Embarazo Gemelar: Causas y Consecuencias de la Diferencia de Tamaño entre Gemelos
Los embarazos múltiples son, por sí mismos, embarazos de riesgo. Pero hay algunas circunstancias que hacen que ese riesgo se eleve. Es el caso de los gemelos monocoriales.
¿Qué es un embarazo gemelar monocorial?
Por gestación gemelar monocorial entendemos aquella en la que hay una sola placenta de la que dependen los dos bebés. Cuando hay una placenta para cada uno, estaríamos ante una gestación bicorial.
¿Por qué hay gestaciones gemelares monocoriales?
“Es puro azar; en el momento de la división del embrión en las etapas iniciales del embarazo se forma una placenta o dos”, aclara la Dra. Llurba.
El problema de las gestaciones gemelares monocoriales es que, como explica gráficamente la experta, “los dos niños tienen que comer del mismo plato”. Así, ambos bebés dependen de una sola placenta, que es la que proporciona oxígeno y nutrientes durante los nueve meses de embarazo y tiene una función clave.
Este tipo de embarazos tiene una mortalidad perinatal dos veces mayor que los que son bicoriales y cuatro veces más alta que la de los embarazos únicos.
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Riesgos y Complicaciones de los Embarazos Gemelares Monocoriales
Los embarazos gemelares conllevan algunos riesgos añadidos, al haber más placenta condiciona mayor estrés cardiovascular y metabólico para la madre. Esto conlleva, entre otros, más probabilidad de preeclampsia (tensión alta asociada al embarazo), de crecimiento intrauterino restringido o de prematuridad. De hecho, el 50% suele nacer antes de la semana 37.
Pero en el caso de las gestaciones gemelares monocoriales existen otras complicaciones, que no suceden siempre, pero que conviene conocer.
Transfusión Feto-Fetal (STFF)
Al depender de una sola placenta, los gemelos comparten también vasos arteriales y venosos. Si hubiera un desequilibrio, un feto trasfunde a otro sangre de más, y esto implica que uno de ellos se queda con anemia y otro con demasiada sangre, por lo que su corazón tendría que trabajar más, como explica la especialista.
“Es una situación que suele aparecer entre las semanas 18 y 24 y que tiene una mortalidad del cien por cien cuando no se interviene”, advierte. Por suerte, los avances médicos han permitido que haya un diagnóstico precoz y actualmente con un fetoscopio se pueden identificar qué vasos comparten y “partir la placenta en dos”.
Se trata de una operación que se realiza intraútero, donde los vasos se dividen para generar una nueva vascularización en los gemelos. “Tras la intervención, la supervivencia es del 80% en al menos uno de los dos bebés”, añade.
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Restricción del Crecimiento Selectivo (CIRs)
Al margen del problema anterior, los gemelos monocoriales pueden sufrir una restricción de crecimiento selectivo, una alteración menos frecuente. Esto implica que uno sería más pequeño que el otro. El más pequeño, el que no come bien, daña también al otro gemelo, ya que al tener las comunicaciones vasculares placentarias, el feto pequeño se descompensa debido a su situación y ambos sufren, con consecuencias neurológicas.
Cuando surge esta situación, “se recomienda la misma intervención que en el caso de la transfución feto-fetal, separando las dos placentas para que la situación de un feto no afecte al otro”, comenta la Dra. Llurba. Se hace a través de un láser que coagula los vasos sanguíneos. El resultado es que al menos el feto más grande tiene un 95% de probabilidades de sobrevivir.
Discordancia de Peso al Nacer
La discordancia de peso al nacer (DPN) en gemelos implica la existencia de una diferencia de peso entre los dos hermanos gemelos de, mínimo, el 15%. Generalmente, se calcula de acuerdo a la siguiente fórmula (Buckler y Green, 2011; Miller, Chauhan y Abuhamad, 2012; Ross, Krauss y Perlman, 2012):
Aunque los mecanismos y la significación clínica de la DPN no se comprenden todavía por completo, entre los principales aspectos que pueden producirla se encuentran problemas de nutrición fetal (causados a su vez por desórdenes de la placenta o del cordón umbilical, transfusión entre gemelos, anomalías congénitas, preeclampsia o fumar).
Otros factores maternales (edad avanzada, alta paridad, uso de técnicas de reproducción asistida -TRA-) y fetales (monocigosidad, mismo sexo de los gemelos) también se asocian a la DPN (Breathnach y Malone, 2012; Miller et al., 2012; Zhang et al., 2013).
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Los gemelos con DPN presentan mayor mortalidad y morbilidad que los gemelos sin DPN (Mottet, Guillaume, Martin, Ramanah y Riethmuller, 2014; Ross et al., 2012; Zhang et al., 2013; Zuppa et al., 2013).
Consecuencias en el Desarrollo Psicológico
La literatura revisada muestra que los gemelos de menor peso intrapar obtienen puntuaciones inferiores a sus hermanos en habilidades cognitivas, verbales y psicomotoras; y mayor probabilidad de presentar rasgos asociados al desarrollo de hiperactividad. Estas diferencias persisten desde la infancia hasta la juventud, no existiendo datos referidos a la edad adulta.
En conclusión, las consecuencias de la discordancia de peso intrapar sobre el desarrollo psicológico de los gemelos de menor peso intrapar son extensas tanto en las dimensiones afectadas como en su perdurabilidad.
Control y Seguimiento en Embarazos Gemelares Monocoriales
Afortunadamente, el 80% de los embarazos gemelares monocoriales transcurren sin complicaciones, y solo en dos de cada diez se presentan las ya citadas.
No obstante, se trata de embarazos muy vigilados. Así, como indica la directora de beDona, a partir de la semana 14 de gestación, la mujer será examinada cada dos semanas. Si pasara de la semana 35, los controles serían cada 7 días hasta el nacimiento de los niños. La razón es porque, al final del embarazo, puede haber paso de sangre entre los dos gemelos, lo que lleve a provocar anemia. Así, para descartarlo se mide mediante una ecografía la velocidad de los hematíes en la arteria cerebral de los bebés.
Con el objeto de evitar este riesgo en las semanas 36-37 se induce el parto.
El control del embarazo MC se puede dividir en 3 fases principales, en las que los objetivos principales son diferentes:
- 12-14 semanas: el diagnóstico precoz de la corionicidad y descartar malformaciones estructurales evidentes.
- 15-28 semanas: la detección precoz y el tratamiento de complicaciones graves susceptibles de terapia fetal (síndrome de transfusión feto-fetal [STFF] y restricción del crecimiento intrauterino selectivo [CIRs] de aparición temprana).
- 29-36 semanas: la detección precoz de complicaciones principalmente, pero no exclusivamente, susceptibles de parto electivo (STFF y CIRs de aparición tardía, secuencia anemia-policitemia [SAP]).
Independientemente de estas fases principales, el seguimiento de los embarazos MC debe hacerse en intervalos de 2 semanas para poder detectar lo antes posible el STFF, el cual puede aparecer días después de un examen normal.
Aunque la probabilidad de complicaciones graves es menor más allá de las 28 semanas, estas pueden ocurrir y aún progresar rápidamente. Teniendo en cuenta la baja prevalencia de los embarazos MC creemos que el régimen de seguimiento cada 2 semanas hasta el final de la gestación es el método más razonable.
¿Influye la gestación gemelar monocorial en el tipo de parto?
Como comenta la Dra. Elisa Llurba, no tiene por qué.
Tabla Resumen de Complicaciones en Embarazos Gemelares Monocoriales
| Complicación | Descripción | Manejo |
|---|---|---|
| Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (STFF) | Desequilibrio en el flujo sanguíneo entre los gemelos a través de anastomosis placentarias. | Coagulación con láser de las anastomosis placentarias, amniodrenaje (paliativo). |
| Restricción del Crecimiento Selectivo (CIRs) | Uno de los gemelos crece a un ritmo menor que el otro debido a una distribución desigual de los nutrientes. | Separación de las placentas mediante láser para aislar la circulación de cada feto. |
| Secuencia Anemia-Policitemia (SAP) | Transferencia lenta y crónica de sangre de un gemelo a otro, resultando en anemia en uno y policitemia en el otro. | Manejo expectante en casos leves, transfusiones intrauterinas o cirugía láser en casos severos. |
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