Embarazo Gemelar de 34 Semanas: Riesgos y Cuidados
El embarazo de gemelos o mellizos es una sorpresa y una experiencia única. Cuando una mujer se entera que está embarazada de dos bebés a la vez su cabeza se llena de dudas, alegrías, miedos. Los embarazos de gemelos o mellizos generan muchas preguntas en las futuras madres. Desde la primera ecografía, cuando el médico te da la gran noticia (“vienen dos”) tu alegría y tus preocupaciones se multiplican por dos. ¿Mellizos o gemelos?
La mayoría de los gemelos y mellizos de la historia han pillado casi por sorpresa a sus padres. Sólo se podía sospechar del embarazo múltiple por el gran tamaño del abdomen materno.
Desarrollo del Bebé en la Semana 34
Durante la semana 34 de embarazo el bebé seguirá creciendo, por lo que tendrá menos espacio para girar en el útero. En consecuencia, puede que notes movimientos más suaves. En esta etapa tu pequeño descenderá más por la pelvis, lo que indica que queda poco para su llegada al mundo. En los próximos días, si te haces una ecografía o acudes al médico, tal vez descubras que se ha colocado con la cabeza hacia abajo como preparación para el parto.
¿Quieres saber qué color de ojos tendrá el bebé cuando nazca? Dependerá de la cantidad de melanina. Los bebés que nacen con poco pigmento o sin él tienen los ojos azules, aunque el color puede cambiar durante los primeros dos años de vida. Si tu hijo tiene los ojos más oscuros al nacer, lo más seguro es que se queden así.
La fecha de parto está cada vez más cerca, por lo que querrás comenzar con los preparativos finales. Si esperas un niño, puede que los testículos ya estén en el escroto. A veces, estos no descienden hasta el nacimiento. Si es tu caso, es probable que los testículos caigan cuando el bebé tenga seis meses.
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Tamaño del Feto en la Semana 34
En la semana 34 de embarazo el tamaño del feto será similar al de un melón pequeño. Echa un vistazo a esta imagen para saber qué aspecto y posición tendrá tu hijo estos días.
Cambios en el Cuerpo de la Madre en la Semana 34
¿Te preguntas de cuántos meses estás en la semana 34 de embarazo? El embarazo no se divide en meses exactos, pero se podría decir que estás a punto de llegar a los ocho meses. En las próximas semanas te recomendamos prestar atención a los síntomas de parto prematuro, que se produce al dar a luz antes de la semana 38 de embarazo. El parto prematuro es un motivo de preocupación porque es posible que el bebé no se haya desarrollado lo suficiente, lo que causa problemas de salud.
Si estás embarazada de gemelos, en la semana 34 debes prestar mucha atención a estos síntomas. Es bastante más probable que sufras un parto prematuro si tienes un embarazo múltiple.
Síntomas Comunes
- Calambres abdominales leves (con o sin diarrea).
- Aumento del flujo vaginal.
- Cambios en el flujo vaginal (acuoso, sanguinolento o con más moco).
- Dolor constante en la zona lumbar.
- Contracciones frecuentes.
- Rotura de aguas (mucho o poco líquido).
Otras Molestias y Cambios
- Contracciones de Braxton Hicks: A medida que se acerca la fecha de parto, las contracciones de Braxton Hicks (también conocidas como contracciones de práctica) pueden ocurrir con más frecuencia. Si estos calambres aparecen de forma irregular y desaparecen al cambiar de posición, no tienes de qué preocuparte. No obstante, si sospechas que estás teniendo contracciones de parto reales, consulta al médico inmediatamente.
- Aumento de los pechos: Tus pechos aumentarán de tamaño a medida que te acerques al final del tercer trimestre. Dado que la piel se estira, puedes notar picor en la zona.
- Dolor de pelvis: En la semana 34 el bebé desciende por la pelvis, lo que puede causar dolor en la zona, molestias en las lumbares y presión en la vejiga. Lo bueno es que sentirás más libre la zona del diafragma y los pulmones, por lo que respirarás mejor.
- Pies y tobillos hinchados: Es normal que tengas los pies y los tobillos hinchados en esta etapa del embarazo.
- Estreñimiento: El tránsito intestinal puede ralentizarse por varios motivos. Sea como sea, es muy incómodo.
Cuidados y Consejos en la Semana 34
- Preparación del Hermano Mayor: A los niños les cuesta gestionar que van a tener un hermanito pequeño, ya que su situación cambia radicalmente. Hablar sobre el embarazo de una manera que tenga sentido para ellos puede ser muy útil. Además, incluir a los niños en todos los preparativos puede ser una opción excelente para que acepten la idea de que el recién nacido forma parte de la familia.
- Ingesta de Calcio: El calcio contribuye a la formación de los huesos y dientes del bebé, por lo que debes asegurarte de tomar una cantidad suficiente.
- Preparativos Finales: Sabemos que la bolsa del hospital es una preocupación añadida para muchas madres, por lo que hemos elaborado esta lista de cosas que debes llevarte para que no se te olvide nada cuando llegue el gran día. Si tienes tiempo esta semana, considera llenar la despensa y preparar platos que puedas congelar.
- Planificación del Parto: Si aún no lo has hecho, piensa en qué te haría sentir más cómoda durante el parto y consulta al médico sobre las opciones disponibles en tu zona.
Consultas Médicas Importantes
Durante tus visitas al médico, no dudes en preguntar:
- ¿En qué posición está el bebé? Si el bebé está de nalgas, ¿qué probabilidades hay de que se coloque con la cabeza hacia abajo?
- ¿Qué debo hacer si se acerca la fecha de parto y el bebé está de nalgas?
- ¿Qué ejercicios o estiramientos pueden ayudarme a aliviar la presión en la zona lumbar?
- ¿Es recomendable hacer un curso de primeros auxilios para bebés?
Cosas que Debes Hacer en la Semana 34
- Asegúrate de comprar todos los productos esenciales para el recién nacido. Si aún no has escogido una sillita adecuada, es el momento de buscar opciones.
- Piensa si quieres recibir visitas en el hospital una vez que nazca el bebé.
- Elige un nombre definitivo para el bebé o piensa cuáles son tus favoritos.
- Si quieres organizar una sesión de fotos para tu recién nacido, busca un fotógrafo en la zona cuyo trabajo te guste y con el que te sientas cómoda.
Riesgos del Embarazo Gemelar
El embarazo gemelar se presenta en 1 de cada 100 embarazos y su frecuencia ha aumentado en los últimos años como resultado de técnicas de fertilización asistida y la mayor edad materna. Por definición, es un embarazo de alto riesgo dado su mayor asociación con enfermedades del embarazo. El parto prematuro es la principal complicación, seguido de síndromes hipertensivos y restricción de crecimiento fetal.
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Hay complicaciones específicas de la placentación gemelar, como la transfusión feto fetal, la restricción de crecimiento selectivo y la perfusión arterial reversa. Todas ellas aumentan la morbimortalidad perinatal.
El riesgo asociado al embarazo gemelar depende de su corionicidad y no de su cigocidad. De los embarazos dobles, 2/3 son bicigóticos y 1/3 monocigóticos. Desde el punto de vista obstétrico es importante definir la corionicidad o número de placentas y amnionicidad o número de sacos amnióticos.
Todos los embarazos bicigóticos son bicoriales. La corionicidad de los embarazos monocoriales depende del momento en que se divide el huevo.
Complicaciones Maternas y Fetales
El embarazo gemelar se asocia con mayor frecuencia a complicaciones maternas y fetales. Las mujeres embarazadas con gemelos presentan mayor frecuencia de abortos, hiperemesis gravídica, anemia, hipertensión gestacional, trastornos hemorragíparos y mayor frecuencia de cesárea. Las complicaciones fetales más frecuentes son las asociadas al parto prematuro, muerte fetal y restricción de crecimiento fetal.
Diagnóstico de Corionicidad
El diagnóstico de corionicidad se realiza mediante ecografía. La presencia del signo de lamda (sacos amnióticos con corion entre las membranas) es patognomónica de bicorionicidad en cualquier momento del embarazo. El signo de la “T” o amnios fusionados sin corion en la base del saco se observa en los embarazos monocoriales, pero este signo pierde sensibilidad después de las 16 semanas.
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Si no es posible definir la corionicidad, se recomienda clasificar el embarazo como monocorial para asegurar un adecuado control y evitar la no pesquisa de complicaciones asociadas a la monocorionicidad.
Seguimiento del Embarazo Gemelar
Todo embarazo gemelar debe ser controlado por un médico gineco-obstetra y matrona y ser referido a un centro de atención terciaria o secundaria si se cuenta con un obstetra. Luego del control de ingreso prenatal se solicitará una ecografía entre las 11 y 14 semanas. Definido el número de fetos y la corionicidad, el seguimiento será diferenciado.
Exámenes de Control Prenatal
Los exámenes de control prenatal incluyen hemograma, grupo sanguíneo y Rh, Coombs indirecto, sedimento de orina, urocultivo, glicemia en ayunas, VDRL y ViH. Se discutirá caso a caso el tamizaje de enfermedades tiroideas con TSH, antígeno de superficie de Hepatitis a y cultivo cervical o PCR para Chlamydia, especialmente en mujeres jóvenes dada su alta prevalencia.
Los exámenes se repetirán, solicitando Hemograma a las 20-24 semanas y 28 semanas. PTG con 75 gr de glucosa a las 24-26 semanas y urocultivo y VDRL a las 28 semanas.
Suplemento Vitamínico y Dieta
Se recomienda iniciar ácido fólico en dosis de 5mg/día hasta las 14 semanas y suplemento de fierro desde el inicio dado la mayor prevalencia de anemia en embarazos gemelares. No hay evidencia que sugiera la suplementación con calcio, vitamina C y E o ácidos grasos omega 3, por lo que no se deberán indicar de forma rutinaria.
En cuanto a la dieta y sugerencia de incremento de peso, ésta dependerá del IMC en el primer control prenatal. No hay recomendaciones específicas para el embarazo gemelar y se deberán aplicar los criterios de incremento de peso sugeridos para el embarazo único. Se recomienda no comer “por dos” e informar que el requerimiento calórico sólo se incrementa en 300 cal/día en la segunda mitad del embarazo. Se deberá derivar al nutricionista a embarazadas con IMC sobre 30kg/m2 y comentar la contraindicación de bajar de peso durante el embarazo.
Ecografías
Se solicitará a las 11-14 semanas donde, además de definir corionicidad, se ofrecerá tamizaje de enfermedades cromosómicas. Se realizará una ecografía entre las 20-24 semanas para la pesquisa de malformaciones anatómicas. El uso generalizado de medición de cérvix y Doppler de arterias uterinas para la pesquisa de parto prematuro y preeclampsia no está recomendado.
En el caso del embarazo monocorial, las ecografías de 16 a 24 semanas tienen el objetivo de pesquisar signos de transfusión feto fetal. Las ecografías de 24 semanas en adelante serán de crecimiento donde se deberá estimar el peso fetal y definir el percentil de crecimiento según las tablas de embarazo único, dado que no hay diferencias significativas al usar tablas de embarazos múltiples.
En cada ecografía se estimará el peso y su discrepancia (feto de mayor peso-feto menor peso/feto de mayor peso) además del volumen de líquido amniótico. El Doppler estará indicado en caso de crecimiento discordante (mayor de 25% y/o un feto con crecimiento menor al percentil 10).
Controles Prenatales Específicos
- Embarazo Monocorial: Se recomiendan al menos nueve controles. Éstos deberán incluir control de policlínico y ecografía a las semanas 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32, 34 y 36.
- Embarazo Bicorial: Se recomiendan seis controles. Luego del ingreso prenatal y ecografía para definir la corionicidad, se recomienda control obstétrico y ecografía a las 20, 24, 28, 32, 34 (sin ecografía) y 36 semanas.
- Embarazo Triple: El seguimiento será definido según la corionicidad con la diferencia que estos controles se harán hasta la semana 34.
Momento de Interrupción del Embarazo Gemelar No Complicado
- Embarazo Bicorial Biamniótico: Considerando que el 60% de estos embarazos nacen espontáneamente antes de las 37 semanas y que el riesgo de muerte fetal inesperada aumenta desde las 38 semanas en adelante, se recomienda la interrupción a las 37 semanas.
- Embarazo Monocorial Biamniótico: Considerando que el 60% de estos embarazos nacen espontáneamente antes de las 37 semanas y que el riesgo de muerte fetal inesperada aumenta desde las 38 semanas en adelante, se recomienda la interrupción a las 36 semanas previa dosis de maduración pulmonar.
- Embarazo Triple: Considerando que el 75% de estos embarazos nacen espontáneamente antes de las 35 semanas y que el riesgo de muerte fetal inesperada aumenta desde las 36 semanas en adelante, se recomienda la interrupción a las 35 semanas previo uso de corticoides.
Vía del Parto
Indicaciones absolutas de parto por cesárea son el embarazo monoamniótico, gemelos pagos e independiente de la corionicidad, la presentación no cefálica del primer gemelar. indicación relativa es la presentación cefálica del gemelo uno con presentación no cefálica del gemelo dos.
Tamizaje de Enfermedades Cromosómicas
El tamizaje de enfermedades cromosómicas se realiza en la ecografía de 11-14 semanas mediante la combinación del riesgo asociado a la edad materna, marcadores ecográficos como la traslucencia nucal, presencia de hueso nasal, flujo tricuspídeo, ductus venoso y marcadores bioquímicos (B-hCG libre y PAPA-A).
Si sensibilidad del tamizaje para trisomía 21 en gemelos es de 87% para la combinación de edad materna y marcadores ecográficos y sube a 93% con la adición de marcadores bioquímicos.
Parto Prematuro
El parto prematuro está considerablemente aumentado en el embarazo gemelar, siendo el 50% de los partos menor a las 37 semanas y el 10% antes de las 32 semanas. Esto está directamente relacionado con el número de fetos, siendo la frecuencia de parto prematuro en embarazo triple aún mayor (30% bajo las 32 semanas).
El antecedente de un parto prematuro y cérvix menor a 25mm entre las 20-24 semanas son los mejores predictores de parto prematuro en embarazos gemelares. La monitorización de actividad uterina, fibronectina y cultivos vaginales de rutina en búsqueda de infecciones cérvico vaginales no han mostrado utilidad en la predicción del parto prematuro.
En relación a la prevención del parto prematuro, el reposo en cama, tocolíticos orales de mantención y cerclaje no han mostrado ser de utilidad en la prevención del parto prematuro. La progesterona si bien no ha disminuido la frecuencia de parto prematuro, en un metaanálisis mostró disminuir la morbilidad neonatal compuesta asociada a la prematurez, motivo por el que podría recomendarse su uso en dosis de 200mg /día vaginal.
Los corticoides tienen la misma indicación que para embarazos simples con amenaza de parto prematuro entre las 24 y 35 semanas.
Síndromes Hipertensivos del Embarazo
El embarazo múltiple presenta un riesgo mayor de presentar preeclampsia que el embarazo simple. Es así como el riesgo se triplica en el embarazo doble y es nueve veces mayor en el embarazo triple.
Varios estudios han evaluado diversos métodos de tamizaje, ya sea presión arterial, proteinuria y Doppler de arterias uterinas. Hasta ahora, el método más efectivo es la toma de presión arterial en cada control obstétrico. El Doppler de arterias uterinas tiene una baja sensibilidad en el segundo trimestre para la predicción de preeclampsia y no hay estudios predictivos a las 11-14 semanas, motivo por el que no se recomienda.
Las guías NICE recomiendan para la prevención de la preeclampsia el uso de aspirina a dosis de 75mg/día desde las 16 a 32 semanas en mujeres con embarazo múltiple que cumplan con cualquiera de los siguientes criterios: primigesta, mayor de 40 años, período intergenésico sobre 10 años, historia familiar de preeclampsia o IMC sobre 35Kg/m2.
Complicaciones Específicas de los Embarazos Monocoriales
El 20-25% de los embarazos son monocoriales y 10-15% de éstos se complicarán con una transfusión, la que se produce por desequilibrio de las anastomosis arteriovenosas placentarias. En su presentación más severa se presenta en uno de cada siete embarazos monocoriales con un 70 a 90% de mortalidad o daño neurológico severo.
El seguimiento ecográfico en embarazos monocoriales debe ser cada dos semanas entre las semanas 16 y 24, y en caso de haber plegamiento de las membranas amnióticas, el seguimiento deberá ser semanal.
El diagnóstico se realiza bajo las 26 semanas mediante ecografía con la secuencia anhidramnios/polihidramnios donde el saco amniótico mayor mide >8cm (bajo 20 semanas) y >10cm entre las 20 y 25 semanas con vejiga fetal grande en el feto receptor y saco <2cm y ausencia de vejiga en el feto donante o stuck twin.
El tratamiento es mediante fetoscopía con ablación láser de las anastomosis A-V superficiales para los estadios 2 a 4 de Quinteros. Para el Estadio 1, la conducta es expectante con seguimiento y tratamiento de progresar a Estadio 2.
El pronóstico en general para la coagulación láser es de una sobrevida de 30% para ambos gemelos, 30% sobrevida para un feto y 30% mortalidad intrauterina para ambos.
Se sugiere la interrupción electiva para los estadios 1 y 2 a las 35 semanas y a las 32 semanas para los estadios 3 y 4.
Restricción de Crecimiento Selectiva (RCFs)
Se presenta en el 15-25% de los embarazos monocoriales. Se diagnostica cuando uno de los gemelos se encuentra creciendo bajo el percentil 10 para la edad gestacional.
Aumento de Peso Recomendado Durante el Embarazo Gemelar
El siguiente cuadro muestra el aumento de peso recomendado durante el embarazo gemelar, dependiendo del IMC inicial de la madre:
| IMC Antes del Embarazo | Aumento de Peso Recomendado (kg) |
|---|---|
| Bajo peso (IMC < 18.5) | 22.7 - 28.1 |
| Peso normal (IMC 18.5 - 24.9) | 16.8 - 24.5 |
| Sobrepeso (IMC 25 - 29.9) | 14.1 - 22.7 |
| Obeso (IMC ≥ 30) | 11.4 - 19.1 |
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