Erupción Polimorfa del Embarazo: Causas y Tratamiento
El picor durante el embarazo es un síntoma frecuente que puede afectar hasta al 15% de las mujeres encinta. Es un síntoma común, pero también molesto, que supone un motivo de consulta muy frecuente. Este picor puede ser muy variable en intensidad, localización, o momento del día en el que aparece.
El picor más frecuente en las embarazadas es el que aparece a partir del segundo trimestre, el que se encuentra localizado en el abdomen y caderas y que está asociado a la distensión de la piel. Existen otros tipos de picor, que aparecen relacionados con enfermedades dermatológicas típicas del embarazo (son las dermatosis gestacionales).
Éstas incluyen el herpes gestacional, la erupción polimorfa del embarazo o la foliculitis gestacional. Estas enfermedades llevan asociadas lesiones típicas en la piel que deberían ser valoradas por un obstetra e incluso por un dermatólogo.
Por último, existe un picor muy típico que puede aparecer en las gestantes, asociado a una enfermedad hepática, la llamada colestasis intrahepática del embarazo. Es un picor intenso, principalmente en planta de los pies y en las palmas de las manos, que empeora por la noche y que incluso puede llegar a impedir el descanso nocturno. En casos muy extremos y resistentes al tratamiento se pueden plantear incluso ingreso hospitalario para el control de los síntomas.
La mujer presenta durante la gestación cambios fisiológicos en la piel; también puede padecer determinadas dermatosis patológicas. En el presente artículo haremos una exposición de esos cambios fisiológicos, así como de las dermatosis que sólo ocurren en el embarazo, y de las denominadas dermatosis específicas del embarazo.
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Reconocer las principales dermatosis de la mujer embarazada, a través de la historia clínica y la exploración física, nos llevará a establecer el diagnóstico y un correcto tratamiento. La importancia de alguna de las dermatosis que a continuación presentamos radica en el riesgo que suponen tanto para la madre como para el feto.
Cambios Fisiológicos Durante el Embarazo
Todas las gestantes sufren de manera más o menos acusada cambios en la piel y en los anejos cutáneos. La causa de los mismos es la nueva situación endocrina, hormonal e inmunológica que supone el embarazo. Estos cambios podemos agruparlos según las estructuras afectadas:
Cambios del tejido conjuntivo
Hasta un 90% de las embarazadas presentan estrías, sobre todo en el último trimestre de la gestación. Histológicamente, suponen una rotura de la dermis, bajo una epidermis intacta, cuyo resultado son líneas de piel atrófica, con trayectos lineales o zigzagueantes. La causa principal es mecánica, pero también se relaciona con causas endocrinas, dado que experimentalmente estas estrías no se reproducen con expansores de piel para reconstrucciones quirúrgicas. A esto se añaden factores genéticos, puesto que las mujeres con embarazos múltiples, en las que cabría esperar, desde el punto de vista endocrino y mecánico, la presencia de un gran número de estrías, en ocasiones no desarrollan ninguna.
El tratamiento principal es el preventivo. Se han ensayado diversos fármacos, como retinoides, hidrolizados de colágeno y elastina, alfatocoferol, sin demostrar ninguno mejorías significativas. En los últimos años hay autores que proponen como tratamiento eficaz el láser de CO2.
Es relativamente frecuente la aparición de fibromas péndulos en el cuello, las axilas y los pliegues submamarios. Se han propuesto factores hormonales en su etiopatogenia.
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Cambios vasculares
Se atribuyen a las elevadas cifras de estrógenos circulantes. Las arañas vasculares, o telangiectasias, suelen aparecer en la cara, la parte superior del tronco, las manos y los brazos, hacia el segundo o quinto mes de embarazo. Es frecuente que desaparezcan pasados 3 meses del parto.
Hasta en el 70% de las gestantes de raza blanca y en el 30% de las de raza negra puede aparecer un eritema palmar, moteado, en eminencia tenar e hipotenar, que también suele desaparecer en el período posparto. Ocasionalmente, se presenta en la embarazada una gingivitis hipertrófica, y sobre la misma una proliferación capilar, que se conoce con el nombre de épulis del embarazo, granuloma gravidarum, o granuloma piógeno del embarazo. Puede aparecer junto a una pieza dental y sobre la superficie de la lengua o de la mucosa bucal. No es raro que sangre con la práctica de la higiene bucal. No precisa tratamiento y la sintomatología mejora con la administración de vitamina C. Algunos factores hormonales y mecánicos contribuyen a la aparición de varices y hemorroides.
Cambios pigmentarios
La mayoría de las embarazadas sufren un aumento generalizado de la pigmentación durante la gestación, que se atribuye a un aumento de los valores de hormona melanocito-estimulante, de estrógenos, y posiblemente de progesterona. La hiperpigmentación de la línea alba se denomina línea nigra, y el reborde hiperpigmentado de la aréola mamaria se conoce como aréola secundaria.
También se puede hiperpigmentar la zona de la vulva, los labios menores, el ano y las axilas, careciendo de significación patológica. Entre un 13 y un 75% de las gestantes, según las series, presenta unas máculas irregulares, bien delimitadas, simétricas en la frente, las mejillas, el labio superior y el mentón, que se conocen con el nombre de melasma. Patogénicamente se asocia con un estímulo hormonal de la melanogénesis, y se ve claramente influenciado por la radiación ultravioleta, que suele suponer la persistencia del cuadro después del parto.
Se han usado varios tratamientos blanqueantes, como la hidroquinona al 2 y al 4%, el ácido azelaico al 20%, el ácido kójico y el ácido ascórbico, a veces incluso asociados entre sí, o combinados con tretinoína, ácido glicólico e hidrocortisona, favoreciendo esto su penetración y eficacia. También se usan los peelings o exfoliaciones químicas, y el láser, principalmente el de rubí Q-switched. Durante y después del tratamiento es fundamental la fotoprotección; además, es la única recomendada durante el período de la gestación.
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Cambios en los anejos
Durante la gestación se produce un aumento de los folículos pilosos en la fase de anágeno; tras el parto, de forma compensatoria, se produce una entrada rápida de los mismos en la fase de telógeno, que desencadena una alopecia posparto. Este efluvio telogénico suele recuperarse pasados entre 3 y 12 meses del parto.
Las uñas pueden presentar onicólisis distal y surcos transversales. Algunas gestantes experimentan un aumento en la excreción de sebo. En cuanto a las glándulas sudoríparas, la mayoría de los autores indican un aumento de secreción de las ecrinas; sin embargo, existe controversia respecto a las apocrinas y, aunque la mayoría de los autores defiende que no existen cambios significativos, otros consideran que existe una disminución en la secreción de las mismas.
Dermatosis Exclusivas del Embarazo
Impétigo herpetiforme
Es una afección muy poco frecuente asociada al embarazo, principalmente descrita en el tercer trimestre. La mayoría de los autores coinciden en considerarla un brote de una variante de la psoriasis pustulosa en una persona predispuesta. Se manifiesta como placas simétricas eritematosas, con pústulas estériles en la periferia; comienza en los pliegues y se extiende centrífugamente.
Se acompaña de una importante clínica sistémica en la gestante: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, tetania y delirios. Estos síntomas acompañantes la diferencian de otras dermatosis del embarazo que comentaremos a continuación. Analíticamente, pueden encontrarse bajas concentraciones de vitamina D e hipocalcemia. La histología es indistinguible de una psoriasis pustulosa, con pústulas subcórneas. El tratamiento consiste en la administración de corticoides sistémicos. Se ha descrito también el uso de PUVA y de retinoides en el período posparto. No supone riesgo para la madre, pero sí hay casos descritos de insuficiencia placentaria y aborto.
Colestasis intrahepática del embarazo
Es una entidad asociada generalmente al tercer trimestre de la gestación. Se relaciona con una disfunción de la vía biliar intrahepática, provocando un aumento de los ácidos biliares en la sangre, así como elevación del patrón de colestasis. Existe historia familiar hasta en un 50% de los casos. Se presenta como un prurito intratable, y excoriaciones secundarias al rascado, inespecíficas. El tratamiento es sintomático para el prurito, con antihistamínicos e hidratación. En casos graves se han usado resinas de intercambio iónico, como la colestiramina y el ácido ursodesoxicólico, así como UVB, con resultados variables.
Dermatosis Específicas del Embarazo
Herpes gestationis o penfigoide gestacional
Su patogenia es conocida, y consiste en una reacción alogénica entre linfocitos maternos y el HLA paterno, ante una expresión aberrante de las moléculas de clase II del HLA placentario, dirigidos contra el antígeno de 180 kD de los hemidesmosomas de la membrana basal epidérmica, posiblemente como reacción cruzada con el antígeno 2 del penfigoide ampollar. Existe entre las pacientes una elevada incidencia de HLA-DR3 y HLA-DR4.
Se presenta típicamente en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Son placas urticariformes que hasta en un 87% de los casos se inician en la zona periumbilical, eritematosas, que pueden adquirir formas anulares policíclicas y desarrollar una erupción ampollar generalizada. En la anatomía patológica se observa una vesícula subepidérmica. La inmunofluorescencia de la piel perilesional demuestra un depósito lineal de C3 con o sin IgG a lo largo de la membrana basal.
Se trata con corticoides sistémicos (0,5 mg/ kg/día de prednisona) y, debido a las posibles exacerbaciones posparto, algunos autores proponen aumentar la dosis de corticoides inmediatamente tras el alumbramiento. No existe riesgo vital para la gestante, pero se han descrito hasta en un 10% de los casos herpes gestationis neonatal, no aumentando la morbilidad ni la mortalidad del recién nacido. Suele recurrir en sucesivos embarazos, por lo que hay quienes desaconsejan nuevas gestaciones.
Erupción polimorfa del embarazo
Anteriormente se denominaba pápulas y placas pruriginosas urticariformes del embarazo (PUPPP). Es la más frecuente de las dermatosis, con una incidencia de una de cada 160-300 gestantes. Es más frecuente en primíparas y en el tercer trimestre de la gestación. Puede estar causada por la toma de anticonceptivos orales.
Normalmente, se inicia como pápulas en el trayecto de las estrías del abdomen de la gestante, respetando la zona umbilical. Sin embargo, puede presentarse también como placas urticariformes, vesículas, lesiones purpúricas, lesiones en diana o lesiones policíclicas. La erupción puede extenderse a los muslos, las nalgas, los pechos y los brazos, respetando generalmente las palmas, las plantas y la cara. La presentación clínica sugiere una reacción de hipersensibilidad. Se han implicado también los estrógenos y la progesterona como factores etiopatogénicos en algunos casos. Algunos autores especulan que en la patogenia estaría implicada la rápida distensión de la pared abdominal, lo cual conlleva una lesión del tejido conectivo, de ahí su aparición sobre las estrías.
El estudio anatomopatológico demuestra espongiosis e infiltración perivascular de células inflamatorias. Es importante realizar un estudio de inmunofluorescencia de la piel perilesional, para descartar, si resulta negativo, el penfigoide gestacional. Suele resolverse favorablemente en unas 6 semanas, incluso sin tratamiento; éste estará dirigido básicamente a controlar el prurito asociado, con emolientes, antihistamínicos y, a veces, corticoides tópicos. No suele recurrir en posteriores embarazos.
Prurigo del embarazo
Se presenta en cualquier trimestre del embarazo. Son pápulas y nódulos eritematosos en la zona de extensión de las extremidades y, ocasionalmente, en el abdomen. Estas lesiones se asemejan al prurigo nodular de la paciente no embarazada. La causa es desconocida, pero frecuentemente se presenta en mujeres con un trasfondo atópico. El tratamiento ha de estar dirigido a aliviar los síntomas, con antihistamínicos y corticoides tópicos. Generalmente, se resuelve tras el parto.
Foliculitis del embarazo
Es una foliculitis aguda, asociada al segundo o tercer trimestre de la gestación. Se presenta en forma de pápulas foliculares generalizadas, sobre todo en el tronco y las extremidades, muy pruriginosas. Son pápulas estériles, que diferenciaremos de las foliculitis infecciosas por el cultivo. Algunos autores la consideran una forma de acné hormonal. El tratamiento es sintomático. No supone riesgo fetal ni materno. Se resuelve a las 2 o 3 semanas del parto.
Tabla resumen de dermatosis específicas del embarazo
| Dermatosis | Trimestre de aparición | Localización | Tratamiento | Riesgo fetal |
|---|---|---|---|---|
| Herpes Gestationis | Segundo o tercer trimestre | Periumbilical, puede generalizarse | Corticoides sistémicos | Raro, herpes gestationis neonatal |
| Erupción Polimorfa del Embarazo | Tercer trimestre | Estrías del abdomen, muslos, nalgas | Emolientes, antihistamínicos, corticoides tópicos | Ninguno |
| Prurigo del Embarazo | Cualquier trimestre | Extremidades, abdomen | Antihistamínicos, corticoides tópicos | Ninguno conocido |
| Foliculitis del Embarazo | Segundo o tercer trimestre | Tronco, extremidades | Sintomático | Ninguno |
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