Deterioro de la Dentición: Definición y Características según NANDA
Los diagnósticos se organizan en sistemas de clasificación o taxonomías diagnosticas. En este contexto, exploraremos el deterioro de la dentición según la NANDA International, una organización clave en la estandarización de diagnósticos enfermeros.
Origen y Evolución de NANDA International
En 1982 se formó NANDA e incluyó miembros de Estados Unidos y Canadá. Igualmente, NANDA, se convirtió en NANDA International, debido al crecimiento de solicitudes por parte de miembros de fuera de Norte América. En 1993 se organiza el XX congreso cuadrienal del CIE en Madrid, en el que June Clarck, crea la Clasificación Internacional para la Práctica Enfermera. Se usaron sus Patrones Funcionales de Salud (Patrones de respuesta humana), que pasaron a llamarse Dominios, como base de la nueva estructura. En el 2000 se incluyeron 155 diagnósticos.
Componentes del Diagnóstico NANDA
Es la parte central del diagnóstico que describe la respuesta humana del paciente ante una alteración del estado de salud. El concepto diagnóstico puede estar formado por varios términos. En este caso, el significado de los términos en su conjunto es mayor que el significado de los términos individualmente. Cuanta mayor practicidad clínica tenga el diagnóstico, mayor concreción tendrá el concepto diagnóstico. El sujeto de diagnóstico corresponde al paciente o grupo de pacientes para el que se selecciona un diagnóstico. Es el término que modifica o centra el significado del concepto diagnóstico. El concepto diagnóstico junto con el juicio forma el diagnóstico. Este eje determina la región corporal o funcional que se ve afectada por el diagnóstico. Para ver su definición, los factores relacionados y las características, haz clic sobre el nombre del diagnóstico o en el botón +.
Salud Bucodental en el Anciano: Un Enfoque Enfermero
El estudio del envejecimiento de la población, las condiciones de vida y el bienestar de los mayores ha recibido una creciente atención en Europa en la última década(1). Datos de 2012 revelan que el 17,4% de la población española es mayor de 65 años, y la tendencia demográfica del último siglo se ha visto dirigida hacia el continuo aumento del envejecimiento poblacional y la esperanza de vida. Esto va a continuar en las próximas décadas hasta situarse en la mitad del siglo XXI el índice de envejecimiento alrededor del 25%(2). La salud bucodental (SB) puede repercutir sobre la calidad de vida del mayor y sobre su salud general(3, 4). Así, una boca en malas condiciones ocasiona mayor riesgo de padecer enfermedades graves, como, endocarditis(5), neumonía(6), y desnutrición(7).
La SB puede definirse como la ausencia de dolor orofacial crónico, cáncer de boca o garganta, aftas, defectos congénitos como labio leporino o paladar hendido, enfermedades periodontales (de las encías), caries dental y pérdida de dientes, y otras enfermedades y trastornos que afectan a la boca y la cavidad bucal(8). La Organización Mundial de la Salud (OMS) destaca la pérdida total de los dientes naturales como un grave problema de salud pública mundial que afecta al 30% de las personas entre 65 y 74 años, con mayor prevalencia en los grupos de población más desfavorecidos, con bajo nivel de ingresos y nivel educativo. Para reducir este problema, la OMS recomienda prevención como medida fácilmente aplicable y eficaz(9).
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Se entiende por prevención(10) las medidas destinadas a prevenir la aparición de la enfermedad, como la reducción de los factores de riesgo, y también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida. En España(11), la Encuesta de Salud Bucal 2010 objetiva que la cohorte de 65 a 74 años en un 16,7% no presenta pieza dental. La Sociedad Española de Salud Pública Oral propone como objetivo al 2015 que el número de desdentados entre 65 y 74 años sea menor o igual al 15%; por otra parte, el Consejo General de Dentistas, establece para 2020 un 13% como objetivo.
En España se observan diferencias importantes en la SB según grupo social, o región. Así, es mejor la SB en personas con nivel socioeconómico alto, y decae a medida que bajamos en la escala social, y en las comunidades del norte (Cataluña, País Vasco, Navarra) que en las comunidades del sur (Andalucía, Canarias, Extremadura). Este gradiente norte-sur, coincide con el de riqueza territorial(12). En Canarias, el último estudio epidemiológico sobre SB en adultos fue realizado en 2002(13). Indica que en población de 65 a 74 años existe una elevada cifra de desdentados totales, más del 20%, y destaca que entre el 86-95% de toda la población adulta requiere acudir a una consulta de SB para recibir algún tipo de tratamiento o enseñanza de higiene oral.
Dentro de las competencias prioritarias del especialista de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC)(14) se encuentran:
- Identificar las necesidades de salud de la población y proporcionar la correcta respuesta de cuidados de los servicios de salud a los ciudadanos en cualquier ámbito (centro de atención, domicilio, escuela, lugar de trabajo).
- Responder eficazmente a las necesidades de la población con enfermedades crónicas prevalentes, a las situaciones de discapacidad, de riesgo de enfermar y de fragilidad.
Y de manera específica, en las competencias de atención a las personas ancianas, debemos tener capacidad para:
- Planificar, desarrollar, ejecutar y evaluar programas de promoción de la salud de las personas ancianas en su entorno familiar y comunitario.
- Planificar, desarrollar, ejecutar y evaluar, junto con otros profesionales y especialistas, programas de prevención de las complicaciones y problemas de salud más frecuentes en los mayores en su entorno familiar y comunitario.
- Detectar e intervenir de modo precoz sobre los problemas de salud prevalentes en los mayores en su entorno familiar y comunitario.
Por tanto, la EFyC tiene el deber y la competencia de identificar las necesidades de SB en la población general y responder eficazmente, con compromiso especial hacia las personas de mayor fragilidad y riesgo de enfermar. La valoración es la primera fase del proceso enfermero y consiste en recoger datos sobre el estado de salud de las personas(15). Una estructura de valoración ampliamente utilizada son los Patrones Funcionales de Salud (PfS) de Gordon(16). Esta valoración enfoca la recogida de datos hacia la siguiente fase del proceso: el diagnóstico enfermero (DE). El DE consiste en el análisis e interpretación crítica de los datos reunidos durante la valoración. Los DE describen situaciones de la persona y su entorno que son susceptibles de recibir intervención enfermera. Se encuentran clasificados en la taxonomía NANDA(17) e incluyen varias claves para valorar su existencia: definición, características definitorias y factores relacionados o de riesgo. De especial relevancia clínica son las características definitorias, pues describen los signos y síntomas a objetivar en los pacientes.
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En síntesis, disponemos de varias herramientas para la valoración, los PfS, la propuesta en la versión de historia clínica informatizada en Atención Primaria de Canarias, denominada Drago-AP(18), y las características definitorias de los diagnósticos NANDA. Además existen otros instrumentos para detectar necesidades de SB, como los cuestionarios que evalúan el impacto de la SB sobre la calidad de vida. Los más internacionalizados, según Dolz-García(19) son: GOHAI (Geriatric Oral Health Assessment Index), OIDP (Oral Impacts on Daily Performances), OHIP (Oral Health Impact Profile).
Nuestro estudio tiene como objetivos conocerla valoración básica de la EFyC en la SB del anciano, los cuestionarios disponibles en nuestro medio para la valoración de la SB del anciano con características clinimétricas de calidad, y los DE relacionados con la SB del anciano.
Metodología para el Estudio de la Salud Bucodental
Para el logro de los objetivos, en primer lugar, se lleva a cabo una revisión sistemática de la literatura, y en segundo lugar, se realiza un estudio semicualitativo para obtener los DE relacionados con la SB del mayor. La revisión sistemática de la literatura se realiza mediante términos descriptores de las ciencias de la salud (DeCS) y medical subject headings (MeSH), utilizando el formato PICO (paciente, intervención, comparador y resultado). Se buscan estudios que versen sobre:
- Valoración enfermera de la SB en el anciano.
- Cuestionarios para la valoración de la SB en el anciano.
- DE y problemas relacionados con la SB del anciano.
La búsqueda se realiza durante los meses de septiembre-noviembre de 2013. Las fuentes de información consultadas son: Biblioteca Virtual de Salud (BVS), Medline, Cochrane Library, Joanna Briggs Institute (JBI), Cuiden, International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) y BiblioPro. Además, se consultan fuentes secundarias y referenciales. Se incluyen publicaciones de los últimos diez años sobre valoración de la SB en ancianos, instrumentos que evalúan la salud bucal en mayores, y DE en relación a la SB del mayor. Se excluyen instrumentos de recogida de datos no traducidos ni validados en castellano, literatura en idiomas diferentes al castellano, portugués, inglés o francés, y publicaciones no accesibles.
Para la identificación del nivel de evidencia y grado de recomendación se utiliza la clasificación del JBI(20). Este análisis se fundamenta en el análisis de los aspectos siguientes: factibilidad, adecuación/ idoneidad, significatividad, y efectividad. En nuestro estudio, se aplican los criterios de adecuación/idoneidad para los instrumentos de medida de la SB, que para la selección de los niveles de evidencia se dividen en cuatro:
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- Meta-síntesis de la investigación con resultados inequívocos, y meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) con asignación aleatoria.
- Meta-síntesis de la investigación con resultados inequívocos, y uno o más ECAs pequeños con intervalos de confianza más amplios o estudios cuasi-experimentales (sin aleatorización).
- Meta-síntesis de texto/opinión con síntesis de resultados creíbles, y uno o más estudios de investigación de casos individuales de alta calidad.
- Opinión de expertos.
Los grados de recomendación se distinguen en tres:
- Merece firme apoyo a la aplicación
- Moderado apoyo, considere su aplicación
- No apoyo a la aplicación.
Se realiza un análisis conceptual de los ítems para la valoración de la salud bucal por PfS, así como en su versión de la Historia Clínica Drago-AP. El segundo objetivo de nuestro estudio consiste en identificar cuestionarios para la valoración de la salud bucal del anciano. De igual manera, tras la búsqueda se realiza análisis conceptual de los instrumentos y comparación matricial de características clinimétricas relevantes. Se ofrece información sobre el desarrollo del instrumento de medición y su utilidad global, mediante el índice de GRAQoL (IG) (21). Los criterios que contienen puntúan de forma que un índice superior al 71% indica un nivel de desarrollo bueno.
El tercer objetivo es determinar los DE relacionados con la SB del anciano. Dado que el proceso diagnóstico requiere un juicio clínico, que depende de profesionales expertos, se selecciona una herramienta de investigación semicualitativa de consenso entre expertos, el método Delphi. Según Guirao y Duarte(22) se considera a una enfermera experta para el uso de los DE si es capaz de responder de forma precisa sobre cuatro enunciados diagnósticos, ha leído al menos un artículo de metodología de cuidados en el último año y cita tres referencias bibliográficas específicas. Sobre el total de diagnósticos NANDA -216-, se realiza una selección previa de los DE por el equipo de investigación en base a la interpretación de Lockerpara la SB incluida en la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) de la OMS(23). Esta base teórica también ha sido utilizada para la creación de cuestionarios de impacto de la SB sobre la calidad de vida(24).
Figura 1: Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) adaptado a la salud bucodental.
El método Delphi se lleva a cabo mediante el envío de formularios por correo electrónico. Los formularios de cada ronda incluyen la preselección de DE realizada por el equipo de investigación, en la que se pregunta para cada uno si lo considera relacionado con la SB del mayor. Hay una pregunta abierta para incluir diagnósticos no presentes en la selección y las variables de Guirao para confirmar al profesional como experto en el uso de DE. Se excluyen del análisis las respuestas de aquellos sujetos que no cumplan los criterios de experto.
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