Doxiciclina Después del Aborto: Indicaciones y Consideraciones
La doxiciclina es un antibiótico del grupo de las tetraciclinas que actúa previniendo el crecimiento y propagación de las bacterias Gram (+) y Gram (-). Se usa en el tratamiento de neumonía y otras infecciones como la enfermedad de Lyme, el acné, la enfermedad periodontal y la malaria.
El mecanismo de acción de la doxiciclina incluye la inhibición de la síntesis de proteínas y el bloqueo de la unión del ácido ribonucleico (RNA) de transferencia al complejo ribosómico del RNA mensajero. Esto le permite tener una acción antiinflamatoria mediada por la inhibición que produce sobre la quimiotaxis de los neutrófilos polinucleares (21).
En el contexto de la anticoncepción y el sangrado irregular asociado a los métodos de solo gestágenos (MSG), la doxiciclina ha mostrado potencial para el manejo de este efecto secundario.
Sangrado Irregular y Métodos de Solo Gestágenos (MSG)
Los MSG son poco utilizados en nuestro medio, según se desprende de los datos de la Encuesta DAPHNE de 2009. En la actualidad los MSG disponibles en España incluyen un método utilizado por vía oral (desogestrel 75µg/día en toma continua), dos métodos por vía transdérmica (implantes que liberan etonogestrel o levonorgestrel), un método inyectable (acetato de medroxiprogesterona depot trimestral) y un método intrauterino (dispositivo liberador de levonorgestrel).
Uno de los efectos secundarios habituales de este tipo de anticoncepción es la alteración del patrón de sangrado menstrual, con la aparición, fundamentalmente, de sangrado irregular o imprevisible y sangrado infrecuente y amenorrea. La importancia de este tipo de alteraciones del patrón de sangrado radica en que son responsables de un alto porcentaje de abandonos del método (40-70%) (2).
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Si bien es cierto que no todos los MSG se comportan de la misma manera en cuanto al control del ciclo, no lo es menos que de los problemas asociados al patrón de sangrado menstrual, especialmente el sangrado frecuente y el sangrado prolongado constituyen la principal causa de preocupación para las usuarias (4), originando un importante número de abandonos. Concretamente, en el caso del inyectable de acetato de medroxiprogesterona (AMP) y del implante de levonorgestrel casi una tercera parte de la mujeres que abandonan su uso argumentan cambios en el patrón de sangrado (5).
Sucede, por tanto, que a pesar de disponer de una opción anticonceptiva altamente eficaz y efectiva, por cuanto que la mayoría de estos métodos no requieren del cumplimiento adecuado por parte de sus usuarias, muchas mujeres abandonarán este tipo de anticoncepción por motivos relacionados con el sangrado frecuente y prolongado.
El mecanismo y los factores que determinan la aparición de episodios de sangrado irregular en usuarias de MSG no están totalmente aclarados, habiéndose planteado diferentes causas etiológicas: aumento de la densidad microvascular, atrofia endometrial, disminución de la expresión de la tromboplastina y endotelina, aumento de la fragilidad vascular o la expresión anómala de las metaloproteinasas de la matriz extracelular (MMP).
Los MSG tienen diferentes efectos sobre el endometrio en función del gestágeno utilizado, la dosis y la vía de administración (8). En general, es común que en todos los casos de uso de MSG se encuentre un infiltrado leucocitario anormal del endometrio, con modificación, inducida por el gestágeno, de las colonias de macrófagos y leucocitos “killer” (11).
No obstante, existe un consenso generalizado en implicar a las metaloproteinasas (MMP) en la etiología del sangrado irregular (12). Las MMP son unas proteasas que degradan algunos componentes de la matriz extracelular facilitando la desintegración del tejido que sustentan. Las MMP pueden contribuir al sangrado irregular debido a que originan una pérdida de tejido endometrial y un incremento de la fragilidad vascular.
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Se ha podido demostrar que la expresión de las MMP y los TIMP está influida por los niveles de progesterona a nivel endometrial (16), por lo que las estrategias terapéuticas del sangrado irregular en mujeres usuarias de MSG han ido encaminados a la utilización de sustancias que puedan interferir en la acción de estas sustancias.
Estudios sobre Doxiciclina y Sangrado Irregular
En un estudio piloto realizado en el año 2006 (20), se compararon tres pautas diferentes de tratamiento (mifepristona, mifepristona + etinilestradiol (EE) y doxiciclina) frente a placebo en 150 mujeres portadoras de un implante subdérmico de etonogestrel que presentaban sangrado prolongado o frecuente.
Tanto la mifepristona + EE como la doxiciclina fueron significativamente más efectivas en el cese del sangrado que la mifepristona sola o el placebo (media de días necesarios para el cese del sangrado: 4.3, 4.8, 5.9 y 7.5 respectivamente).
En el año 2009 se publicaron los resultados de un ensayo clínico comparativo entre el uso de doxiciclina a dosis de 20 mg/12 horas durante 6 ciclos tras la inserción de un implante de levonorgestrel frente a placebo en la misma posología (23). Los resultados del estudio demostraron que el levonorgestrel incrementa los niveles séricos de MMP-9 y TIMP-1, mientras que la doxicilina los disminuye.
Teniendo en cuenta los hallazgos de su estudio piloto preliminar, el mismo grupo australiano planteó un nuevo ensayo clínico comparativo en el que se incluyeron cinco brazos de tratamiento y un periodo de seguimiento mayor (24). De los cinco tratamientos analizados (mifepristona + EE; doxiciclina; mifepristona + doxiciclina; doxiciclina + EE; placebo) las pautas más efectivas para conseguir el cese del sangrado fueron las que incluyeron la mifepristona combinada, bien con EE, bien con doxiciclina.
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La pauta de uso de la doxiciclina utilizada en este estudio fue de 100 mg/12 horas durante 5 días.
Ante las ausencia de ensayos clínicos de muestra amplia y seguimiento prolongado que permitan extraer conclusiones más determinantes sobre las mejores estrategias para el tratamiento del sangrado irregular que se puede producir con el uso de MSG, existe evidencia que puede apoyar el uso, en nuestro medio en el que no disponemos de la mifepristona para estas indicaciones, de la doxiciclina a dosis de 100 mg cada 12 horas, durante 5 días. Con este tipo de tratamiento es de esperar que las usuarias de MSG que consultan por sangrado prolongado dejen de sangrar 6 días después de haber iniciado el tratamiento, lo que nos ofrece la posibilidad de ampliar el número de usuarias de este tipo de métodos y disminuir el porcentaje de abandonos.
En nuestra experiencia, constituida por más de 500 mujeres portadoras de un implante de este tipo, este tipo de pauta resulta efectiva para controlar el sangrado prolongado, pero no consigue la resolución total del problema, por lo que pasados unos meses es frecuente que las pacientes vuelvan a consultar por la misma causa.
Tabla 1: Resultados del Estudio Comparativo de Tratamientos
| Tratamiento | Efectividad en el cese del sangrado |
|---|---|
| Mifepristona + Etinilestradiol (EE) | Más efectiva |
| Doxiciclina | Efectiva |
| Mifepristona + Doxiciclina | Más efectiva |
| Doxiciclina + EE | - |
| Placebo | Menos efectiva |
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