Enterocolitis Necrotizante en Recién Nacidos: Causas, Síntomas y Tratamiento
Cuando hablamos de enterocolitis, se trata de una infección que afecta a los bebés por diferentes causas y que requiere antibióticos para ser tratada. La enterocolitis necrotizante (ECN) es una enfermedad intestinal adquirida y una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes en los recién nacidos. Esta enfermedad afecta principalmente a recién nacidos prematuros y de bajo peso al nacimiento (cerca del 90% de los niños que desarrollan la enfermedad).
¿Qué es la Enterocolitis Necrotizante?
La enterocolitis es una enfermedad grave del recién nacido. Afecta con más frecuencia a los recién nacidos prematuros. Es una inflamación que causa la destrucción o necrosis de la mucosa del intestino y la sobreinfección de ésta por bacterias. En los casos más graves puede haber una perforación del intestino produciendo una infección diseminada (septicemia) y la muerte.
Causas y Factores de Riesgo
En la actualidad las causas de esta enfermedad no están claras. La causa es desconocida aunque se sabe que influyen algunos factores. Se sabe que tiene una incidencia claramente superior en bebés prematuros o que padecen una enfermedad al nacer. Alrededor del 90% de los bebés afectados nacen prematuramente.
Los factores de riesgo que incrementan la probabilidad de padecer una enterocolitis necrotizante son:
- Bebés prematuros
- Bebés de bajo peso
- Inicio de la alimentación con leche artificial
- Cardiopatía congénita
- Policitemia
- Madre que ha consumido cocaína durante el embarazo
Es infrecuente en el RN a término, en el que suele asociar factores de riesgo como asfixia perinatal, retraso de crecimiento intrauterino (RCIU), policitemia, exanguinotransfusión, canalización umbilical o cardiopatía congénita.
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La prematuridad es uno de los problemas más importantes de la infancia, ya sea por su frecuencia, como por la patología que presenta durante el periodo neonatal y las posibles repercusiones que se pueden dar a medio y largo plazo.
La enterocolitis necrotizante neonatal, es una de las patologías más graves que afectan al prematuro. La ECN tiene una incidencia de 1 a 3 por cada 1000 nacidos vivos, predominando en recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer (cerca del 90% de los niños que desarrollan la enfermedad).
Además, aunque la causa de dicha afección no está clara se identifican diversos factores involucrados en su desarrollo, generalmente derivados de la inmadurez anatómica y fisiológica del prematuro.
La lactancia materna tiene un papel protector en esta enfermedad, por lo que es el alimento más adecuado para los bebés prematuros. Los niños que nacen a término y sanos, es muy raro que padezcan una enterocolitis.
La leche materna contiene nutrientes necesarios que contribuyen a fortalecer el intestino. Si no hay disponibilidad de leche materna, se puede emplear leche de fórmula para prematuros. La leche materna contiene agentes protectores como IgA, factor de crecimiento epidérmico, PAF acetilhidrolasa (enzima que inactiva el PAF, mediador importante en la cascada de la enfermedad), elementos prebióticos y citocinas inflamatorias, como interleucina (IL) 10, que se combinan para proteger la mucosa gastrointestinal.
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Está ampliamente demostrado que los RN alimentados con leche materna exclusiva tienen 6 a 10 veces menos riesgo de ECN que los alimentados con leche de fórmula y si la dieta es mixta, 3,5 veces menos. La incidencia de ECN es también menor en RN alimentados con leche de madre donada.
Los pretérmino alimentados con leche materna fortificada con derivados de leche humana tienen menor incidencia de ECN grave que requiere cirugía con NNT de 10 y 8, respectivamente.
Un 95% de los pacientes con diagnóstico de ECN habían sido alimentados antes de comenzar la enfermedad. RN alimentados con leche de fórmula presentan más incidencia de ECN que aquellos que tomaron leche materna.
La lactancia materna exclusiva se ha comprobado que disminuye la incidencia de ECN ya que confiere protección inmunológica al neonato, madurez del enterocito e inmunomoduladores que regulan la respuesta inmunológica a nivel intestinal.
Se sabe que tiene una incidencia claramente superior en bebés prematuros o que padecen una enfermedad al nacer. Alrededor del 90% de los bebés afectados nacen prematuramente.
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Debido a que el origen de la enfermedad no está claro, la prevención es también muy complicada.
Factores de inmadurez que contribuyen a la ECN:
- Inmadurez de la motilidad y la capacidad digestiva: La motilidad intestinal comienza a aparecer en el segundo trimestre y alcanza cierto grado de madurez en el tercer trimestre de gestación.
- Inmadurez de la circulación enteral: El organismo prematuro prioriza la perfusión de cerebro y corazón sobre el intestino y los riñones.
- Inmadurez de la función de la barrera intestinal: En los prematuros, los componentes de la barrera epitelial no están completamente desarrollados.
- Nutrición: Al poseer un sistema inmaduro, la baja capacidad enzimática del prematuro expone al intestino a mayor cantidad de toxinas y alimentos no digeridos.
- Inmadurez de la inmunidad innata: lo que puede dar lugar a la hipersensibilidad inflamatoria del intestino del pretérmino frente a antígenos bacterianos por colonización.
Síntomas de la Enterocolitis Necrotizante
Es una enfermedad muy grave que se manifiesta con malestar general del bebé, abdomen hinchado, enrojecido, duro y sangre en las heces.
Cuando un bebé tiene enterocolitis necrosante puede empezar a mostrar los síntomas de forma repentina o paulatina. Su temperatura corporal no se estabiliza.
Generalmente los síntomas empiezan cuando al niño se le empieza a dar de comer por la boca o bien, se le cambia el tipo de leche (por ejemplo, si se cambia de leche materna a artificial).
Las primeras manifestaciones suelen ser inespecíficas como, por ejemplo, letargo, cambios en el patrón de temperatura corporal y cambios en el patrón alimentario.
Tratamiento de la Enterocolitis Necrotizante
Por un lado, hay que tratar los síntomas de la enterocolitis necrosante neonatal rápidamente y de forma tajante.
Cuando se sospecha que el recién nacido tiene una enterocolitis necrotizante se interrumpe la alimentación normal y se inicia la alimentación intravenosa. También se coloca una sonda en el estómago del bebé para vaciar de líquidos y aire el estómago y los intestinos.
Se trata la infección con antibióticos.
En la mayoría de casos la evolución es buena y el niño se recupera sin problemas.
En los casos más graves, los bebés pueden necesitar cirugía para eliminar la parte de intestino afectada.
Se debe implementar rápidamente para prevenir mayores complicaciones. Este consiste en medidas de soporte basadas en la interrupción de la alimentación enteral, descompresión nasogástrica intermitente y reposición de líquidos intravenosos. Se deben considerar además el soporte inotrópico, correcciones metabólicas y electrolíticas y el soporte ventilatorio.
Además, será necesaria la descompresión gástrica con sondas y el registro en el balance de volumen de residuo gástrico.
Se estima que entre un 20-40% de los recién nacidos afectados requerirá de cirugía y hasta el 51% de los recién nacidos de muy bajo peso.
Estrategias Preventivas
Los cuidados a los bebés prematuros son cruciales para prevenir la enterocolitis necrosante.
Dado que los RN prematuros que desarrollan ECN han recibido alguna toma enteral, se postula que la diferencia en la incidencia de ECN interunidades pueda explicarse por las distintas pautas de alimentación seguidas en ellas.
Alimentación trófica
Definida como la administración de pequeños volúmenes de leche, de hasta 24ml/kg/día iniciados precozmente tras el nacimiento (< 96 h de edad posnatal) y continuando hasta la primera semana de vida sin incrementos sucesivos de volumen, podría promover la maduración intestinal, mejorar la tolerancia y disminuir el tiempo para lograr la alimentación enteral completa.
Retraso en la introducción de la alimentación y ritmo de aumento
La incidencia de ECN parece mayor cuando la alimentación enteral se realiza precozmente y los volúmenes se aumentan rápidamente.
Los estudios observacionales sugieren que las pautas de alimentación conservadoras, con incremento lento de los volúmenes de alimentación enteral, reducen el riesgo de ECN. Pero esto podría retrasar el establecimiento de la alimentación enteral completa y asociarse a morbilidades metabólicas e infecciosas secundarias a la exposición prolongada a nutrición parenteral.
Inmunoprotección
Uno de los potenciales mecanismos protectores de la leche materna es la presencia en ella de factores inmunoprotectores. La suplementación enteral con estas sustancias podría reducir el riesgo de ECN.
Probióticos
Son microorganismos vivos que cuando se administran en cantidades adecuadas confieren efectos beneficiosos para la salud del huésped. Esto podría deberse a su acción sobre el epitelio, aumentando la secreción IgA y mejorando la protección de la barrera mucosa, incrementando la producción de citocinas antiinflamatorias, disminuyendo la permeabilidad de la pared intestinal y excluyendo de forma competitiva a los agentes patógenos del tracto gastrointestinal.
Algunos probióticos producen ácido láctico, que inhibe la proliferación de especies bacterianas patógenas y favorece el desarrollo de las especies comensales.
Varios estudios controlados y aleatorizados y un metaanálisis de todos los estudios disponibles muestran de forma contundente que la administración de especies probióticas no patógenas, tales como Lactobacilli y bifidobacteria, o ambas en combinación, disminuyen la incidencia de ECN y de sepsis nosocomial, y la mortalidad por todas las causas en RNMBP.
Prebióticos
Sustancias presentes de forma natural en la leche materna, resistentes a la digestión ácida gástrica, que soportan el crecimiento de probióticos (Lactobacilli y bifidobacterias) en el intestino. Los oligosacáridos se consideran el prototipo de los prebióticos.
La alimentación de los RNMBP con leche de fórmula suplementada con prebióticos estimula el crecimiento de una microflora intestinal similar a la encontrada en los alimentados con leche materna, por lo tanto, podrían ser una estrategia adecuada de prevención de la ECN, pero hasta la fecha no se han llevado a cabo grandes estudios controlados y aleatorizados que valoren su efecto en la incidencia ECN.
Inmunonutrición
Los RNMBP que desarrollan ECN tienen niveles más bajos en plasma de aminoácidos como arginina y glutamina.
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