Embarazo Gemelar Monocoriónico Diamniótico: Riesgos y Consideraciones
Los embarazos gemelares monocoriónicos diamnióticos (MCDA) presentan riesgos específicos debido a que los gemelos comparten la misma placenta. Es crucial entender estos riesgos para un manejo adecuado del embarazo.
Tipos de Embarazos Gemelares
Los gemelos monocigóticos se originan a partir de un único óvulo y un único espermatozoide, compartiendo la misma carga genética. El embrión se escinde en dos, y el momento de esta escisión determina la configuración del desarrollo de la placenta.
- Escisión dentro de los cuatro primeros días tras la fecundación: embarazo bicorial-biamniótico (dos sacos y dos coriones independientes).
- Escisión entre el 4º y 8º día: embarazo monocorial-biamniótico (dos sacos contenidos en el mismo corion).
- Escisión después del 8º día: embarazo monocorial-monoamniótico (los dos fetos comparten el mismo saco y una placenta común).
- Escisión más allá del 12º día: desarrollo de gemelos siameses (caso extremadamente inusual).
Embarazos Gemelares Monocigóticos y Técnicas de Fecundación In Vitro
Aunque la mayoría de los embarazos múltiples por fecundación in vitro son dicigóticos, algunos estudios sugieren un incremento de embarazos gemelares monocigóticos (1.5-2%) con estas técnicas. Los motivos no se conocen con certeza, pero se han propuesto mecanismos como:
- Manipulación mecánica de la zona pelúcida durante la ICSI (microinyección intracitoplasmática de espermatozoides).
- Eclosión asistida (perforación de la zona pelúcida para favorecer la implantación).
- Endurecimiento de la zona pelúcida por la estimulación ovárica o el desarrollo del embrión en medios de cultivo in vitro.
Para que el embrión pueda implantar, debe escapar de la zona pelúcida entre el 5º y 6º día de desarrollo embrionario.
Secuencia de Perfusión Arterial Reversa (TRAP)
La secuencia de perfusión arterial reversa (TRAP) es una complicación rara exclusiva de las gestaciones múltiples monocoriales. Se presenta en uno de cada 35,000 embarazos, una de cada 100 gestaciones monocoriales y una de cada 30 triples monocoriales. Se caracteriza por:
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- Un feto malformado con un corazón rudimentario o ausente.
- Perfusión a través de una comunicación arterio-arterial (A-A) desde el co-gemelo estructuralmente normal (feto bomba).
- Retorno de sangre doblemente desoxigenada al feto bomba por una conexión veno-venosa (V-V).
La historia natural de la enfermedad es la muerte por fallo cardiaco del gemelo bomba en un 35-55% de los casos.
Fisiopatología, Diagnóstico y Características Pronósticas de TRAP
El gemelo acardio puede variar en estructura, desde bien diferenciado hasta carecer de anatomía reconocible. La mayoría de las veces es acéfalo, con ausencia de extremidades superiores y un tronco central con columna. En más de dos tercios de los casos, se encuentra un cordón umbilical con dos vasos.
La presencia de anastomosis A-A y V-V comunica las circulaciones del gemelo acárdico con el gemelo bomba. El flujo arterial sigue un curso retrógrado por la arteria umbilical del gemelo acárdico, perfundiendo estructuras caudales más que cefálicas.
El gemelo acárdico pone en riesgo al feto bomba, aumentando la demanda hemodinámica y causando insuficiencia cardiaca congestiva de alto gasto y polihidramnios. Además, la sangre desoxigenada del gemelo bomba causa hipoxia crónica y restricción de crecimiento.
El diagnóstico se sospecha ante un feto severamente malformado en una gestación gemelar monocorial. Ecográficamente, se observa discordancia de tamaño, ausencia de latido cardiaco en uno de ellos, y escasa definición de cabeza, tronco y extremidades superiores.
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El tamaño del feto acárdico y el estatus cardiovascular del feto bomba son factores importantes para predecir el resultado perinatal. Una relación de peso del feto acárdico superior al 70% del peso del feto bomba se asocia con mayor riesgo de parto prematuro, polihidramnios y fallo cardiaco.
Opciones de Manejo y Tratamiento de TRAP
El objetivo del tratamiento es la supervivencia e indemnidad del feto bomba y, idealmente, un parto a término. No está resuelta la pertinencia de tratamiento prenatal vs manejo expectante, ni la técnica y el momento idóneo de la intervención.
Manejo Expectante
El riesgo del tratamiento intraútero debe compararse con la probabilidad de un cese espontáneo de la vascularización del feto acardio y con el riesgo de muerte espontánea intrauterina del feto bomba. Algunos centros de medicina fetal retrasan el tratamiento hasta la semana 16-18 de embarazo, pero un estudio reciente ha demostrado que esperar hasta ese momento puede resultar en la muerte del feto bomba en un tercio de los casos.
Tipos de Terapia Prenatal
La oclusión de los vasos del feto acardio puede realizarse mediante control ecográfico o fetoscópico.
- Oclusión del cordón umbilical o vasos extrafetales: Coagulación del cordón umbilical mediante fetoscopia con energía láser o pinza bipolar bajo control ecográfico.
- Terapia intrafetal: Ablación de los vasos del feto acardio en la aorta abdominal o los vasos pélvicos mediante radiofrecuencia o láser intrafetal.
La siguiente tabla muestra los resultados de las series publicadas con más de 5 casos tratados de TRAP con las distintas técnicas principales comentadas anteriormente.
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| Técnica | Resultados | Consideraciones |
|---|---|---|
| Oclusión del cordón umbilical con láser | Buenos resultados por debajo de la semana 20-24 de gestación. | Mayor edad gestacional puede dificultar la coagulación por edema del cordón. |
| Oclusión del cordón umbilical con pinza bipolar | Efectiva en edades gestacionales avanzadas. | Requiere la inserción de un instrumento de 10Frech, aumentando el riesgo de complicaciones. |
| Ablación por radiofrecuencia intrafetal | Uso de dispositivo de 14 a 17G. | Técnica intrafetal dirigida a realizar la ablación de los vasos del feto acardio en la aorta abdominal o los vasos pélvicos, los cuales son fácilmente identificables sin importar la condición del cordón umbilical. |
| Ablación por láser intrafetal | Menor invasividad, uso de aguja ecoguiada de 18-20G. | No existe riesgo de daño térmico inadvertido de los tejidos circundantes, ya que la energía se aplica solo en el extremo de la fibra láser y no se conduce a través de la aguja. |
Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (STFF)
El síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) es un trastorno de la placenta que se produce por una transfusión sanguínea intrauterina de un gemelo (donante) al otro gemelo (receptor) a través de anastomosis vasculares placentarias. Este síndrome se presenta únicamente en gemelos monocigóticos (idénticos) con placenta monocoriónica.
Causas y Patogenia del STFF
Las causas del STFF no están del todo claras. El desarrollo normal de los gemelos idénticos (monocigóticos) comienza con la fecundación del óvulo, pero si el cigoto tarda más de tres días en dividirse, pueden surgir problemas.
- División entre 4 y 8 días: gemelos comparten una placenta (monocoriónico) y la membrana que separa los sacos amnióticos es delgada (diamniótico).
- División entre 8 y 12 días: gemelos comparten una placenta (monocoriónico) y no hay membrana separadora (monoamniótico).
En la mayoría de los casos, el flujo sanguíneo se equilibra entre los gemelos a través de los vasos sanguíneos placentarios. Sin embargo, cuando se produce el STFF, la sangre fluye de forma desigual, resultando en un gemelo receptor (exceso de sangre) y un gemelo donante (escasez de sangre).
Síntomas y Diagnóstico del STFF
Los síntomas del STFF se presentan cuando existe una derivación sanguínea grande que causa problemas. Durante el desarrollo fetal normal, la mayoría de los gemelos idénticos crecen aproximadamente al mismo ritmo. Sin embargo, si desarrollan el STFF hacia la mitad del embarazo, su ritmo y tamaño de crecimiento pueden variar considerablemente.
El gemelo receptor puede desarrollar insuficiencia cardíaca debido al exceso de sangre, mientras que el gemelo donante puede sufrir anemia y retraso del crecimiento. El diagnóstico se basa en ecografías que muestran:
- Membrana divisoria delgada entre los sacos amnióticos.
- Polihidramnios y oligohidramnios combinados.
- Signos de sobrehidratación o insuficiencia cardíaca en ambos fetos.
Para evaluar la gravedad del STFF, se realiza una ecocardiografía fetal.
Estadios del STFF
- Estadio I: Vejiga visible en el gemelo donante con hallazgos Doppler normales.
Diagnóstico Diferencial del STFF
El diagnóstico diferencial del STFF incluye síndromes que pueden presentar síntomas similares, como la gemelaridad acárdica.
Tratamiento del STFF
La elección del tratamiento depende de la gravedad de la afección y de la etapa del embarazo. Todas las pacientes en estadio II, III o IV, y algunas en estadio I, deben ser evaluadas para una posible intervención fetal.
- Amniorreducción o amniocentesis: Drenar el exceso de líquido amniótico para prevenir el parto prematuro.
- Septostomía: Crear un pequeño orificio en la membrana que separa los sacos amnióticos para equilibrar el volumen de líquido.
- Coagulación láser de las anastomosis placentarias: Eliminar las conexiones vasculares anormales entre los gemelos mediante un rayo láser.
- Feticidio selectivo: Interrumpir la transfusión sanguínea mediante la muerte deliberada de uno de los gemelos.
- Oclusión del cordón umbilical: Coagular los vasos sanguíneos del cordón umbilical de uno de los gemelos.
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