Embarazo Ectópico: Tratamiento y Expulsión Espontánea
El embarazo ectópico tiene lugar cuando se produce la implantación embrionaria fuera de la cavidad uterina. Una vez ha fecundado el óvulo, al descender por la trompa de Falopio, éste no llega al útero materno e implanta en otro tejido diferente, lo cual acaba provocando un aborto. Esta clase de embarazo puede provocar complicaciones graves en la mujer si no es tratado correctamente una vez ha sido detectado.
Definición de Embarazo Ectópico
La gestación ectópica, también conocida como embarazo extrauterino, surge como consecuencia de alguna complicación durante el descenso del embrión por la trompa. Éste no es capaz de llegar al útero e implanta en un lugar anómalo que no permite su desarrollo. El embarazo ectópico es la causa más frecuente de muerte materna durante el primer trimestre de gestación. La tasa de mortalidad es de 1,8 fallecimientos cada 1.000 embarazos ectópicos.
La fecundación del embrión tiene lugar en las trompas de Falopio después de la ovulación. Sin embargo, el lugar adecuado para la implantación y posterior desarrollo embrionario es el útero, donde el endometrio está preparado para la formación del saco gestacional.
Tipos de Embarazo Ectópico
Los tipos de embarazo ectópico se clasifican en función de la ubicación en la que implanta el embrión. La localización más frecuente de un embarazo ectópico es la trompa de Falopio debido a que el embrión realiza este trayecto en su camino al útero. En el 95% de los casos, los embarazos ectópicos se localizan en la trompa y se conocen como embarazos a nivel tubárico. También existen otros lugares de implantación embrionaria extrauterina menos frecuentes como el ovario, la cavidad abdominal o el canal cervical.
A continuación, enumeramos los tipos de embarazo extrauterinos que existen:
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- Embarazo ectópico tubárico o ampular: el embrión anida en la trompas de Falopio, produce inflamación y obstrucción tubárica.
- Embarazo ectópico ístmico: la implantación tiene lugar en el istmo, al final de la trompa de Falopio.
- Embarazo ectópico ovárico: el embrión implanta en el ovario y puede confundirse con un quiste.
- Embarazo ectópico cervical: la anidación tiene lugar en el cuello uterino o cérvix.
- Embarazo ectópico abdominal: el embrión implanta dentro de la cavidad peritoneal, aunque es muy infrecuente.
- Embarazo ectópico intramural: se localiza en el miometrio, la capa muscular interna del útero y es el tipo más raro de todos.
También cabe la posibilidad de que se produzca un embarazo ectópico heterotópico. Eso significa que, al mismo tiempo, tienen lugar un embarazo normal y uno extrauterino.
Causas y Factores de Riesgo
La causa de este tipo de embarazo es el bloqueo o retraso del trayecto del óvulo fecundado a través de la trompa. Existen una serie de factores que aumentan el riesgo de padecer un embarazo ectópico. Entre ellos están:
- Endometriosis.
- Salpingitis: infección en la trompa.
- Defectos congénitos en trompas de Falopio.
- Edad materna mayor de 35 años.
- Embarazo ectópico previo.
- Tabaquismo.
- Dispositivo intrauterino (DIU).
- Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
- Cirugía pélvica o abdominal previas.
- Tratamientos de reproducción asistida.
- Cirugía de reversión de ligadura de trompas.
En algunos casos, es difícil conocer la causa e incluso es posible que las hormonas jueguen un papel importante. Cabe destacar que la frecuencia de los embarazos ectópicos ha aumentado en los últimos 20 años debido, en primer lugar, a los nuevos métodos clínicos para el diagnóstico y, a continuación, por la aparición de nuevos factores de riesgo, como el desarrollo de las técnicas de reproducción asistida.
La frecuencia del embarazo ectópico es de 1 caso cada 100 embarazos, es decir, del 1%. Hay que saber que el embarazo ectópico también podría tener lugar después de una ligadura de trompas si la mujer decide hacerse una fecundación in vitro (FIV) para intentar un embarazo.
Según nos comenta el Dr. Gorka Barrenetxea, especialista en Ginecología y Obstetricia:
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Cuando se ha realizado una ligadura de trompas, lo que se hace es resecar una porción de las trompas, pero queda otra porción. Por tanto, es posible un embarazo ectópico.
Síntomas
Cuando una mujer tiene una implantación en otro tejido distinto al endometrio uterino puede no presentar ninguna molestia en su etapa inicial o que los síntomas sean similares a un embarazo normal, como la fatiga, náuseas o dolor abdominal. A medida que avanza la gestación, aparecerán otros síntomas que pueden ser más graves y que pondrán a la mujer en alerta:
- Dolor abdominal muy fuerte que suele ser unilateral.
- Sangrado vaginal anormal.
- Debilidad y sensación de desmayo.
- Dolor de lumbago.
- Dolor en los hombros.
- Presión intensa en el recto.
- Palidez y tensión baja.
Estos síntomas pueden empeorar en caso de producirse un embarazo ectópico roto. Conforme crece el embrión, la trompa se expande hasta que llega a romperse, puesto que no hay suficiente espacio. La consecuencia de esto es muy grave, ya que lleva a una hemorragia interna que puede acabar en shock e incluso provocar la muerte de la paciente.
En conclusión, es muy importante que la mujer acuda al médico si se sospecha el embarazo ectópico y poder hacer un diagnóstico rápido que evite complicaciones como la extirpación de la trompa.
Diagnóstico
Los dos métodos más importantes a la hora de diagnosticar un embarazo ectópico son la determinación de la hormona beta-hCG en sangre y la ecografía transvaginal. La medición de la hormona β-hCG en sangre es una prueba cuantitativa que informa a las mujeres de una posible gestación en función de las semanas de embarazo. Se realiza sobre todo a las pacientes sometidas a una técnica de reproducción asistida.
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En un embarazo ectópico, la hormona beta-hCG no se eleva rápidamente como en un embarazo normal y, por tanto, los niveles se mantienen bajos. Si el test de embarazo en sangre es positivo, posteriormente se confirma el embarazo con una ecografía de ultrasonido 2 semanas después para poder ver la presencia del saco embrionario.
En caso de no observarse ningún saco dentro del útero con una β-hCG positiva, debe valorarse la posibilidad de un embarazo ectópico, el cual deberá confirmarse con un nuevo análisis de los valores de β-hCG y otros marcadores bioquímicos como la progesterona, la proteína placentaria 14, Ca-125 y creatina fosfoquinasa entre otros.
Tratamiento
Muchos de los embarazos ectópicos suelen resolverse solos, mediante un aborto espontáneo que generalmente es tubárico. Si esto no se produce de manera natural, será necesario interrumpir el embarazo mediante tratamiento quirúrgico o tratamiento médico con fármacos quimioterapéuticos como el metotrexato.
La elección médica de un tratamiento u otro se valora según las pruebas diagnósticas y los síntomas que presenta la paciente, la cual debe ser informada de las ventajas e inconvenientes de cada tratamiento. En el supuesto grave de rotura de la trompa y shock, será necesario llevar a cabo otras intervenciones como la transfusión de sangre e incluso una salpingectomía si la trompa estuviera muy dañada.
Opciones de Tratamiento
El tratamiento de este problema en la gestación depende de varios factores, incluyendo la localización del embarazo y la salud de la paciente. Las opciones incluyen:
- Aborto espontáneo tubárico: En algunos casos, se resuelve de forma natural con un aborto espontáneo.
- Tratamiento quirúrgico: Si la expulsión natural no ocurre, puede ser necesaria la cirugía. Las opciones incluyen:
- Salpingostomía: Apertura de la trompa para extraer el embarazo ectópico.
- Salpingectomía: Extirpación de la trompa afectada si está gravemente dañada.
- Tratamiento médico con metotrexato: Un fármaco que detiene el crecimiento celular del embarazo ectópico, permitiendo su reabsorción por el cuerpo. Esta opción se utiliza cuando el embarazo ectópico es detectado tempranamente y la paciente está estable.
En situaciones críticas, como la rotura de la trompa, puede ser necesario realizar:
- Transfusiones de sangre: Para tratar la pérdida severa de sangre.
- Cirugías de emergencia: Intervenciones inmediatas para detener la hemorragia y reparar el daño.
Tratamiento Médico con Metotrexato
El metotrexato es un antagonista del ácido fólico que inhibe la síntesis de novo de purinas y pirimidinas, interfiriendo con la síntesis de ADN y la multiplicación celular. El trofoblasto, por su rápida proliferación, es un tejido especialmente vulnerable a la acción del metotrexato.
El metotrexato se ha demostrado muy eficaz en el tratamiento médico del embarazo ectópico y es tan efectivo como el tratamiento quirúrgico, aunque es menos eficiente (produce más costes sanitarios) si no se da de alta precozmente a la paciente.
Criterios de Inclusión
- Mujer sana, hemodinámicamente estable y que ofrezca garantías de que cumplirá el tratamiento.
- Sin signos de rotura del embarazo ectópico.
- Diámetro máximo del huevo no superior a 4 cm.
- β-HCG inferior a 5.000-10.000 mU/ml (nivel de evidencia IIa). Con cifras < 5.000 mU/ml la probabilidad de solucionar el embarazo ectópico es superior al 90%, pero con > 10.000 mU/ml, la probabilidad es inferior al 82%.
- La presencia de latido cardíaco embrionario o de líquido libre en la pelvis no contraindica por sí sola la terapia médica con metotrexato, pero lo hace menos aconsejable.
- Consentimiento informado.
- Evitar el embarazo en los tres próximos meses al tratamiento para evitar los efectos teratógenos.
Criterios de Exclusión
- Enfermedad previa grave, especialmente enfermedad renal o hepática.
- Anormalidad del hemograma. Son valores analíticos excluyentes la presencia de leucocitos < 2.000/mm3, plaquetas < 100.000/ mm3, transaminasa glutamicoxalacética (GOT) y transaminasa glutámico pirúvica (GPT) > 30 U/l y creatinina > 1,5 mg/dl.
- Contraindicación del metotrexato.
- En tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o diuréticos.
- Paciente que no desee control posterior.
- Ectópico, heterotópico.
Efectos Secundarios
Los efectos secundarios más frecuentes del metotrexato son:
- Dolor abdominal. También llamado «dolor de resolución». Es el efecto secundario más frecuente (afecta al 60-75% de las pacientes).
- Dispepsia.
- Náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis.
- Otros muy raros son aplasia medular, afectación hepática o renal, alopecia y fotosensibilidad.
Tratamiento Quirúrgico
La tercera opción para resolver el embarazo ectópico es la cirugía. Esta vía se emplea cuando hay:
- Niveles altos de hCG.
- Actividad cardiaca fetal.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Contraindicación para el tratamiento médico con metotrexato.
- Necesidad de laparoscopia diagnóstica.
Lo más habitual es realizar el abordaje quirúrgico del embarazo ectópico por laparoscopia, ya que este tipo de intervención supone menos molestias y menor tiempo de ingreso para la mujer que la laparotomía.
Por otro lado, hay dos posibles alternativas a la hora de realizar la cirugía para tratar el embarazo ectópico:
- Salpingostomía: se extrae únicamente el tejido embrionario, lo que permite conservar la trompa. Este abordaje requiere un seguimiento para evaluar la disminución de los niveles de hCG. En ocasiones, tras una salpingostomía puede ser necesario un tratamiento posterior (con metotrexato o quirúrgico) porque han quedado restos embrionarios.
- Salpingectomía: se extirpa la trompa afectada por el embarazo ectópico, por lo que es un abordaje más radical.
Embarazo Después de un Embarazo Ectópico
Después de haber sufrido un embarazo ectópico, es posible que la mujer tenga un embarazo normal en un futuro. No obstante, las probabilidades de embarazo ectópico se ven aumentadas si la mujer ya ha tenido un embarazo ectópico previo.
Por este motivo, en cuanto la mujer tenga constancia de una nueva gestación, debe comunicárselo a su ginecólogo. Así, el especialista podrá evaluar de manera temprana la localización del nuevo embarazo.
Es importante aclarar que es posible un embarazo posterior al embarazo ectópico, aunque se haya realizado una salpingectomía, ya que la otra trompa de Falopio estaría intacta tras la intervención. Además, en el caso de que la paciente tuviera la trompa que ha permanecido dañada (o ausente), el embarazo seguiría siendo posible gracias a la fecundación in vitro (FIV).
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