Embarazo Gemelar: Causas y Consecuencias de la Pérdida de un Gemelo
En las últimas décadas, la probabilidad de embarazo múltiple ha aumentado considerablemente debido al retraso de la maternidad y al uso de las técnicas de reproducción asistida. Mientras que en el pasado la tasa de embarazo múltiple espontáneo se encontraba entre el 1-2%, hoy en día esta tasa se ha elevado a 1 de cada 45 embarazos.
Los embarazos múltiples son considerados embarazos de riesgo tanto para la madre como para los bebés debido a las diversas modificaciones que sufre el organismo durante toda la gestación. Además, hay que tener en cuenta también el poco espacio que hay en el útero.
Por todo esto, las personas que vayan a someterse a tratamientos de fertilidad para poder ser padres deberían conocer todos estos riesgos antes de tomar cualquier decisión. En cualquier caso, cada vez son más los especialistas que optan por la transferencia de un único embrión para evitar las complicaciones que puede suponer un embarazo múltiple.
Riesgos del Embarazo Múltiple para la Embarazada
Los embarazos múltiples son complicados debido al gran volumen que ocupa la gestación de más de un bebé. El útero soporta un exceso de peso y puede distenderse ejerciendo más presión sobre el resto de órganos. Gestar a dos o más bebés también significa una placenta mayor y un aumento de los niveles hormonales en sangre de la madre.
En definitiva, el embarazo múltiple supone una mayor exigencia para el cuerpo de la mujer y pueden aumentar el número de complicaciones que se sufren en un embarazo normal. A continuación, vamos a comentar las más comunes.
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Aumento de Peso
En un embarazo único, lo normal es aumentar unos 11-13 kg en un embarazo único. En cambio, la gestación de gemelos o mellizos supone un aumento de unos 15-20 kg en la futura madre.
Este aumento de peso supone una mayor incomodidad para la mujer, que puede ver limitada su capacidad de movimiento. Además, la madre presentará dificultad para dormir, mayor fatiga, etc.
Es muy importante que la mujer controle su peso durante todo el embarazo, ya que el sobrepeso podría derivar en problemas mayores.
Preeclampsia
La preeclampsia o hipertensión arterial inducida por el embarazo ocurre en el 15-20% de las mujeres con gestaciones múltiples. Esto supone una frecuencia de tres a cinco veces mayor que en un embarazo de un solo bebé.
Además, la preeclampsia suele aparecer de manera más precoz en los embarazos múltiples y también es más difícil de controlar.
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Más Síntomas
Debido al aumento de la producción hormonal en el embarazo múltiple, es normal que la mujer sienta más síntomas molestos durante el primer trimestre como, por ejemplo, náuseas, vómitos, acidez de estómago, falta de energía y somnolencia.
También es más frecuente que la mujer sufra hiperémesis gravídica, una condición caracterizada por el exceso de vómitos intensos y persistentes durante el embarazo.
Otra de las complicaciones que supone un embarazo múltiple para la embarazada es que puede presentar un déficit de hierro de manera moderada o severa, es decir, la madre tendrá anemia.
Complicaciones en el Feto
Las complicaciones fetales y en los recién nacidos de embarazos múltiples se asocian a la prematuridad y al bajo peso, ya que a mayor número de fetos menor es la duración de la gestación y menor es su peso al nacer.
A continuación, vamos a comentar los riesgos que supone la gestación múltiple para los gemelos o mellizos que se encuentran en el útero materno.
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Síndrome del Gemelo Evanescente
Se trata de la pérdida de uno de los fetos durante las primeras semanas de embarazo, lo cual es bastante frecuente en los embarazos múltiples.
En una primera ecografía, se observan dos o más fetos con latido cardiaco, pero al repetir la ecografía pasadas unas semanas, uno de los fetos ha desaparecido.
Lo que ocurre es que este feto no es capaz de seguir creciendo, detiene su desarrollo y finalmente es reabsorbido por los tejidos maternos o por la placenta, sin dar lugar a ninguna complicación.
Realmente, el síndrome del gemelo evanescente o desaparecido no supone ningún riesgo para el bebé que sigue con su desarrollo. Es más, se cree que es un mecanismo natural de defensa ante lo que podría ser un embarazo múltiple de alto riesgo.
El síndrome del gemelo evanescente suele suceder en una tasa que está entre el 20 y el 30% de las gestaciones gemelares.
Causas del Síndrome del Gemelo Evanescente
En la mayoría de los casos se desconoce la causa de la pérdida de uno de los fetos. En algunas gestaciones bicoriales, con material genético distinto en los dos fetos, se ha podido realizar un estudio genético de cada uno de los fetos. Gracias a ello se ha visto que el feto perdido tenía alteraciones cromosómicas, que en muchos casos son incompatibles con la vida y en cambio el feto que ha llegado a término tiene material genético normal.
Consecuencias Según el Trimestre de Embarazo
Las consecuencias pueden ser más graves, dependiendo del trimestre del embarazo en que ocurra la desaparición del gemelo.
Primer Trimestre
Cuando la desaparición del gemelo ocurre en el primer trimestre no suele tener ninguna consecuencia para el feto superviviente. El embarazo se desarrolla de forma normal y no se precisan más controles que los habituales en un embarazo de un solo feto, ni precisan nada especial en el parto.
Segundo o Tercer Trimestre
Las consecuencias pueden ser más graves. La gravedad de las consecuencias dependerá de las placentas. Los embarazos gemelares los denominamos monocoriales si comparten placenta o bien bicoriales si las placentas son distintas.
Si comparten placenta, sus vasos sanguíneos pueden estar comunicados. Cuando a uno de los fetos en un embarazo múltiple le deja de latir el corazón se produce una bajada de tensión arterial súbita en ese feto. Esto puede producir un efecto de vasos comunicantes con el feto que continúa vivo y que éste envíe sangre a través de la placenta hacia el feto muerto.
Según el volumen de sangre que envíe el feto vivo puede tener una disminución muy importante de su volumen sanguíneo y producirle alteraciones por falta de oxígeno en sus tejidos. Si un organismo sufre una disminución de volumen sanguíneo súbito sus tejidos no recibirán suficiente sangre y por tanto tampoco recibirán el oxígeno necesario. Si esta disminución de oxígeno es importante puede producir fenómenos de isquemia en los tejidos fetales y dañarlos. Las consecuencias más severas pueden darse si esta falta de oxígeno se produce en los tejidos cerebrales pudiendo dar lugar a una parálisis cerebral.
Por todo ello cuando esto ocurre es importante hacer controles ecográficos y de Doppler del feto vivo y poder descartar lesiones cerebrales o bien disminución de la irrigación sanguínea cerebral.
En las gestaciones bicoriales, el índice de complicaciones por la muerte de uno de los fetos en el segundo o tercer trimestre es mucho menos probable. Afortunadamente, en la mayoría de los casos en que uno de los dos fetos de una gestación gemelar fallece antes del parto el feto superviviente no tiene ninguna consecuencia.
¿Qué es el Feto Papiráceo?
Cuando la muerte de uno de los fetos en vez de ser precozmente en el embarazo lo hace más tarde, segundo o tercer trimestre, este feto no es absorbido como en primer trimestre. El feto fallecido se irá comprimiendo hacia las paredes de la placenta, perderá el líquido amniótico y quedará como deshidratado, se denomina entonces feto papiráceo. Este feto se expulsa en el parto bien aislado o bien junto con la placenta, tanto en un parto vaginal como en una cesárea.
Síndrome de Transfusión Feto-Fetal
Esta alteración consiste en un trastorno de la placenta que se desarrolla únicamente en los gemelos idénticos que comparten la placenta, es decir, en las gestaciones monocoriales.
Ambos fetos comunican sus vasos sanguíneos y puede ocurrir que uno de ellos reciba un exceso de sangre mientras que el otro sufre una deficiencia importante.
En el peor de los casos, el síndrome de transfusión feto-fetal puede incluso causar una muerte fetal intrauterina, aunque afortunadamente existen varias técnicas para solucionarlo. Lo más importante es poder hacer un diagnóstico precoz a tiempo.
Defectos Congénitos y Retraso del Crecimiento
Los bebés nacidos de embarazos múltiples tienen el doble de riesgo de sufrir anomalías congénitas como las siguientes:
- Defectos del tubo neural como la espina bífida.
- Defectos gastrointestinales.
- Defectos cardíacos.
Si las condiciones placentarias no son las adecuadas, los bebés pueden sufrir un crecimiento intrauterino retardado (CIR). Éste ocurre en uno de los fetos en el 30% de los casos y en ambos fetos en el 15% de los casos. Además, muchos de los bebés de un embarazo gemelar nacen con un peso menor a lo normal.
Riesgos del Parto Múltiple
El parto pretérmino, antes de la semana 37 de embarazo, ocurre en más del 50% de los partos gemelares, en el 90% de los partos de trillizos y en todos los embarazos cuádruples.
A continuación, vamos a comentar algunas complicaciones relacionadas con el momento de dar a luz. Éstas suelen ser más frecuentes cuando se trata de embarazos múltiples.
Placenta Previa
Como consecuencia de la presencia de más de una placenta o una placenta de mayor tamaño, es posible que su posición no sea la correcta y se coloque en la parte baja del útero.
Esta anomalía, conocida como placenta previa, ocluye el orificio del cuello del útero, lo que produce un sangrado vaginal. Todo ello hace que aumente el riesgo de parto prematuro.
Parto Prematuro
La duración media de un embarazo gemelar es de 36 semanas, es decir, antes de término. Esto puede dar lugar a complicaciones en el feto al no haberse desarrollado completamente.
En los casos más graves de prematuridad, cuando los bebés nacen antes de la semana 32 o con un peso inferior a los 1.500 gramos, existe un mayor riesgo de sufrir:
- Síndrome de distrés respiratorio (RDS).
- Hemorragia intracraneal.
- Parálisis cerebral.
Gestación Monocorial
El embarazo gemelar monocorial (MC) se presenta en uno de cada 250 embarazos y representa una proporción significativa de morbi mortalidad perinatal en los embarazos gemelares y en general.
El manejo óptimo de los MC se basa en 2 aspectos fundamentales: clasificación temprana de la corionicidad y seguimiento estricto. El diagnóstico diferencial de las complicaciones del MC sigue siendo todavía un reto para el especialista de medicina fetal. Esto se debe a la frecuente superposición de signos clínicos y a las relaciones complejas entre las potenciales complicaciones.
Características Únicas de la Placenta
La característica fundamental de los embarazos gemelares MC es la presencia de anatomosis vasculares placentarias, las cuales pueden ser arterio-arterial (AA), veno-venosa (VV) o arterio-venosa (AV). Estas conexiones placentarias ocasionan un flujo sanguíneo feto-fetal en ambas direcciones, lo que representa una especie de tercera circulación entre los gemelos, lo cual es una característica única en la patología humana. Las anastomosis pueden ocasionar las complicaciones del MC por sí mismas o por combinación con otros factores, tales como discordancia de los territorios placentarios y/o malformaciones fetales.
Complicaciones del Embarazo Gemelar Monocorial
En esta revisión proponemos agrupar las complicaciones del embarazo gemelar MC en 4 tipos principales de problemas clínicos: la transfusión crónica, la transfusión aguda, la restricción del crecimiento y la malformación discordante.
- Transfusión crónica: STFF (Síndrome de Transfusión Feto-Fetal) y SAP (Secuencia Anemia-Policitemia).
- Transfusión aguda: Caída repentina de la tensión arterial y/o de la frecuencia cardíaca en uno de los 2 fetos.
- Restricción del crecimiento: CIRs (Restricción del Crecimiento Intrauterino Selectivo).
- Malformación discordante.
Casos Clínicos
A continuación, se presentan algunos casos clínicos que ilustran la complejidad y variabilidad de las gestaciones gemelares complicadas por la muerte de uno de los fetos:
Caso 1
Paciente de 36 años, con antecedente de quistectomía de ovario derecho y salpingectomía derecha por embarazo ectópico, G1E1, gestación bicorial biamniótica mediante fertilización in vitro-transferencia de embriones (FIV-TE). Acudió en la semana 10 de gestación. La gestación evolucionó normalmente hasta la semana 26; acudió para control y se detectó un primer feto vivo en podálica, normal, y un segundo feto muerto, en cefálica. Se indica una cesárea. Nacieron un feto vivo mujer, de 2.020 g y una puntuación en la prueba de Apgar de 9/10, y un feto muerto macerado, sin malformaciones.
Caso 2
Paciente de 30 años, con antecedentes de laparotomía con exéresis de quistes ováricos bilaterales por endometriosis de grado III, primigesta, con gestación bicorial biamniótica mediante FIV-TE. Acudió en la semana 10 de gestación. En la semana 25 acudió para control; se detectó un primer feto muerto en presentación transversa y un segundo feto vivo en cefálica, normal. Se inició control de coagulación y tratamiento anticoagulante con enoxaparina 40 mg. Nacieron un feto vivo varón de 1.500 g, con una puntuación en la prueba de Apgar de 9/10, que murió a los 2 días por hemorragia periventricular, y un feto muerto papiráceo sin malformaciones.
Caso 3
Paciente de 33 años, G1P1, con gestación triple (un gemelar monocorial biamniótico, un feto único con su bolsa y placenta), mediante FIV-TE. Acudió en la semana 12. En la semana 25 acudió para control; se detectó un primer feto vivo en cefálica, normal; un segundo feto muerto en presentación transversa (es uno de los gemelos) y un tercer feto vivo en podálica, normal. Se indicó cesárea por presentación cefálica/transversa. Nacieron fetos mujeres vivos de 1.980 y 1.844 g, con una puntuación en la prueba de Apgar de 10/10 y 8/10, y un feto muerto papiráceo sin malformaciones.
Gestaciones Monocigóticas y Técnicas de Reproducción Asistida (TRA)
La frecuencia de gestaciones gemelares monocigóticas se estima entre 0,4-0,45% de las gestaciones espontáneas. Sin embargo, tras la utilización de técnicas de reproducción asistida (TRA) numerosos estudios han demostrado un aumento del riesgo de gestaciones monocigóticas.
Se estima un incremento entre 2-12 veces mayor de monocigosis en gestaciones con TRA frente a las espontáneas (0,9%).
Factores Asociados al Aumento de GMC con TRA
Se conoce poco acerca de las causas del incremento de los gemelos monocigóticos asociados a las TRA. Sin embargo, la edad materna, la estimulación ovárica, la manipulación de la ZP, como la que realiza en la inyección intracitoplasmática y en la eclosión asistida, y factores asociados con el cultivo in vitro de embriones se han propuesto como posibles factores.
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