Fertilidad Humana: Aspectos Generales, Maternidad y el Recién Nacido
La fertilidad humana abarca un amplio espectro de temas relacionados con la maternidad, el feto y el recién nacido. Un área de creciente interés es el chimerismo materno-fetal, donde se ha demostrado que el feto aporta células propias al cuerpo de la madre.
Estas células han sido halladas en órganos de la madre, como en la piel, tiroides, riñón, hígado, glándula adrenal, pulmón, etc., procedentes de la médula ósea, donde han sido almacenadas. Se trata de células madre de la sangre del feto y su placenta, y también de sus células troncales mesenquimales. Lo más llamativo de este fenómeno es que estas células aparecen en los tejidos afectados de la madre en una proporción netamente superior a la de los tejidos normales.
En la gestación, el sistema inmune de la madre se enfrenta a un dilema vital: debe tolerar, alimentar y proteger en su seno a un individuo -en sus fases de zigoto, embrión y feto-, cuya dotación genética es, por proceder al 50 % de la dotación genética paterna, extraña a la de la madre gestante. Esto provocaría irremediablemente su destrucción y expulsión (aborto). Pero un hecho portentoso de la biología, va a evitarlo: desde la misma fecundación del óvulo por el espermatozoide en las trompas de Falopio, madre e hijo establecen un “diálogo molecular”, que les permite identificarse, conocerse y protegerse mutuamente.
Tras la fecundación, y antes de la llegada del zigoto a la cavidad uterina, éste deberá recorrer el camino de las trompas de Falopio, que constituye un paso decisivo para su viabilidad posterior. Además de estos factores, la madre sintetiza mucinas, moléculas de superficie que indicarán el camino que debe recorrer a lo largo de las trompas, que le conducirán hasta el lugar del endometrio, entre 2 y 3 días después de la fecundación, donde se producirá la anidación. En este lugar entrarán en acción las integrinas y selectinas, moléculas que interaccionarán con la “piel del embrión” o trofoblasto en su zona dorsal, y provocarán el silenciamiento de la respuesta agresiva de los linfocitos T y B.
Así podrá desarrollarse el proceso implantatorio en la decidua o lecho celular del endometrio en el útero de la mujer, a partir del día 6° ó 7° desde la fecundación, que acogerá y nutrirá como propio, de modo extraordinario, lo que es genéticamente diverso. Pero habría que considerar también, al hilo del tema que nos ocupa, que los embriones fecundados “in vitro” no han experimentado el viaje a través de las trompas de Falopio, donde como consecuencia de la primera interacción entre madre e hijo, se desencadena la cascada de procesos de tolerancia inmune que protegerán al blastocisto en el proceso de implantación y durante todo el embarazo.
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En un reciente estudio ha sido analizada la respuesta inmunotolerante de la madre gestante hacia el feto durante el embarazo y su variación en el momento del parto. El trabajo concluye que se produce una marcada disminución de la actividad supresora por parte de los linfocitos T reguladores en el caso de parto prematuro. Dicha disminución también ha sido observada en los partos a término del embarazo, pero en menor cuantía. Aunque no pueden extraerse conclusiones definitivas al respecto, el descenso de esta actividad inmunosupresora que se ha mantenido durante el embarazo, podría contribuir al desenlace del parto.
La modificación del estado inmunitario de la madre a consecuencia de su embarazo, que le ha permitido seguir protegiéndose frente a agentes infecciosos y otras agresiones, mientras se ha silenciado frente a los antígenos del feto, no desaparece tras el parto. Si bien se modula, como hemos visto, deja una impronta inmunológica que prepara el camino para un nuevo embarazo. El hermano menor se beneficiará de la capacidad aprendida de su madre en el anterior embarazo para ejercer la inmunotolerancia hacia su nuevo hijo, que gozaría de mayor protección desde el comienzo de la gestación.
Afirman que el embarazo estimula la acumulación de linfocitos T reguladores (FOXPBT CD4) específicos para el feto. Este hallazgo abre la posibilidad de obtener vacunas cuya diana fueran los linfocitos T supresores, responsables del silenciamiento de las reacciones de rechazo inmunológico, en lugar de lo que sucede habitualmente, donde las dianas de las vacunas son exclusivamente linfocitos T activadores.
La progesterona, hormona producida en el cuerpo lúteo del ovario de la mujer, experimenta un acusado incremento en su concentración a medida que avanza el embarazo. Posee efectos sobre la ovulación, desarrollo de la glándula mamaria, inhibición de las contracciones uterinas y proliferación y decidualización endometrial, necesarias para la implantación del blastocisto. Tras la fecundación posee una función imprescindible en el desencadenamiento de la tolerancia inmune del embarazo.
Los efectos inmunomoduladores de la progesterona son mediados por una proteína llamada “factor bloqueante inducido por progesterona (PIBF), cuya síntesis estimula en los linfocitos de mujeres gestantes. En los últimos años han visto la luz nuevos fármacos indicados en la contracepción de emergencia, pertenecientes a la familia denominada “moduladores selectivos de los receptores de progesterona”(SPRMs). Son sustancias con estructura química similar a la de la progesterona, capaces de estimular o bloquear sus receptores, dependiendo del tejido sobre el que actúan. Los más conocidos y actualmente en uso son la píldora abortiva RU-486 (mifepristona) y el ellaOne (ulipristal acetato).
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La mifepristona posee la capacidad de bloquear los receptores de progesterona y, además, de glucocortocoides. Actúa impidiendo la implantación del blastocisto y también provocando la eliminación de un embrión ya implantado, efecto que parece relacionado con su actividad antagonista glucocorticoide.
Cuando una mujer está embarazada y se le diagnostica un cáncer de pecho la primera pregunta que se le debe hacer es ¿quiere que la tratemos para preservar su salud o quiere que no lo hagamos para preservar la de su hijo? En el momento actual, aproximadamente 1 de cada 3000 embarazos se puede asociar a un cáncer de pecho. Muchos estudios parecen indicar que cuando al embarazo se asocia un cáncer de pecho pueden aumentar las complicaciones, a veces importantes, es decir, son más dificultosos estos embarazos que los de las mujeres sanas. Pero esta realidad es mucho más compleja.
Ya en relación con el riesgo que la terapia anticancerosa puede significar para el feto, distintos expertos en cáncer y embarazo comentan que la mayoría de las pautas terapéuticas normales podrían aplicarse durante el embarazo. Por ello, según Frederick Amant, de la Universidad Católica de Lovaina, cada vez parece menos justificable el que se recurra al aborto en caso de embarazo y cáncer de pecho, pues según él la cirugía puede ser aplicada con seguridad después del primer trimestre de embarazo; la radioterapia puede ser instaurada con razonablemente bajo riesgo para el feto durante el segundo trimestre y en la parte final del mismo se podría aplicar sin riesgo hasta el parto.
Por otro lado, existen ya datos, como el publicado por Amant y sus colegas (Lancet Oncol 13; 256-264, 2012) que comprueban que tras seguir la evolución hasta los 18 años de niños nacidos de mujeres que padecían cáncer de pecho durante su embarazo que fueron tratadas con terapia anticancerosa, dichos tratamientos no influyen en el desarrollo fisiológico y psicológico de estos niños.
Carolina Terzis ha cumplido seis meses batiendo un récord: ser el bebé más pequeño que haya sobrevivido a un parto prematuro en Brasil. Cuando nació, en noviembre, pesaba 360 gramos y medía 27 centímetros, poco más que un bolígrafo. Su madre, Alexandra de 32 años, dio a luz en el quinto mes de embarazo tras sufrir síntomas de eclampsia, un trastorno gestacional. Cuando asomó a este mundo, el pie de Carolina no cubría la yema de un dedo. Sus posibilidades eran escasas, pero los milagros ocurren… los milagros y el buen hacer del equipo médico de hospital Vila da Serra, en Nova Lima. Tras seis meses de hospitalización, Carolina ha podido irse a casa con sus padres. Ahora pesa 3,3 kilos. Su padre, Thiago, contaba emocionado: «Nunca dejé de creer en ella. Yo le decía: “lo vas a conseguir”, y lo ha hecho».
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Carolina es extraordinaria, pero no tiene el récord del mundo. Ese lo consiguió, y lo conserva, Amelia Taylor, que en 2006 nació en Florida tras una gestación de solo 21 semanas. Pesó 284 gramos y midió 24,13 centímetros.
Un hecho biológico sorprendente es que las madres reducen su respuesta inmunológica para permitir que los embriones se puedan implantar en su útero sin complicaciones.
El índice de infertilidad en Japón ha alcanzado el nivel más bajo de su historia, al llegar a 1,29 en 2003. En 2002 fue de 1,32.
En un interesante artículo en la prestigiosa revista Nature (4-XI-2004), se aborda el tema de los problemas que podría acarrear la maternidad tardía, si con el avance de la ciencia se pudiera retrasar la premenopausia en las mujeres. Dado que esta maternidad tardía es rechazada por amplios grupos de opinión, tanto sociales, como médicos, Nature estima que existe una doble vara para valorar la fertilidad.
Islandia es el país europeo con mayor tasa de fecundidad (1,93 hijos por mujer en 2004).
A medida que aumenta la edad de las mujeres van teniendo menos posibilidad de quedarse embarazadas. Cuando el feto femenino tiene 20 semanas de gestación sus ovarios tienen entre 6 y 7 millones de ovocitos, pero esta cifra va disminuyendo progresivamente. En el momento del nacimiento ya es de 1 a 2 millones, a los 37 años aproximadamente de 25.000 y solamente de 1000 a los 51 años, que es la edad media en que comienza la menopausia en las mujeres norteamericanas.
La oficina de prensa de la Conferencia Episcopal de Brasil ha hecho llegar un comunicado, dirigido a los obispos de ese país, firmado por su presidente, Cardenal Geraldo Majella Agnelo. “El concepto de salud reproductiva, que está siendo muy empleado por el propio Gobierno brasileño, es muy ambiguo.
Disminuye la fecundidad en el mundo desarrollado.
Se está produciendo un drástico descenso de los índices de fecundidad en Europa, según pone de manifiesto un reciente informe de la “Organization of Economic Cooperation and Development (OECD)”.
Los ministros de la Salud de la Unión Africana (AU), se han reunido en Mozambique, en el pasado mes de octubre, para tratar de adoptar una política común en lo que se refiere a los derechos reproductivos de la mujer. Los partidarios de introducir el aborto como un derecho de la mujer fueron derrotados.
En la década de los sesenta el promedio anual de nacimientos en Cuba era de unos 250.000. Sin embargo, el pasado 2005 fue solamente de 120.000, a pesar de haber más de un millón de mujeres en edad fértil. Añadido esto a que la esperanza de vida de los cubanos es hoy de 77 años, se constata un constante incremento de personas mayores de 60 años, que en este momento representa el 16 % de la población total, porcentaje que en el 2025 llegará probablemente al 26 %.
Actualmente, entre el 8% y el 12% de los nacimientos (dependiendo del hospital) son partos que no han alcanzado las 37 semanas de gestación. Los motivos de este aumento son múltiples. El neonato se enfrenta a numerosas complicaciones que requieren atención en sus primeras semanas de vida. Como es de esperar, los problemas aumentan cuanto menor haya sido la duración del embarazo. Según un seguimiento realizado en el Hospital Clínico de Barcelona, entre los pequeños de 25 semanas se registra una mortalidad del 35%, que baja al 20% entre los de 26 semanas. Sin embargo, las complicaciones graves de estos niños son pocas.
Atención Preconcepcional
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce la atención preconcepcional como una forma de mejorar la salud de las mujeres, antes de quedarse embarazadas y los resultados tanto para la madre como para el feto durante el embarazo.
El asesoramiento preconcepcional puede iniciarse durante cualquier consulta preguntando a la paciente si desea quedarse embarazada en el próximo año.
Las visitas preconcepcionales deben abordar medidas preventivas, optimizar el control y evaluar el tratamiento potencialmente teratogénico de ciertas enfermedades crónicas (tabla 1). Dichos medicamentos deben evitarse o mantener la dosis más baja posible si son esenciales para el control de la enfermedad.
Debido al aumento de infecciones de transmisión sexual, especialmente clamidia, gonorrea y sífilis en España en 2022, sería recomendable realizar un cribado durante la consulta preconcepcional (tabla 2). Por otro lado, hay que actualizar las vacunaciones (tabla 3) de todas las pacientes que deseen un embarazo.
Asimismo, se deben abordar otros temas como son: antecedentes reproductivos, abuso de sustancias (tabla 4), exposición a peligros ambientales (tabla 5), necesidad de atención psicosocial y riesgo de enfermedades genéticas.
A continuación, se detallan los temas más comunes que se deben tratar en la visita preconcepcional. Las recomendaciones son pertinentes sólo para países de rentas altas, pues la OMS establece recomendaciones diferentes para los países de rentas bajas.
Suplementación con ácido fólico
Se recomienda que todas las personas en busca de embarazo tomen un suplemento que contenga 400μg de ácido fólico al día, comenzando al menos un mes antes de la concepción y continuando los primeros 3 meses de embarazo.
Las mujeres con alto riesgo de defectos del tubo neural (obesidad, diabetes o historia familiar de defectos del tubo neural) deben tomar 5mg de ácido fólico al día, comenzando 3 meses antes de la concepción y manteniéndolo durante el primer trimestre.
Índice de masa corporal
El índice de masa corporal (IMC) previo al embarazo afecta a los resultados del embarazo y a la salud infantil. La obesidad durante el embarazo aumenta el riesgo de preeclampsia, feto grande para la edad gestacional, distocia de hombros, cesáreas, muerte fetal y neonatal. También, malformaciones congénitas, como defectos del tubo neural, labio leporino, reducción de extremidades e hidrocefalia, se notifican con mayor frecuencia en embarazos de pacientes obesas.
En la atención preconcepcional, a las pacientes obesas o con sobrepeso, los médicos deben recomendar un IMC entre 18,5 y 24,9kg/m2 y plantear objetivos mínimos de pérdida de peso alcanzables antes del embarazo. Algunos de los elementos más eficaces para dicha planificación son: asesoramiento individual, consejo dietético y modificación de los hábitos de vida. Tanto la farmacoterapia como la cirugía bariátrica pueden ayudar a las mujeres a obtener un peso saludable antes de la concepción. En cuanto a la medicación para perder peso, los análogos de la GLP1 se deben suspender 2 meses antes del embarazo.
Diabetes mellitus
Todas las mujeres en edad reproductiva con diabetes deben ser informadas de los riesgos durante el embarazo. Por otro lado, cuando manifiesten su deseo gestacional, si los niveles de HbA1c no están controlados, los médicos deben ofrecer anticoncepción.
Se recomiendan niveles de HbA1c ≤6,5% para reducir los riesgos de macrosomía, parto pretérmino, preeclampsia y muerte perinatal. Es necesario realizar retinografía antes de la concepción porque el embarazo puede afectar negativamente a la retinopatía diabética.
Hipertensión
Se ha demostrado que pacientes con cifras de presión arterial <140/90mmHg tuvieron menos resultados adversos durante el embarazo (preeclampsia, parto pretérmino, desprendimiento de placenta y muerte fetal). Por lo tanto, se debe asesorar a las mujeres sobre los riesgos de la hipertensión arterial no controlada antes y durante el embarazo, con el objetivo de controlar las cifras antes de la concepción.
Enfermedad tiroidea
Se ha demostrado que la enfermedad tiroidea no controlada afecta el desarrollo fetal temprano y aumenta el riesgo de pérdida fetal. A las personas con alteraciones tiroideas se les debe aconsejar que retrasen el embarazo hasta que se logre la eutimia para minimizar el riesgo para el feto. Una paciente con hipotiroidismo estable debe aumentar su dosis de levotiroxina un 30-50% antes de la concepción.
En el hipotiroidismo subclínico, se recomienda tratar a mujeres con anticuerpos positivos, TSH>10mU/L y con otros factores de riesgo (>30 años, otras enfermedades autoinmunes, radiación en cabeza y cuello, uso de fármacos que afecten a la función tiroidea, administración de contraste yodado, bocio, residentes en zonas con deficiencia moderada-severa de yodo, embarazos múltiples anteriores, antecedentes de aborto, parto pretérmino o infertilidad, historia familiar de enfermedad tiroidea y obesidad mórbida).
Además, hay que tener en cuenta que el hipotiroidismo puede ser inducido o empeorado por la terapia de estimulación ovárica en los procedimientos de reproducción asistida.
En cuanto al hipertiroidismo, el tratamiento se centra en lograr la eutimia y minimizar la exposición a medicamentos antitiroideos. Si se realiza una terapia con ablación con yodo radiactivo, se debe aconsejar que eviten el embarazo en los siguientes 6 meses.
Violencia de género
Se recomienda la detección activa de violencia de género en todas las mujeres en edad reproductiva y ofrecer servicios de apoyo.
VIH
Para las mujeres en edad fértil con infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los médicos de atención primaria (AP) deben analizar el deseo de embarazo con regularidad y brindarles un tratamiento con terapia antirretroviral eficaz, ya que así se minimiza el riesgo de transmisión vertical.
El tratamiento del VIH debe ser individualizado y centrarse en mantener una carga viral indetectable. Debe tenerse en cuenta que el dolutegravir se ha asociado a defectos del tubo neural. Por lo tanto, en el caso de las mujeres que planean concebir, puede ser adecuado un tratamiento antirretroviral alternativo, que debe comentarse con la paciente y un especialista en VIH.
Seguimiento de embarazo
Importancia del seguimiento
La atención prenatal es un componente clave de un embarazo sano. La atención prenatal organizada ayuda a identificar, tratar precozmente las complicaciones que puedan surgir y a promover comportamientos saludables. Aunque hay pocos estudios, los datos sugieren que los recién nacidos de madres que no reciben atención prenatal tienen 3 veces más probabilidades de tener bajo peso al nacer y 5 veces más probabilidades de morir, en comparación con los recién nacidos de madres que reciben una atención prenatal adecuada.
La atención prenatal abarca todo el embarazo (desde la identificación del embarazo hasta el puerperio) y tiene 3 objetivos clave:
- Atención médica: detección y tratamiento de enfermedades crónicas y complicaciones del embarazo.
- Recomendaciones preventivas: durante el embarazo, el parto, el puerperio y la crianza.
- Apoyo psicosocial: tratamiento de la salud mental e identificación de los factores sociales que afectan a la capacidad de las embarazadas para acceder a la atención médica y lograr resultados saludables.
La atención prenatal tradicional incluye una serie de entre 7 y 12 visitas; sin embargo, se discute el número de visitas necesarias para una atención adecuada. Aunque se dispone de pocos datos sobre la frecuencia, el calendario y el contenido óptimos de las visitas, el número de visitas de atención prenatal debe determinarse en función de las necesidades y el estado de riesgo de cada mujer y su feto.
Estas visitas de atención prenatal deben programarse a intervalos adecuados para garantizar la realización de pruebas y cribados urgentes, la administración de inmunoglobulina anti-D, si es necesario, y el seguimiento de las complicaciones más frecuentes.
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