Embarazo Después de 3 Abortos Espontáneos: Causas, Tratamientos y Esperanza
Los abortos de repetición sin explicación son hoy día un tema muy debatido. Es un fenómeno que se da al azar y se estima que afecta a 1 de cada 100 (1%) parejas que tratan de tener un bebé.
No quiere decir esto que tener aborto de repetición y embarazo a término no sea compatible. La mayoría de las parejas tienden a tener un embarazo exitoso en el futuro, sobre todo si los resultados de las pruebas son normales.
¿Cómo se definen los abortos de repetición?
La organización mundial de la salud (OMS) definió al aborto espontáneo como un feto o embrión que pesa menos de 500 g correspondiendo a una gestación de menos de 20 semanas.
Los abortos de repetición son aquellos que ocurre tres o más veces seguidas, aunque la mayoría de los autores consideran que con dos abortos de repetición ya debería iniciarse el estudio de la pareja.
¿Por qué ocurren los abortos de repetición?
El riesgo de tener un nuevo aborto de repetición se ha visto relacionado con la edad de la madre y el número de abortos que ha tenido previamente. La posibilidad de tener otros aborto espontáneos aumenta ligeramente con cada aborto.
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Las mujeres con tres abortos tienen una probabilidad de un 40% de tener otro. Si lo miramos desde el lado positiva, esto significa que 6 de cada 10 mujeres (60%) en esta situación tendrán un bebé la próxima vez.
En ocasiones podemos encontrar la causa del aborto de repetición pero en otros casos no hay problema subyacente. Se ha visto que el exceso de peso, el tabaquismo, el exceso de cafeína, el alcohol (el consumo de cinco o más bebidas alcohólicas a la semana) puede aumentar el riesgo de aborto.
Causas de los Abortos de Repetición
Edad
A mayor edad, mayor es el riesgo de tener abortos de repetición. Si la mujer es mayor de 40 años, más de uno de cada dos embarazos terminan en un aborto. También pueden ser más frecuentes si el padre es mayor.
El síndrome antifosfolipídico (SAF)
Es un síndrome que hace que la sangre se coagule con más facilidad, es poco frecuente, pero es una causa de abortos de repetición.
La trombofilia
Es una enfermedad hereditaria en la que la sangre puede ser más propensa a coagularse. Puede causar aborto recurrente y más frecuentemente abortos tardíos suponiendo un 5 % aproximadamente de los casos.
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Se han asociado con el aborto habitual mutaciones genéticas que implican alteraciones de la coagulación, como el déficit de las proteínas C y S, la antitrombina III, la homocisteína, el factor V de Leiden, la protrombina 20210A y la metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR).
Factores genéticos
En alrededor del 2-5% de las parejas con aborto recurrente, uno de ellos tendrá una anomalía en uno de sus cromosomas (son las estructuras genéticas localizadas dentro del núcleo de nuestras células que contienen el ADN y contienen la información que codifica las características que heredamos de nuestros padres).
Aunque esto puede no afectar a los padres, a veces puede causar un aborto. Las alteraciones cromosómicas embrionarias de tipo numérico son la causa de más del 50% de los abortos espontáneos del primer trimestre, y se deben a errores aleatorios que se producen en la meiosis de los gametos.
Las más frecuentes son las trisomías, especialmente la 16, seguida por la 22, 21, 15, 14 y 18, así como la monosomía X (45 X). Existen otras alteraciones cromosómicas de tipo estructural implicadas en los abortos, en especial las traslocaciones equilibradas.
Se cree que el factor genético relacionado con las pérdidas embrionarias es mayor de lo que pensamos debido a que se dan en embriones euploides abortados con mutaciones que no son detectadas por los análisis habituales del cariotipo.
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Es importante, siempre que sea posible, realizar el estudio cromosómico del material abortivo.
Factores anatómicos
Suponen el 10-20 % de las pérdidas recurrentes de embarazo. Unas son de origen congénito y otras adquiridas. Las anomalías congénitas del útero como es el caso del útero unicorne, didelfo o bicorne, no parecen estar asociadas con la pérdida recurrente del embarazo; aunque las anomalías como el tabique uterino o útero septo y útero en T si se asocian con aborto espontáneo recurrente.
Las alteraciones anatómicas adquiridas relacionadas con los abortos de repetición comprenden cualquier proceso que deforme la cavidad uterina, como los pólipos, las adherencias y los miomas submucosos e intramurales. Su implicación en el fallo reproductivo se atribuye a alteraciones en la implantación.
La debilidad del cuello del útero es conocida por ser una de las causas de aborto involuntario de 14 a 23 semanas de embarazo. Esto puede ser difícil de diagnosticar cuando no se está embarazada.
Se puede sospechar si en un embarazo anterior hubo una rotura prematura de membranas, o si el cuello del útero se dilató sin ningún tipo de dolor.
Problemas en el desarrollo del bebé
Algunas anomalías del bebé pueden conducir a un aborto involuntario, pero es poco probable que sea la causa de aborto recurrente.
Infección
Contribuyen en un 4-5 % a la etiología del aborto recurrente. Las infecciones más leves que afectan al bebé también pueden causar un aborto. El papel de las infecciones en aborto involuntario recurrente no está claro.
Cualquier infección severa que ocasione una bacteriemia o viremia puede causar un aborto esporádico, pero el papel de la infección en aborto recurrente es incierto ya que para que un agente sea implicado en la causa, debe ser capaz de persistir en el tracto genital cosa que no ocurre con la toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes tipo II y listeria, por lo que su screening rutinario no sería necesario realizarlo en el aborto de repetición.
Tan sólo el treponema pallidum (sífilis), puede causar aborto, aunque tampoco suele producir aborto recurrente. Las mujeres asintomáticas con HIV no tienen un riesgo aumentado de aborto espontáneo pero sí por las infecciones que le acompañan a estas pacientes.
No parece que la vaginosis bacteriana tenga un papel en el aborto de repetición excepto en las pacientes con historia de partos pretérmino.
Dada la controversia existente acerca del posible papel causal de la endometritis crónica por micoplasma, se aconseja por algunos autores tratar empíricamente con doxiciclina, a toda pareja que consulta por aborto de repetición en la que el estudio básico resultó normal.
Problemas endocrinos
Contribuyen en un 15- 20 % de los casos de aborto recurrente. El síndrome de ovario poliquístico (SOP), la hiperprolactinemia (hormona productora de la leche), la disfunción tiroidea y la diabetes no controlada se han asociado también con aborto recurrente.
Sin embargo, bien controladas no suponen un factor de riesgo para abortos de repetición. En el momento actual hay evidencia, esencialmente en el ovario poliquístico y en fecundación in vitro, a favor de que unos niveles basales de LH elevados durante la fase folicular pueden resultar negativos para el proceso reproductivo, aunque se ha señalado la posibilidad de que otros trastornos de la foliculogénesis puedan ser la razón de las pérdidas reproductivas en estas mujeres.
Factores inmunes
Se ha sugerido que algunas mujeres abortan debido a que su sistema inmunitario no tiene una respuesta frente al bebé en la forma habitual. Esto se conoce como una reacción aloinmune. No hay evidencia clara que apoye esta teoría en la actualidad. Se necesita más investigación.
Son de dos tipos:
- Autoinmunitarios (contra lo propio): La asociación de los anticuerpos antifosfolípidos con la pérdida gestacional, la trombosis (coágulos) se ha denominado síndrome antifosfolípido. La pérdida fetal en estas pacientes suele producirse tras la semana 10 de gestación. En el momento actual existe evidencia suficiente para apoyar la determinación rutinaria de los anticuerpos antifosfolípidos en la paciente con abortos de repetición. Alrededor de un 10% de las mujeres tendrán resultados positivos, siendo el tratamiento relativamente sencillo.
- Aloinmunitarios (contra lo no propio): Esta hipótesis incluye la teoría de que la estimulación de la inmunidad materna inapropiada conduce a una producción excesiva de ciertas sustancias (citoquinas) que podrían causar efectos nocivos en el embrión.
Enfermedades sistémicas y agresiones extrínsecas
Estos suponen menos del 5 % de las causas. Habiéndose relacionado con las pérdidas tempranas, estos son la toxicidad por metales pesados, radiación ionizante y los anestésicos inhalados. El tabaquismo, alcohol y cafeína, se han asociado a un riesgo aumentado de pérdidas pero dependiente de la dosis.
Factor masculino
Aunque algunos estudios han sugerido que las alteraciones seminales del tipo de la oligospermia, teratospermia… pueden predisponer al aborto, aunque el papel del factor masculino en el aborto de repetición está por aclarar.
Psicógena
La pérdida de sucesivos embarazos puede asociarse a trastornos psicológicos, establecer una relación causa efecto en uno u otro sentido es compleja. Si se considera que la paciente con abortos de repetición necesita un apoyo psicológico y esto puede contribuir a mejorar significativamente los resultados del embarazo.
El aborto de repetición causa desconocida
Supone aproximadamente un 50 % de los casos. Algunos autores piensan que serían debidos a alteraciones del equilibrio inmunológico que debe alcanzarse en el embarazo. Tanto el embrión como el trofoblasto son inmunológicamente elementos diana naturales debido a que poseen antígenos de histocompatibilidad (antígenos HLA responsables del rechazo del injerto) heredados del padre.
Sin embargo, no se puede definir con exactitud el equilibrio inmunológico normal del embarazo y esta respuesta «protectora» materna, por tanto carecemos de un método diagnóstico adecuado que permita identificar a las parejas en las que la alteración inmunológica sea la causa del aborto.
Ni la determinación de los anticuerpos anti-linfocitotóxicos (anti-HLA) paternos en el suero de la mujer, ni las pruebas de cultivo mixto linfocitario y supuesto efecto bloqueante de las mismas por el suero materno, ni el tipaje HLA en las parejas con abortos de repetición, poseen significado diagnóstico o pronóstico alguno.
¿Cómo deberíamos actuar para estudiar a la pareja?
En opinión de la mayoría de los autores:
El estudio debe incluir todos los aspectos relacionados con las posibles causas, ya que se piensa que la causa puede deberse a múltiples factores, y no deberíamos iniciar el tratamiento hasta que no terminemos el estudio.
Es lógico que la pareja utilice algún método anticonceptivo mientras dure el estudio, para evitar un nuevo embarazo antes de que tengamos un diagnóstico.
Se harán muchas preguntas para hacer una historia muy completa como la edad, si tienen una relación de consanguinidad próxima la pareja (si son primos, etc), los antecedentes médicos de la pareja y las familias, relacionados con enfermedades autoinmune, de cirugías, obstétricos y ginecológicos, sociales y genéticos.
Es también muy importante saber el trimestre en el que ocurrieron los abortos, incluyendo la edad en la gestación y el tamaño del feto cuando se perdió (si se recuerda), sabemos que las pérdidas gestacionales tienden a producirse en las mismas personas alrededor del mismo periodo gestacional.
Los abortos voluntarios, primer trimestre no son causa de pérdidas espontáneas posteriores. Es básico conocer el tipo de ciclo menstrual. Es muy importante saberlas medicaciones que se están tomando, al igual que sepa tu médico que como hemos dicho más arriba si tomáis drogas, tabaco, alcohol, posibles riesgos relacionados con el trabajo que desarrolléis, estudios o tratamientos previos realizados.
El siguiente paso es la exploración que incluye si no o sabéis el peso, talla, tensión arterial, signos físicos, y claro está la exploración ginecológica. También nos fijamos si existen signos de alteraciones que puedan causar las enfermedades del metabolismo.
Calculamos el índice de masa corporal (IMC), la presencia de hirsutismo (exceso de vello corporal), citología vaginal y la ecografía ginecológica, para descartar cualquier patología ginecológica.
Pruebas específicas para Abortos de repetición
Para la investigación de los abortos de repetición consta de dos partes, por una el estudio básico y por otra las exploraciones especiales.
ESTUDIO BÁSICO en abortos de repetición:
Analítica general de sangre, con Bioquímica (glucosa, colesterol, etc.) y pruebas de coagulación (tiempo parcial de tromboplastina activada -aPTT-, ATIII). Coombs indirecto. Serologías: Toxoplasmosis, Sífilis, Rubéola (si es desconocida), VHB, VHC y VIH.
Cariotipos (estudio de los cromosomas también en la sangre) de la mujer y el hombre.
Histerosalpingografía (HSG) en ocasiones la utilizamos pero actualmente menos que con la ecografía en 3D (3 dimensiones).
Histerosonografía en la que introducimos suero fisiológico en el interior del útero y nos permite así tener una imagen ecográfica con contraste del interior del útero.
Histeroscopia que consiste en introducir un sistema óptico en el interior del útero (a través del cuello uterino) y así visualizar el interior del mismo en directo.
Biopsia de endometrial y/o progesterona (hormona) determinada en varios momentos del ciclo.
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