Cronología de la Erupción Dental Infantil
La erupción dental es un motivo de frecuentes consultas tanto a pediatras como a odontoestomatólogos de Atención Primaria de Salud. Las consultas sobre aspectos relacionados con la erupción dental son frecuentes en la práctica clínica del pediatra y del odontoestomatólogo de Atención Primaria de Salud. Conocer su evolución y entender la erupción como un proceso fisiológico es de vital importancia debido a que corresponde una guía para valorar el desarrollo y crecimiento de los niños.
Fases de la Erupción Dental
Como es sabido, el diente se forma a partir de tejidos ectodérmicos (la lámina dental) y mesodérmicos (los tejidos de soporte). La erupción dentaria corresponde a la movilización o desplazamiento del diente desde el interior del hueso maxilar o mandibular hasta su posición final dentro de la arcada bucal, culminando con normalidad dicho proceso una vez lograda una correcta oclusión con el antagonista.
El proceso de erupción se divide en las siguientes fases:
- Fase preeruptiva: Una vez iniciada la calcificación de la corona dentaria, el germen dentario en su conjunto se desplaza de modo centrífugo dentro de los maxilares.
- Fase eruptiva prefuncional: Cuando ya está formado entre el 50 y el 75% de la raíz dentaria, se produce la emergencia clínica del diente a la boca. Se establece un área de enrojecimiento de la mucosa oral que luego se isquemiza y, acto seguido, se produce la unión del epitelio oral y dental.
- Fase eruptiva funcional: Cuando el diente entra en contacto con su antagonista se detiene su desplazamiento vertical.
Cronología de la Erupción
Por lo general, los dientes inferiores preceden a los superiores -quizá la excepción sería el incisivo lateral-, sin que existan variaciones intersexuales. Igualmente, debemos considerar que un niño que “se retrasa” en la erupción de sus dientes temporales en algún mes respecto de la media, lo hará también en la dentición definitiva, sin que ello produzca menoscabo alguno. Así, no es de extrañar que, por ejemplo, en un niño que tuviera su primer diente temporal -el incisivo central inferior- a los siete u ocho meses en lugar de los seis, veamos iniciar el recambio de los homólogos definitivos a los siete años en lugar de a los seis.
Se inicia a los seis años de edad con la erupción del primer molar permanente, que lo hace detrás (en el área retromolar) del segundo molar temporal, sin que suponga exfoliación alguna de diente temporal, lo que hace, en no pocos casos, que pase desapercibido para los padres. Se ha descrito que en las ultimas décadas, sin embargo, hay una tendencia creciente a que el primer diente definitivo que erupciona sea el incisivo inferior.
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Al aproximarse la pubertad se produce la erupción de los restantes dientes, los de los sectores laterales, iniciándose la dentición mixta segunda fase, con grandes variaciones individuales, influidas hormonalmente y con un adelantamiento generalizado en las niñas de 6 a 12 meses respecto de los niños. También hay variaciones interarcadas, pues en la inferior la secuencia es canino, primer premolar, segundo premolar, en tanto que en la superior es el canino el que erupciona en segundo o en tercer lugar respecto a los premolares.
Se debe realizar la exodoncia del diente temporal. La erupción es un fenómeno biológico que tiene unos márgenes temporales muy amplios dentro de la normalidad.
Problemas Asociados a la Erupción Dental
La erupción de los dientes suele acompañarse de una tendencia al frotamiento gingival, ya sea con la mano o con algún mordedor, que va a provocar a su vez un babeo acusado y la consiguiente irritación perioral. En algunos casos se produce un acúmulo líquido dentro del folículo dentario, que se encuentra a presión y próximo a erupcionar y que da lugar a las manchas azuladas; si bien, en ocasiones, puede tener un tamaño algo mayor y conocerse como quistes de erupción que, si son de contenido hemático se conocen como hematomas de erupción.
Como ya se ha comentado, el tejido folicular del diente en erupción se fusiona con el gingival y ambos inician una retracción que se conoce como erupción pasiva. En ocasiones, y sobre todo en los molares mandibulares, y normalmente como manifestación de que la erupción molar no se ha acompañado de un crecimiento acorde del hueso alveolar, permanece en distooclusal del molar un lóbulo de tejido blando gingival que se denomina opérculo gingival. Su resolución espontánea se produce como consecuencia del antedicho crecimiento alveolar pero, en ocasiones, genera un cuadro clínico debido al mordisqueo continuo por hallarse en el plano oclusal del molar.
Por último, hay otra patología relativamente frecuente que es la foliculitis de un diente permanente no erupcionado, debido a la infección profunda del temporal, que ocasiona una osteítis peridentaria.
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Alteraciones en la Cronopatología de la Erupción
La cronopatología de la erupción puede obedecer a factores sistémicos o locales, afectar a la dentición temporal o a la definitiva y ser por adelanto o retraso. La erupción precoz localizada se limita a los centrales inferiores, pudiendo ser dientes connatales, si ya están presentes en el momento del nacimiento del niño o neonatales si el diente erupciona en las primeras semanas de vida. Estos dientes pueden crear un problema local de erosión en la lengua del lactante y en el pezón materno que dificultará la alimentación. Como además tienen una raíz todavía no formada, su grado de movilidad es importante, con el riesgo de exfoliación espontánea y aspiración.
Sin embargo, sí es frecuente la erupción precoz de dientes definitivos aislados cuando el temporal que les corresponde se ha perdido, ya sea por un traumatismo o por caries. Las causas sistémicas -equivalentes a las de la dentición definitiva- corresponden a una serie de síndromes y enfermedades que se relacionan en la Tabla 1 y que no son objeto de este artículo.
El correcto alineamiento de los dientes en las arcadas dentarias y, por tanto, la óptima fisiología del aparato estomatognático van a depender en gran medida de la correcta relación entre el espacio óseo disponible en los maxilares para alojar los dientes y el tamaño de estos. Esta discrepancia entre el contenido y el continente, conocida como discrepancia óseo-dentaria y que aquí recogemos genéricamente como falta de espacio en la arcada, es la causa más frecuente de retraso eruptivo en la dentición permanente.
Son muchas las herramientas terapéuticas que se pueden emplear para el tratamiento de estas patologías (en función, lógicamente, de la etiología del caso) y que discurren desde la expansión ósea (para aumentar el continente), a la exodoncia de piezas definitivas, normalmente los premolares, (para disminuir el contenido). Mencionamos aquí una terapéutica menos conocida pero no infrecuentemente empleada, que es la de extracciones seriadas. El tamaño de los premolares es menor que el de los molares temporales a quienes suplen, con lo cual se pierde algo de espacio.
Sin embargo, el diente que con mayor frecuencia sufre este problema es el canino superior, ya sea por erupcionar en el lugar indebido (erupción ectópica) o incluso no erupcionar (impactación y/o inclusión). Debemos sospechar estos problemas ante asimetrías y cuando, en el entorno de los 12 o 13 años de edad, con el conjunto de la erupción completada, detectemos la presencia, aún simétrica, de unos caninos superiores pequeños respecto de sus compañeros de arcada, más blanquecinos o erosionados.
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Las pérdidas prematuras de los dientes temporales pueden ser causa de trastornos de la erupción de los definitivos, ya que pueden, como se ha comentado, acelerar o retrasar la erupción de estos en función del grado de maduración radicular del definitivo cuando se pierde el temporal. Un ejemplo típico de este problema es la migración anterior o mesial del primer molar definitivo, al haber perdido prematuramente el segundo molar temporal.
El diente definitivo en su estado de germen puede sufrir un impacto del homólogo temporal. En ocasiones se produce una fusión entre el cemento radicular del diente temporal y el hueso alveolar que lo circunda, con pérdida del ligamento periodontal. Ello va a producir que ese diente no crezca como los demás, ni tampoco su hueso alveolar, como sí lo hace el resto de los diente de la arcada; su posición relativa es cada vez más baja, dando aspecto de que se sumerge, y no es extraño ver que llega a volver a meterse bajo la encía. Esta anomalía va a provocar el retraso de la erupción del diente definitivo y la egersión del definitivo antagonista.
Normalmente, los restos radiculares de los dientes temporales no ocasionan problemas a los definitivos. El diente supernumerario es un diente extra sobre los 32 definitivos posibles. El caso típico es un diente supernumerario en el maxilar central, conocido como mesiodens, que impide la erupción de alguno de los centrales, habiendo erupcionado el contralateral sin problemas, lo que crea una asimetría evidente que debe ponernos sobre aviso de este problema. Citaré, a modo de anécdota por lo infrecuente, el caso visto en una ocasión de dos mesiodens que generaron un aparente retraso simétrico.
Los quistes a tensión o las tumoraciones pueden ser causa de retrasos en la erupción. La radiación en los tumores pediátricos de cabeza y cuello, y aun de mediastino, puede ocasionar alteración en la formación de las raíces y su retraso en la erupción.
DENTICIÓN MIXTA: Es la transición de la dentición temporal a la definitiva.
DENTICIÓN DEFINITIVA: A medida que los maxilares van aumentando de tamaño se van recambiando los dientes temporales por dientes de mayor tamaño que están diseñados para estar en la boca toda la vida, siempre que no existan problemas de lesiones de caries importantes, infecciones, problemas de encía o traumas, entre otros.
Solemos asociar la erupción dentaria con ciertos síntomas de irritabilidad del bebé. A pesar de ser un proceso fisiológico normal, existen alteraciones leves y controlables que algunos bebés sufren. No son estrictas sus apariciones, el proceso eruptivo se puede llevar a cabo con o sin síntomas.
Existe una gama alta de mordedores de goma que se pueden enfriar en la nevera y así disminuir los síntomas incómodos. Pero sobretodo, lo mas importante es llevar un correcto control con el odontopediatra, que es el especialista calificado para guiar el correcto crecimiento de las arcadas y valorar la erupción dental.
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