Dolores Comunes Durante el Embarazo: Causas y Tratamientos
El dolor durante el embarazo presenta un doble desafío, ya que no tratarlo puede afectar tanto a la madre como al feto. Sin embargo, iniciar un tratamiento conlleva riesgos potenciales para el feto. En este artículo, se revisan los síndromes dolorosos más frecuentes que ocurren durante el embarazo y se ofrece una aproximación a su tratamiento.
Introducción
El dolor se define como una experiencia sensitiva y emocional asociada a daño tisular real o potencial. Esta definición ha perdurado en el tiempo, aunque la clasificación de los distintos tipos de dolor está evolucionando.
Las descripciones originales del dolor se basaban en la evolución temporal, distinguiendo entre dolor agudo y crónico si duraba más de seis meses. Otras miradas más conservadoras e innovadoras proponen considerar solo un mes como criterio de definición. Estas definiciones iniciales no consideraban el mecanismo involucrado en el desarrollo del síntoma.
La mirada contemporánea clasifica el dolor según la patología primaria involucrada en la causa del dolor: inflamatoria (aguda) o neuropática (crónica). Este último tipo de dolor puede ser considerado como una enfermedad del sistema nervioso central (SNC) en sí misma y no solo un síntoma de otra condición.
Durante el embarazo, el dolor agudo es la categoría de dolor con mayor representatividad, generalmente derivado del trabajo de parto y parto. Sin embargo, otros síndromes dolorosos han sido descritos como crónicos-neuropáticos, agudos-inflamatorios o uno que evoluciona hacia la cronificación. En esta revisión se analizan aquellas situaciones dolorosas que ocurren durante el embarazo, enfocándose en aquellas situaciones dolorosas que pueden perdurar por largo tiempo.
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Género, Embarazo y Vías Antinociceptivas
Varias revisiones sobre género y dolor han notado que la prevalencia de la mayoría de las condiciones dolorosas parecen ser mayores en mujeres que en hombres. El dolor originado en órganos sexo específicos puede ser el resultado de la naturaleza más compleja de la región pelviana femenina y el mayor número de condiciones fisiopatológicas directa o indirectamente relacionadas a las funciones reproductivas femeninas.
Gran parte de los esfuerzos en investigación han estado dirigidos al dolor somático, aunque buena parte del conocimiento sobre las diferencias sexuales y hormonales también ha aumentado en el campo del dolor originado por órganos internos.
Cuando las diferencias sexuales se analizan en términos de respuesta analgésica, las mujeres responden mejor a la analgesia por opioides, tanto por agonistas mu(μ) como por agonistas kappa(κ); y a la analgesia colinérgica, principalmente por el componente nicotínico a nivel espinal, tanto en mujeres sanas como en aquéllas con dolor crónico. Los hombres, responden mejor a los AINEs.
La contribución del sexo y el estado hormonal como factores de la antinocicepción asociada al embarazo está tomando cada vez mayor preponderancia. La antinocicepción asociada al embarazo resulta de la interacción de niveles circulantes de progesterona y estrógenos y la activación de dos sistemas analgésicos opioides relativamente menores (delta (δ) y κ)que están latentes en condiciones basales, por medio de los opioides endógenos dinorfina y encefalina.
La modulación de estos sistemas es lograda por vías descendentes inhibitorias al activar receptores α2 adrenérgicos, amplificando sinérgicamente la respuesta antinociceptiva. Por otra parte, el dolor materno puede potencialmente interferir con el desarrollo fetal y su crecimiento, por lo que el alivio de este síntoma beneficiará tanto a la madre como al hijo.
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Migraña
La migraña es un síntoma muy común, con una prevalencia que es mayor en mujeres (18%) que en hombres (6%), con una mayor acumulación entre los 25 y 55 años, correspondientes a los años más productivos y reproductivos de la mujer. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, se asocia a uno de los trastornos crónicos más incapacitantes.
La migraña corresponde a la primera categoría de la clasificación de cefaleas y está subdividida en dos categorías: con o sin aura. La prevalencia durante el embarazo es entre 15 a 20%, período durante el cual la migraña sin aura habitualmente mejora mientras que la modalidad con aura generalmente no lo hace. Estas observaciones apoyan la teoría del rol de las hormonas (estrógenos) como de los opioides endógenos que aumentan progresivamente durante el embarazo en la génesis y modulación de la migraña.
Así, desde un punto de vista antiálgico, el embarazo es un estado fisiopatológico favorable para la madre.
Fisiopatología
La migraña puede ser considerada como un trastorno primario del cerebro, donde eventos neurales resultan en vasodilatación cerebral, lo que desencadena dolor y mayor activación neuronal, principalmente por la rama oftálmica del nervio trigémino. Este sistema trigéminovascular actúa como una red en las paredes de los vasos sanguíneos principales y se proyecta ampliamente por la corteza, duramadre y mesencéfalo.
El evento gatillante de esta cascada que culmina con el dolor, es desconocido sin embargo, existe evidencia de la activación de neuronas sensitivas trigeminales y liberación de mediadores que modulan la inflamación, vasodilatación y extravasación de proteínas. El estrógeno y otras hormonas reproductivas interactúan con el sistema trigéminovascular de manera que la cefalea puede estar influenciada por el embarazo.
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Tratamiento
Intervenciones Conductuales
Las intervenciones conductuales pueden permitir disminuir o evitar intervenciones farmacológicas, especialmente en embarazadas que están altamente motivadas para evitar medicamentos que afecten al feto, que son la mayoría. Hay al menos tres tipos de intervenciones no farmacológicas: entrenamiento de técnicas de relajación, biofeedback y terapia de manejo de estrés.
Holroyd y colaboradores compararon en un metaanálisis la técnica de relajación y biofeedback versus un tratamiento farmacológico con propanolol. Encontraron que con ambas intervenciones se reducía la migraña en 43% de los casos en ambos grupos, sin mejoría en el grupo control (sin tratamiento) y sólo 14% de mejoría en el grupo placebo. Durante el embarazo los resultados son aún más optimistas.
Marcus y colaboradores mostraron que las técnicas de relajación y feedback biotermal mejoraron la cefalea en un 73% comparada con sólo un 29% en el grupo control. Más aún, los efectos benéficos se mantuvieron en dos tercios de las pacientes hasta un año después del parto.
Intervenciones Farmacológicas
El tratamiento de la cefalea durante el embarazo y período post parto es muy desafiante, ya que existe escasa información sobre el uso de medicamentos para su profilaxis o tratamiento durante el embarazo. Los laboratorios rara vez prueban sus medicamentos en pacientes embarazadas para determinar sus efectos en los fetos. Así, la mayoría de las drogas no están etiquetadas para ser usadas en el embarazo, lo que deja a los médicos tratantes con muy poca información disponible para decidir cómo beneficiar a sus pacientes. Cabe mencionar que actualmente no existen analgésicos que sean seguros para el feto o recién nacidos. Los datos científicos disponibles son escasos y se basan principalmente en información anecdótica o estudios observacionales.
El acetaminofén es una droga categoría B de la clasificación de la Food and Drug Administration (FDA) y es frecuentemente recomendada para la cefalea durante el embarazo. Otras drogas de la misma clasificación para el tratamiento de la cefalea son: (AINEs), prednisona y metoclopramida. Para la FDA son categoría C los opioides, la cafeína y los beta bloqueadores.
Lumbago
El lumbago es uno de los síndromes dolorosos más comunes de la población general, con una prevalencia durante la vida de 58-84% de todos los adultos y una concentración de los casos en edades jóvenes. Durante el embarazo la consulta traumatológica más frecuente es el lumbago, con una prevalencia a nueve meses de 50%; una prevalencia puntual durante el embarazo de 25%; y una incidencia real de 27%.
Ostgaard y colaboradores clasificaron el lumbago en tres categorías: dolor lumbar alto, dolor lumbar bajo y dolor sacro ilíaco. Este último grupo también se denomina dolor pélvico posterior, el cual aparentemente está relacionado al dolor pélvico anterior o de la sínfisis púbica (pubalgia, ver abajo). Esta diferenciación tiene valor pronóstico ya que el dolor sacroilíaco o pélvico posterior aumenta a medida que avanza el embarazo y es más prevalente e intenso que el dolor lumbar bajo. Sin embargo, en el post parto, el dolor sacroilíaco es menos frecuente y menos intenso que el dolor lumbar bajo.
Los factores de riesgo que se han asociado al lumbago son: lumbago previo al embarazo, multiparidad y sobrecarga de trabajo muscular.
Patogenia
Durante el embarazo hay un aumento en la laxitud ligamentosa, probablemente secundario a la influencia hormonal de los estrógenos y la relaxina. Además, los cambios en el alineamiento tridimensional de la columna a medida que progresa el embarazo, asociado al aumento de peso normal del embarazo, generarán una sobrecarga mecánica sobre los músculos, ligamentos y discos de la columna, lo que generará fatiga muscular y sobrecarga de las partes blandas, generando dolor.
Cuando esta condición es suficientemente grave y altera la vida diaria por inestabilidad pélvica o dolor, se denomina relajación de la cintura pélvica sintomática. Los diagnósticos diferenciales incluyen hernia discal, espondilolistesis y sacroileítis infecciosa.
Cuadro Clínico
El típico motivo de consulta es el dolor lumbar bajo, agravado por la actividad y usualmente aliviado con el reposo estando acostada o sentada. Generalmente es persistente y de intensidad moderada. Habitualmente lo ubican sobre la región lumbar, con o sin irradiación a los muslos o el área sacroilíaca, algunas veces hacia los glúteos, los muslos, pero sin irradiación ciática. Esta última forma habitualmente se acompaña de pubalgia.
Tratamiento
Como en muchas situaciones, el tratamiento primario es la prevención. Se ha sugerido que una buena preparación física previo al embarazo, reduce el riesgo de lumbago durante este período. En el embarazo, una vez que el episodio agudo de dolor cede, se recomienda un programa de ejercicios para mejorar la fuerza muscular, lo que pudiera ayudar a disminuir los síntomas recurrentes de lumbago.
El principal foco del tratamiento es reducir la carga de trabajo de la cintura pélvica y del dorso al reducir la actividad física, evitar subir escaleras y reducir el rango de movimiento de las caderas o la espalda. Además, el uso de un soporte pélvico no elástico reduce el dolor en más de un 80% de las pacientes. El tratamiento farmacológico usualmente se restringe al uso de acetaminofén y AINES. La cirugía está restringida a casos de anomalías estructurales mayores con compromiso neurológico actual.
Con respecto a la duda si la analgesia epidural para el trabajo de parto desencadena o aumenta el dolor lumbar en el post parto, múltiples estudios han mostrado que no hay relación entre ellas. Macarthur y colaboradores en un estudio prospectivo, descartaron una asociación positiva entre la analgesia epidural y dolor lumbar crónico a un año post parto.
Pubalgia
Algunas embarazadas experimentan dolor pélvico muy intenso en la sínfisis del pubis, que habitualmente se agrava con embarazos subsecuentes y puede persistir por años. La laxitud ligamentosa ocurre durante el embarazo. Existe evidencia de correlación pronóstica entre dolor y niveles plasmáticos de relaxina sin embargo, algunas pacientes pueden tener niveles plasmáticos elevados de la hormona y ser asintomáticas, sugiriendo que los niveles plasmáticos hormonales no serían tan importantes como los niveles de receptores de relaxina, o bien, no existe una correlación exclusiva entre la hormona y los síntomas. Lo que sí es constante, es la relación entre la distensión de la sínfisis y el dolor.
La sínfisis del pubis es una articulación no sinovial en la confluencia de los huesos púbicos, unidos por tejido fibrocartilaginoso. El ensanchamiento de la sínfisis puede producir hiperalgesia y es agravada por el ejercicio. La ruptura de esta articulación (diastasis pubis) es de muy baja ocurrencia sin embargo, hay reportes de separación espontánea diagnosticada por un intenso dolor en una paciente en trabajo de parto, a pesar de estar con analgesia epidural.
Tratamiento
Si la diástasis es menos de un cm. el tratamiento es de soporte con reposo y medidas conservadoras, como la aplicación de hielo y, ocasionalmente, puede ayudar la infiltración con anestésicos locales sin embargo, esto es de corta duración. Para separaciones mayores a un cm (criterio diagnóstico para inestabilidad pélvica), se debe realizar reducción ortopédica con un cinturón pélvico, decúbito lateral, reposo absoluto y uso de AINEs. El tratamiento quirúrgico se reserva para casos con reducción inapropiada, síntomas persistentes o diástasis recurrente.
Síndrome de Túnel Carpiano (STC)
Sin considerar el lumbago, el Síndrome de Túnel Carpiano (STC) es el motivo de consulta más frecuente en el embarazo, con incidencias de hasta 62%. Se puede encontrar disfunción neurológica en hasta la mitad de las embarazadas sintomáticas, luego de ejecutar un examen neurofisiológico. Muchos autores han reportado en forma consistente una relación entre edema del embarazo y síntomas de STC. Se ha sugerido que el hábito tabáquico y el consumo de alcohol pueden tener un efecto negativo en el desarrollo de los síntomas, posiblemente debido a un efecto deletéreo en la microcirculación de la mano, afectando la evolución del síndrome.
Pronóstico
La historia natural del STC indica que persisten los síntomas en cerca del 50% de las pacientes, al año del embarazo, sin embargo, la mayoría reportará una mejoría de los síntomas, aunque aquellas pacientes con inicio precoz de los síntomas o con un alza en su peso importante durante el embarazo, tienen menor probabilidad de mejorar en el post parto. Otros autores han sugerido que aquellas pacientes que debutan con un STC durante el embarazo tienen más riesgo.
Otras Molestias Comunes Durante el Embarazo
Además de los dolores mencionados, existen otras molestias comunes que pueden experimentar las mujeres embarazadas:
- Dolor de cabeza: Las cefaleas son comunes, especialmente en el primer trimestre, debido a cambios hormonales, cansancio, estrés o falta de sueño.
- Dolor del ligamento redondo: Dolor agudo o persistente causado por el estiramiento de los ligamentos que sostienen el útero.
- Gases y estreñimiento: Causados por el aumento de progesterona, que ralentiza el sistema digestivo.
- Contracciones de Braxton Hicks: Contracciones irregulares e indoloras que preparan el útero para el parto.
- Dolor en los senos: Los cambios hormonales preparan los senos para la lactancia, lo que puede causar dolor y sensibilidad.
- Calambres e inflamación de los tobillos: Generalmente causados por la falta de calcio y magnesio, así como por la acumulación de líquidos.
Cuándo Consultar al Médico
Es importante consultar con el médico si se experimentan dolores intensos, persistentes o acompañados de otros síntomas como:
- Sangrado vaginal
- Escalofríos
- Mareos
- Fiebre
- Dolor abdominal intenso
El dolor durante el embarazo debe tratarse bajo un estricto control médico. La mujer no debe automedicarse sin consultar primero con su ginecólogo o su médico de atención primaria. Es más, cuando se verifica el embarazo, la mujer debe consultar antes de padecer dolor, a qué fármacos y en qué dosis puede recurrir para su alivio.
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