas al puerperio en las mujeres indígenas, ya que será el primer paso para integrar esta práctica en esquemas alternativos de atención, cuyo objetivo sea la eliminación paulatina de riesgos asociados a una maternidad en condiciones de desigualdad, inaccesibilidad y marginación.

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Al respecto, varias culturas no occidentales refieren que el puerperio está asociado con la vulnerabilidad de la madre al frio, y para restaurar el equilibrio no se bañan y se limpian solo con una esponja; y tienen costumbres nutricionales especiales: algunas madres en China prefieren consumir sopas, arroz, vino de arroz y huevos, mientras que en Guatemala las mujeres no consumen huevos y leche.

Es importante tener en cuenta las creencias que se tienen dentro de las costumbres de las diferentes comunidades indígenas que habitan en el mundo y poder adecuarlas al cuidado de la salud de cada mujer en el periodo de puerperio. Para que los profesionales de la salud sean capaces de proveer cuidados humanísticos deben ser capaces de reconocer los aspectos socioculturales que están enraizados en las creencias, valores propios de cada cultura para comprender el fenómeno de cuidados culturales en el puerperio mediato.

Prácticas y Creencias en el Puerperio Indígena

Creencias sobre el frío y calor en el cuerpo.
Costumbres relacionadas con la higiene y el baño.
Influencia de las parteras tradicionales y la familia.
Importancia de la lactancia materna.
Restricciones alimentarias (alimentos fríos, verduras, cítricos, frijoles).
Creencias sobre el "sobreparto" y la necesidad de resguardo.

El personal de salud debe estar atento a estas prácticas porque muchas de estas también son benéficas para la salud de la mujer, se debe tener un conocimiento intercultural y dar estos cuidados de manera integral y adaptada culturalmente. El saber popular es altamente valorizado por esas mujeres y, aunque no responda a bases científicas, no se muestra como desencadenante de problemas para el binomio madre-bebé.

Beneficios de la No-Separación y Alojamiento Conjunto Madre-Bebé

Se recomienda que se identifique correctamente al bebé desde el momento de la ligadura del cordón umbilical y evitar en lo posible la separación de la madre y su recién nacido. Se recomienda la limpieza del cordón umbilical con agua y jabón, secado posterior y cobertura con gasas limpias que deben cambiarse frecuentemente, y el cambio del pañal tras deposiciones o micciones del bebé, con la finalidad de mantener el cordón seco y limpio. Este cuidado del cordón umbilical se debe realizar hasta su caída siguiendo las medidas de asepsia e higiene de lavado de manos.

En esta revisión de la literatura se destaca la importancia de promover durante el puerperio hospitalario del apoyo necesario que asegure que se establece un sentimiento de confianza y competencia respecto a la maternidad y fomentar así el vínculo de la madre y el bebé. Recomienda monitorizar de manera frecuente la temperatura corporal de la madre, la presión arterial, el ritmo cardíaco y la frecuencia respiratoria. En el caso de que se haya realizado una episiotomía durante el parto, se deberán valorar la aparición de signos de edema, la presencia de dolor o secreciones purulentas, o la dehiscencia de la zona de sutura.

Es importante controlar la aparición de fiebre en el posparto definida como una temperatura superior a los 38º C a excepción de las 24 primeras horas tras el parto. El puerperio hospitalario es el momento para inmunizar a las mujeres con aquellas vacunas que no se hayan podido administrar durante el embarazo (ver pregunta clínica de vacunas durante el embarazo). El dolor y la fatiga son dos de los síntomas de los que más aquejan las mujeres tras el parto (Declercq, 2008). Para conseguir el alivio del dolor derivado de la involución uterina, los AINE de acción corta como el ibuprofeno de 600 mg ha mostrado un mayor beneficio que el parecetamol o los opioides (Deussen, 2011). Por otro lado, el paracetamol en dosis que no excedan los 4.000 mg al día ha mostrado un alivio del dolor perineal posparto (Chou, 2010).

La retención de orina tras el parto es habitual y se produce cuando no se consigue una micción espontánea seis horas después del parto. El puerperio hospitalario debe fomenar el vínculo de la madre y el bebé con la participación del padre en el proceso. Debe prestarse especial atención al estado de la madre, y a la aparición de fiebre o cualquier otro signo clínico que pueda indicar alguna complicación.

Modelos de Cuidados Liderados por Matronas

Se ha identificado una RS Cochrane(Hatem et al., 2008) que comparó los resultados de implantar un modelo de cuidados liderado por matronas/es frente a los modelos liderados por médicos especialistas como obstetras o médicos de familia. La RS incluyó 11 ECA con 12.276 mujeres en diferentes sistemas sanitarios de países de altos ingresos (Australia, Canadá, Nueva Zelanda y Reino Unido). La continuidad de los cuidados, entendido como el porcentaje de mujeres atendidas por un profesional sanitario conocido durante el proceso, varió mucho entre los estudios pero fue mucho mayor entre los modelos liderados por matronas/es que por el resto de profesionales (de 63 a 98 % frente al 0,3 a 21 %).

Los estudios compararon el modelo de matronas/es frente a un modelo mixto en siete ECA (en el que la planificación y prestación de los cuidados es compartida entre diferentes profesionales sanitarios), frente a un modelo médico en tres ECA, y en un último estudio se comparó frente a un modelo de cuidados rutinarios. La mayoría de estudios en la RS incluyeron a mujeres sin riesgo de complicaciones o con complicaciones leves durante su embarazo. En todos los estudios el modelo liderado por las matronas/es contemplaba visitas de rutina con obstetras o médicos de familia, con una frecuencia variable de visitas. Los bebés de las madres atendidas en un modelo liderado por matronas/es tuvieron una estancia en el hospital más corta (2 ECA, 259 participantes, DM - 2 días; IC 95 % -2,15 a -1,85), diferencia que fue estadísticamente significativa.

Contacto Piel con Piel (CPP) Madre-Hijo

La RS Cochrane de Moore (2012), incluyó 34 ECA con 2.177 díadas madre-hijo. La intervención evaluada en la RS se comparó con el contacto madre-hijo habitual, incluyendo el colocar el neonato envuelto en los brazos de la madre, en cunas abiertas o bajo calentadores radiales en la misma habitación que la madre o en otro lugar. Hubo diferencias importantes entre los estudios tanto en el momento de iniciar el contacto CPP como en su duración.

Un ECA (Bergman, 2004) que incluyó 35 neonatos pre-término tardíos comparó el contacto CPP con el uso de una incubadora al lado de la madre. Se observaron mayores puntuaciones del score SCRIP en las 6 horas siguientes al nacimiento en los neonatos que mantuvieron un contacto CPP con sus madres (1 ECA, 31 neonatos, DM 2,88; IC 95 % 0,53 a 5,23). Las participantes que realizaron el contacto CPP presentaron mejores resultados en varias variables sobre lactancia materna.

Ubicación del Neonato Durante la Estancia Hospitalaria Posparto

Un ECA analizó distintos grados de contacto madre-recién nacido durante la estancia hospitalaria después del parto. Las puntuaciones en satisfacción de las mujeres cuyos bebés estaban en una cuna separada en promedio fueron inferiores. En cambio, las puntuaciones de las mujeres que dormían en la misma cama que el bebé, tuvieron puntuaciones superiores a la media. Ninguno de los neonatos experimentó eventos adversos durante el estudio.

Hubo una mayor frecuencia de eventos con potencial riesgo respiratorio al dormir en la misma cama en comparación a dormir en una cuna separada (DM 0,11; eventos en una hora 0,01 a 0,21). No hubo diferencias en la frecuencia de eventos con potencial riesgo respiratorio o de caídas entre dormir en una cuna adosada o en una cuna separada (riesgo respiratorio: DM 0,02 (-0,03 a 0,07); riesgo de caída: DM: 0,02 (-0,12 a 0,06).

La evidencia disponible (un único ECA con 64 participantes) sugiere que se producen más intentos de lactar durante la noche (tanto exitosos como no exitosos) cuando los recién nacidos/as duermen en la misma cama que la madre o en una cuna adosada (tipo sidecar) que cuando se ubican en una cuna separada.

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