Embarazo Después de Abortos Repetidos: Riesgos, Causas y Soluciones
Los abortos de repetición son una experiencia devastadora para muchas mujeres que desean ser madres. Este fenómeno se define como la pérdida recurrente del embarazo en su primera etapa, es decir, antes de la semana 20 de la gestación.
¿Qué son los abortos de repetición?
Los abortos de repetición son la pérdida recurrente del embarazo en su primera etapa, es decir, antes de la semana 20 de la gestación. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un aborto se define como la interrupción espontánea del embarazo antes de que el feto sea viable (peso inferior a 500 gramos o semana 20-22 de gestación). Si, además, le adjuntamos la coletilla de “repetición”, significa que han tenido lugar 3 o más pérdidas gestacionales consecutivas antes de la semana 20.
Es importante señalar que no siempre todos los abortos recurrentes se deben a problemas médicos. La comunidad científica no ha determinado exactamente cuándo iniciar el estudio de los abortos de repetición. Sin embargo, tener un 25% de posibilidades de un nuevo aborto tras dos abortos previos y saber que esperar a un tercero tampoco ayudará a descubrir la causa, es un motivo suficiente para realizar el estudio específico en aquellas parejas que hayan sufrido dos o más abortos.
Los abortos recurrentes tienen un impacto emocional intenso en la pareja, de forma que suelen ir de la mano de angustia, ansiedad y depresión, pero además pueden tener consecuencias médicas para la madre, como infecciones o hemorragias intensas. Si bien, como hemos dicho antes, los abortos de repetición pueden tener consecuencias para la madre, tanto médicas como emocionales, también pueden tenerlas para el feto. Las pérdidas recurrentes pueden deberse a alteraciones cromosómicas que dan lugar a un embrión no viable.
En cualquier caso, para evitar riesgos tanto para la madre como para el feto, es crucial hacer un estudio médico completo de la pareja. Este estudio incluye pruebas genéticas, análisis hormonales e inmunológicos y pruebas de imagen.
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Causas de los abortos recurrentes
La pérdida recurrente del embarazo ocurre entre el 3-5% de las parejas o las mujeres solas que buscan el embarazo. Algunas veces resulta complicado saber la causa que está provocando los abortos de manera repetida. Otras veces, en cambio, se averigua después de algunos análisis y se pueden empezar a tomar las medidas necesarias.
Existen múltiples causas que pueden ser responsables de la pérdida precoz de la gestación y algunas no totalmente demostradas, pudiendo concurrir en ocasiones más de un factor de riesgo en la misma pareja. Destacan los factores genéticos (cromosomopatías), anatómicos (anomalías uterinas congénitas y adquiridas, insuficiencia cervical, miomas uterinos), endocrinos (defectos luteínicos, diabetes mellitus, alteraciones funcionales del tiroides), infecciosos (grupo TORCH, lúes, vaginosis) y las trombofilias (síndrome antifosfolípido, factor V de Leiden, mutación en el gen G20210A de la protrombina, mutación del gen de la metilen-tetrahidrofolato-reductasa, déficit de antitrombina III, déficit de proteina S, déficit de proteina C, resistencia a la proteina C activada y la hiperhomocisteinemia).
Causas genéticas
En el 50% de los casos de aborto espontáneo, el origen es genético. Sin embargo, tan solo se atribuye la causa genética a un 3-8% de las parejas con aborto de repetición.
El factor que más influye en cuanto a los abortos por causas genéticas es la edad materna avanzada. Con la disminución de la reserva ovárica y la calidad ovocitaria con la edad de la mujer, aumenta la probabilidad de obtener embriones con trisomías (3 cromosomas en lugar de 2) no compatibles con la vida.
Por otra parte, puede suceder que uno o ambos progenitores sea portador de una alteración cromosómica que pasa desapercibida pero que, al tener descendencia, da lugar a embriones no viables. Esto es lo que se conoce como reorganización cromosómica equilibrada que puede ser de distintos tipos:
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- Translocaciones recíprocas.
- Translocaciones robertsonianas.
- Inversiones.
Causas inmunológicas
Hoy en día se han descubierto varios factores relacionados con el sistema inmunitario que se relacionan con el aborto de repetición. De manera general, los vamos a dividir en los dos grupos siguientes:
Causas autoinmunes
Aquí encontramos las trombofilias, tanto heredadas como adquiridas, que se traducen como un estado de hipercoagulabilidad de la sangre materna, lo cual hace que se formen unos coágulos que pueden llegar hasta la placenta y afectar el flujo de sangre hasta el feto, provocando la pérdida gestacional. Hay que prestar especial atención al síndrome antifosfolípido (SAP), un tipo de trombofilia adquirida que es responsable del 12-15% de los abortos recurrentes. En cuanto a la trombofilias heredadas, las mutaciones genéticas más frecuentes que las provocan son el Factor V de Leiden y la mutación de la protrombina.
Causas aloinmunes
En este caso, los abortos se producen porque el cuerpo no reconoce al feto como una estructura propia y, como consecuencia, produce anticuerpos para rechazarlo. Aquí intervienen las llamadas células Natural Killer (NK), un tipo de linfocitos con capacidad para destruir los organismos que no reconoce como parte del cuerpo de la mujer, y sus receptores KIR, que son los encargados de identificar y reconocer al feto como propio o extraño. Para que no suceda este rechazo inmunológico en todos los embarazos, las mujeres tienen un mecanismo de tolerancia inmunológica que permite la implantación del embrión sin problemas. Cuando este mecanismo de inmunosupresión falla, es cuando se produce la pérdida del embarazo.
Causas anatómicas
Algunos abortos recurrentes se deben a motivos anatómicos que hacen referencia a las malformaciones u otras alteraciones que pueda tener el útero de la mujer donde se desarrolla la gestación. Estas causas suelen ser más evidentes y algunas pueden diagnosticarse con una ecografía de ultrasonido. Por ejemplo, las alteraciones más comunes son las siguientes:
- Útero septo.
- Mioma uterino submucoso.
- Síndrome de Asherman.
- Insuficiencia cervical.
En general, cualquier alteración que distorsione la morfología del útero o altere su funcionalidad. En este último caso, también hay que destacar el papel del endometrio, su capa más interna y en la que implanta el embrión. La mayoría de estas patologías pueden eliminarse con una operación quirúrgica.
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Causas endocrinas
Los abortos recurrentes también se pueden relacionar con problemas hormonales en la mujer, aunque este es uno de los factores menos probables. En concreto, se diferencian estas 3 situaciones:
- Insuficiencia del cuerpo lúteo: hace referencia a la incapacidad del ovario para producir progesterona, hormona muy importante para el mantenimiento del embarazo.
- Diabetes mellitus: concentración elevada de glucosa en sangre.
- Trastornos tiroideos: hipotiroidismo e hipertiroidismo.
Evidentemente, no todas las mujeres que sufran estos trastornos van a sufrir abortos de repetición: solamente se asocian los casos más graves.
Diagnóstico de los abortos recurrentes
Existen multitud de pruebas para poder averiguar la causa de los abortos recurrentes. A continuación, vamos a nombrar las más importantes:
- Cariotipos del hombre y la mujer.
- Pruebas de imagen en la mujer para ver la anatomía del útero: histerosalpingografía, ecografía o histeroscopia.
- Biopsia endometrial.
- Análisis hormonal: nivel de prolactina, progesterona y funcionamiento de la glándula tiroides.
- Estudio de la fragmentación del DNA de los espermatozoides (TUNEL).
- FISH de espermatozoides.
- Estudio de trombofilias: factor anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina.
- Estudio inmunológico.
- Niveles de vitamina D.
En el 50% de los casos en los que se estudia el aborto de repetición, los resultados de todos los exámenes son normales. Esto da lugar a lo que se conoce como aborto recurrente idiopático o sin causa aparente.
Tratamiento del aborto recurrente
La estrategia para poder conseguir un embarazo viable y el nacimiento de un niño sano en las mujeres que sufren de aborto de repetición va a depender de la causa específica de éstos. Por tanto, cada pareja o mujer va a necesitar un tratamiento personalizado. A continuación, vamos a comentar algunas estrategias que pueden seguirse para poder tener un bebé:
- DGP (Diagnóstico Genético Preimplantacional): cuando existe una alteración genética que detiene el desarrollo embrionario. Así se seleccionarán los embriones sanos, sin alteraciones genéticas para hacer la transferencia al útero de la mujer.
- Donación de gametos: si no se consigue el embarazo tras varios intentos, si no es posible identificar la causa genética o si no se obtiene ningún embrión sano después del DGP, la alternativa sería recurrir a donantes de óvulos y/o semen.
- Heparina y/o aspirina: para los problemas de coagulación o causas trombofílicas. Es necesario llevar un estricto control del embarazo y personalizar la dosis de medicación necesaria en cada momento.
- Gestación subrogada: en casos en los que la mujer no puede gestar porque esto supondría poner en peligro su vida.
Es posible que algunas de las causas del aborto recurrente, como las causas inmunológicas, requieran recibir un tratamiento combinado por parte de diversos especialistas. En este caso, todos los médicos que traten a la mujer o la pareja tendrán que ponerse de acuerdo en cuanto a la estrategia a seguir.
Resultados de un estudio sobre abortos de repetición
Se ha diseñado un estudio observacional retrospectivo en el que se ha revisado la Historia Clínica de 172 mujeres que consultaron en la Unidad de Reproducción Humana del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada durante los años 2002 a 2008 por dos o más abortos de repetición.
El objetivo de nuestro estudio es conocer las causas de aborto de repetición en nuestras pacientes, así como la tasa de embarazo y la tasa de gestación a término posterior en función al número de abortos que tengan y a las alteraciones halladas en el estudio de abortabilidad y su posible tratamiento.
De las 172 mujeres que consultaron en nuestra Unidad, más de la mitad lo hacían por 2 abortos de repetición. La edad media de las pacientes fue de 30,2±5 años (rango entre 18 y 42 años). Ya tenían hijos sanos en el momento de la consulta 45 de ellas (26,2%), quedando gestantes nuevamente el 68,9% y llegando a término el 57,8% de ellas. De las 127 mujeres sin hijos previos, el 84,2% volvieron a quedar gestantes, llegando a término el 67,7%, no existiendo diferencias estadísticamente significativas.
En general, de las 172 pacientes, 138 se quedaron embarazadas (80,2%), dando un total de 189 embarazos, de los que 112 llegaron a término (65,1% de las 172 mujeres; 81,1% de las 138 que se quedaron gestantes).
El estudio de abortabilidad resultó alterado en 50 pacientes (29,1%), y normal en 122 parejas (70,9%). Las alteraciones encontradas se pueden dividir en 3 grupos: alteraciones uterinas (48%), alteraciones genéticas (2%) y alteraciones de la coagulación (44%), apareciendo asociadas en el 6% de las pacientes.
La tasa de embarazo fue similar en ambos grupos: 80,3% para las mujeres con estudio normal tras el tratamiento adecuado, y 80% para las mujeres con estudio alterado. El 68% de las pacientes con estudio normal consiguieron un embarazo a término, así como el 58% de las pacientes con estudio alterado.
Entre las pacientes con alteraciones uterinas de forma aislada destacan la presencia de miomas (37,5%) y la insuficiencia cervical confirmada mediante el test de Palmer (33,3%). A todas las pacientes con insuficiencia cervical se les realizó cerclaje, consiguiendo todas un embarazo a término, salvo una. En las pacientes con mioma uterino fue necesaria miomectomía en 4 de ellas por afectación y desplazamiento de la cavidad endometrial (44,4%). Todas quedaron gestantes tras la miomectomía, llegando a término 3 de ellas (75%).
Solo en una paciente se halló una alteración en el cariotipo, no quedando gestante tras el estudio. Se trata de una paciente que consultó por 2 abortos de repetición hallándose una fórmula cromosómica 46XX con inversión pericentromérica de un cromosoma del par 2, inv(2)(p12.2q14.3).
En 22 casos se diagnosticaron alteraciones de la coagulación como única alteración. De estas 22 mujeres, 17 mujeres quedaron nuevamente gestantes (77,3%), consiguieron un total de 31 embarazos, 13 a término (41,9% de los embarazos; 76,5% de las mujeres que quedaron embarazadas). Todas las pacientes recibieron tratamiento con AAS y/o Heparina salvo las 4 pacientes con heterocigosis o homocigosis para la mutación del gen de la metilentetrahidrofolato-reductasa.
Tabla resumen de resultados
| Característica | Porcentaje |
|---|---|
| Mujeres que quedaron embarazadas | 80.2% |
| Embarazos que llegaron a término | 81.1% (de las que quedaron embarazadas) |
| Estudio de abortabilidad normal | 70.9% |
| Alteraciones uterinas | 48% |
| Alteraciones genéticas | 2% |
| Alteraciones de la coagulación | 44% |
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