Enfermedades Metabólicas en Recién Nacidos: Causas, Síntomas y Tratamiento
Los errores congénitos del metabolismo (ECM), también conocidos como errores innatos del metabolismo (EIM), son enfermedades ocasionadas por mutaciones genéticas que afectan la estructura y/o la función de una proteína, provocando alteraciones del funcionamiento metabólico normal.
Etiología
Los EIM son producidos por una mutación genética que origina cambios estructurales o funcionales en proteínas codificadas por el gen implicado. Dicha mutación puede causar un déficit enzimático que conlleve acumulación del sustrato, producción de metabolitos anormales y reducción del producto. Otras veces, la proteína implicada se encarga del transporte transmembrana y se da un déficit de la sustancia que debería ser transportada. Por último, el cambio estructural de la proteína puede conllevar un aumento de la actividad enzimática y un exceso de producto.
Las mutaciones pueden surgir de novo o ser heredadas de los padres, en cuyo caso la herencia puede ser de cualquier tipo: autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada al sexo y mitocondrial.
Fisiopatología
Fisiopatológicamente, los ECM se pueden clasificar en tres grupos:
- Grupo I o por intoxicación aguda/subaguda: Enzima deficiente origina una disminución de la metabolización de un sustrato que, por sí mismo o debido a que se metaboliza por otras vías, causa síntomas de intoxicación aguda o crónica. Suele haber situaciones desencadenantes como estrés físico, infecciones intercurrentes, ayuno o ingesta excesiva de nutrientes que no pueden ser metabolizados (ej.: trastornos del ciclo de la urea).
- Grupo II o por déficit agudo en el empleo de energía: La enzima deficiente está implicada en la producción de energía, con el consiguiente déficit funcional (ej.: glucogenosis).
- Grupo III o por alteraciones en moléculas complejas: Acumulación de sustancias complejas que no pueden ser metabolizadas: en este grupo, los síntomas son progresivos y no se relacionan con desencadenantes como las comidas o el ayuno (ej.: enfermedades lisosomales).
Presentación Clínica
La presentación clínica de los EIM puede afectar a todos los órganos y sistemas. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las neurológicas y las digestivas.
Lea también: Lactantes: aprende a identificar y tratar sus enfermedades comunes
El ayuno, el estrés, la fiebre, las infecciones intercurrentes, las cirugías, el ejercicio físico y ciertos alimentos o medicamentos pueden desencadenar el inicio de los síntomas o empeorar el cuadro clínico de un EIM. Por ejemplo, la presentación típica de los trastornos del ciclo de la urea o las acidemias orgánicas es neonatal, aguda y grave, caracterizada por letargia, anorexia, vómitos y shock. Sin embargo, formas más leves pueden presentarse en niños mayores o adultos con episodios de vómitos y alteración del nivel de conciencia, fallo de medro, intolerancia a las proteínas, convulsiones o alteraciones psicomotrices. Algunas enfermedades están relacionadas con la alimentación como la galactosemia (galactosa, lactosa) o la intolerancia hereditaria a la fructosa (fructosa, sacarosa y sorbitol).
Clasificación según la edad de presentación:
- Período prenatal y neonatal:
- Inicio prenatal: Aborto, Hidrops fetalis (en enfermedades lisosomales), Defectos del crecimiento y/o morfogénesis, Convulsiones intrauterinas, Enfermedades maternas.
- Inicio neonatal: Síntomas encefalopáticos (tipo intoxicación y tipo déficit energético), Recién nacido hipotónico, Afección hepática, Fallo multiorgánico, Signos de enfermedad de depósito, Síntomas transitorios.
- Síntomas durante los primeros 2 años de vida:
- Alteraciones neurológicas: retraso psicomotor, hipotonía, regresión neurológica, convulsiones, etc.
- Síndrome de Reye o similar a éste.
- Síndrome de muerte súbita del lactante o episodios con riesgo vital.
- Síntomas digestivos: vómitos, disfunción hepática, fallo de medro, ictericia, etc.
- Algunos síntomas aparecen en relación con el tipo de alimentación, como la intolerancia hereditaria a la fructosa y la galactosemia.
- Otros síntomas.
- Síntomas durante la infancia tardía/adolescencia:
- Los cuadros neurológicos que se instauran en este período suelen ser regresivos.
Diagnóstico
Es fundamental para el diagnóstico y el tratamiento precoz un alto grado de sospecha clínica. La historia clínica es la herramienta fundamental para el diagnóstico: síntomas y signos de la enfermedad, relación con el ayuno, ingesta de ciertos alimentos o medicamentos, antecedentes familiares (un árbol genealógico familiar detallado debe constar siempre en la historia clínica), etc.
Entre los exámenes complementarios necesarios, están los incluidos en la tabla 2. Es importante destacar algunos aspectos:
- Distinguir el tipo de presentación del EIM orienta el proceso diagnóstico.
- Las muestras deben ser recogidas en el momento agudo, ya que así aportan una información más fidedigna. No obstante, no se debe anteponer la recogida de muestras a la estabilización del paciente.
- Si no supone riesgo de descompensación, generalmente las pruebas deben realizarse en ayunas. Sin embargo, para los EIM tipo déficit energético es recomendable el estudio del estado de oxidación-reducción en ayunas y posprandial.
- Si no van a ser enviadas a un laboratorio especializado inmediatamente, se debe guardar en congelador las muestras de suero, plasma, orina u otros fluidos. Las muestras de tejidos deben ser congeladas a temperaturas más bajas (-80°C). Si se quiere realizar estudio enzimático en fibroblastos, dicha muestra nunca debe congelarse.
- La hiperamoniemia orienta hacia un EIM en muchas ocasiones y la determinación de amonio debe ser incluida en el proceso diagnóstico de todo neonato grave o con sospecha de sepsis. Sin embargo, también pueden verse cifras elevadas de amonio en la insuficiencia hepática o en enfermedades graves.
- La hipoglucemia, por sus graves consecuencias neurológicas, debe ser estudiada en todos los pacientes salvo en los casos de hipoglucemia precoz y transitoria en el período neonatal.
- En caso de dismorfias, se deben valorar estudios de mucopolisacáridos y oligosacáridos en orina, esteroles, transferrina deficiente en hidratos de carbono y/o ácidos grasos de cadena muy larga.
- En el diagnóstico diferencial de hepatopatías, es conveniente incluir el estudio de ácidos biliares, además de los estudios basales. Ante la sospecha de galactosemia, se debe retirar la galactosa, y ante la sospecha de fructosemia, se debe evitar la ingestión de fructosa, sacarosa y sorbitol. Debe valorarse la posibilidad de enfermedad de Niemann-Pick tipo C.
- Si el paciente tiene convulsiones, es importante recoger una muestra de líquido cefalorraquídeo para estudio de neurotransmisores y aminoácidos, así como practicar una determinación de sulfitos en orina. Se debe intentar un ensayo terapéutico con piridoxina, ácido folínico y piridoxal-fosfato.
- Estudios post mórtem: son fundamentales en los casos de muerte súbita o cuando la rapidez en la evolución de la enfermedad no ha permitido descubrir su etiología. Para ello se requiere protocolizar la recolección, el procesamiento y almacenaje de muestras post mórtem. Luego se dirigirán los estudios dependiendo del cuadro clínico y los datos necrópsicos.
Las muestras que deben recogerse son: suero, plasma, líquido cefalorraquídeo y orina, que deben congelarse de inmediato; muestras de sangre total con heparina o EDTA (que hay que congelar) y sangre en papel de Guthrie; muestras de tejidos: músculo e hígado, que se congelan de inmediato en nitrógeno líquido para estudios enzimáticos; biopsia de piel, que se debe realizar en condiciones de esterilidad: el fragmento de 3-4mm de diámetro se pone en un frasco con suero fisiológico a temperatura ambiente para realizar cultivo de fibroblastos; y necropsia completa.
Tratamiento
Sospechar ante un neonato (NN) con deterioro grave, inesperado y sin causa justificable, generalmente tras un intervalo libre de síntomas.
Lea también: Tratamientos para Aborto Espontáneo
- Dieta absoluta inicialmente sin nutrición parenteral (NP); tras estabilización, NP total. Si NP: Solución sin Aa las primeras 48h (Intralipid®) (no si sospecha trastorno β-oxidación ác. grasos). Si acidosis láctica e incremento de ác. láctico con administración de altas cantidades de glucosa: restringir aportes de h.
- Aportar líquidos e iones a NNBB (si riesgo de edema cerebral: LT 80% NNBB), corregir deshidratación y/o déficit de iones si existieran.
- Tratar la hiperamoniemia. Evitar corticoides, ác.
- Considerar sepsis (ATB empírico) ó tratar posibles infecciones coexistentes. Galactosemia no tratada y ciertas acidemias orgánicas (neutropenia): mayor riesgo sepsis por E.
Lea también: Lactancia: protección contra enfermedades
tags: #enfermedades #metabólicas #en #recién #nacidos #causas