Sangrado durante el embarazo: Causas y manejo
La hemorragia es una de las causas más frecuentes y potencialmente más graves en la consulta de urgencias durante la gestación.
En esta revisión hemos realizado un enfoque global para el manejo de una gestante que acude a urgencias por un sangrado vaginal, y posteriormente de manera más específica el manejo de algunas de las entidades más frecuentes de la hemorragia obstétrica.
Si una mujer presenta sangrado durante el embarazo, puede ser motivo de preocupación. Al principio de la gestación es normal que ocurra una ligera pérdida, el llamado sangrado de implantación, pero en otras situaciones el sangrado puede ser indicativo de algún problema.
No obstante, es importante que la embarazada sepa que un ligero sangrado no siempre significa que hay un problema grave. Por este motivo, es importante atender a las características, intensidad y duración del sangrado, para poder informar correctamente al especialista.
Evaluación inicial y manejo general
En una hemorragia genital se debe evaluar en primer lugar la pérdida hemática para valorar la aplicación de medidas de soporte vital.
Lea también: Semana 15: Cambios en el feto
La paciente que presenta sangrado profuso debe ser clasificada como prioritaria.
Los sangrados en las gestantes pueden ser catastróficos, no siendo siempre evidentes como en hemoperitoneo o hematomas.
Evaluación inmediata de volumen intravascular y el estado hemodinámico: reevaluación constante de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial. La hemoglobina y el hematocrito son pobres indicadores para la evaluación precoz del grado de pérdida hemática.
Los sangrados en las gestantes pueden ser catastróficos, no siendo siempre evidentes como en hemoperitoneo o hematomas.
La gestante que presenta un sangrado en la segunda mitad de la gestación puede deteriorarse rápidamente. El objetivo del tratamiento debe de ser recuperar o prevenir este deterioro. Una vez la paciente se encuentre estable se instaurarán medidas más específicas.
Lea también: Ecografía Embarazo Semana 27
- Evaluación del fondo uterino.
- Exploración vaginal. Sólo puede realizarse cuando se haya descartado una placenta previa. Por eso la exploración general suele ser de la vulva, y debe ir dirigida a evaluar la cantidad y color del sangrado. Confirmar si el sangrado ha cedido o prosigue.
Hay que tener en cuenta si la hemorragia tiene lugar en el momento del preparto o el intraparto.
Hemorragias del primer trimestre
En cuanto a las hemorragias del primer trimestre se ha hecho mayor hincapié en el manejo del aborto, puesto que otras entidades que también son frecuentes se valoran de manera específica en otros capítulos.
La orientación clínica la estableceremos con la edad gestacional, las características del dolor y la cantidad del sangrado, la presencia o ausencia de dolor abdominal asociado. Habitualmente la confirmación se realiza mediante ecografía. Si quedan dudas el estudio se completa con ß-HCG seriadas en suero.
Amenaza de aborto o aborto en curso
Intracavitario: amenaza de aborto o aborto en curso. El diagnóstico diferencial se establece mediante el tacto vaginal. El tratamiento es la evacuación uterina, que puede realizarse de diversas maneras.
- Expectante: el resultado del tratamiento expectante es variable dependiendo de las características del aborto, siendo muy alta la eficacia en los casos en los que los restos son <50 mm o en abortos incompletos (eficacia del 94%).
- Médico: las tasas de eficacia varían del 13 al 96% dependiendo del tamaño del saco y del tipo de aborto. Las mayores tasas de éxito se asociaron a abortos incompletos, a la administración de altas dosis de misoprostol (1.200-1.400 µg) y a la administración por vía vaginal. En abortos diferidos los regímenes efectivos incluyen una mayor dosis de prostaglandinas con una duración mayor. Se ha identificado una reducción del riesgo de infección pélvica respecto del empleo del legrado.
- Legrado: se debe proceder a la evacuación quirúrgica en condiciones de sangrado excesivo persistente, inestabilidad hemodinámica, evidencia de tejido retenido infectado y sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional5. La evacuación uterina debe realizarse mediante legrado por aspiración ya que aporta una pérdida hemática menor, menos dolor, y una duración de la intervención más corta que el legrado mediante curetaje6. Si se sospecha infección se recomienda el retraso de la intervención durante 12 horas para permitir la administración de una pauta antibiótica.
El tratamiento es expectante. Se recomienda reposo, según el cuadro clínico con o sin ingreso hospitalario. Se comprobará evolución clínica y viabilidad mediante ecografía los que no progresen a aborto. Si el embarazo no ha sido controlado se debe establecer la localización del mismo.
Lea también: Semana 13 de embarazo: Cambios clave
Hemorragias del segundo y tercer trimestre
En el segundo trimestre se ha realizado una revisión de tres entidades que abarcan el mayor porcentaje de hemorragias en ese periodo, como son la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta y la rotura uterina.
Placenta Previa
Se define como la inserción de la placenta en el segmento inferior uterino. La incidencia se sitúa en 1/200 gestaciones y supone el 20% de las hemorragias del tercer trimestre.
Tipos de placenta previa
- Tipo I: placenta lateral o baja.
- Tipo II: placenta marginal.
- Tipo III: placenta oclusiva parcial.
- Tipo IV: placenta oclusiva total.
Etiología
Incisiones uterinas previas: una cesárea incrementaría el riesgo de aparición hasta el 0,65%, dos hasta 1,5%, tres el 2,3% y tras cuatro cesáreas el riesgo ascendería al 10%.
Clínica y diagnóstico
- El inicio más característico de la placenta previa es el sangrado rojo, brillante e indoloro (característica por la cual podemos distinguir este cuadro del DPPNI aunque hasta en el 10% de los casos ambos se presentan juntos). La cantidad es variable y suele comenzar por sorpresa aunque también puede aparecer tras las relaciones sexuales. Suelen ocurrir episodios repetidos de sangrado, que pueden ir aumentando a medida que avanza la gestación.
- El comienzo del parto puede agravar el sangrado.
- El método diagnóstico de elección es la ecografía por su inocuidad y seguridad. Es de elección la ecografía por vía vaginal ya que modifica el diagnóstico del 26% de los casos durante el segundo trimestre y el 12,5% de los casos en el tercer trimestre.
- El tacto vaginal es mejor evitarlo hasta descartar el diagnóstico de placenta previa mediante ecografía porque puede incrementar el sangrado.
Manejo
- Se debe disponer de sangre cruzada.
- El parto vaginal se encuentra contraindicado en la placenta previa oclusiva y en algunos casos de placenta marginal posterior porque obstaculiza el descenso de la presentación.
- En placentas bajas se puede permitir el parto vaginal, siempre disponiendo de medios en caso de necesidad para hacer una cesárea de emergencia, ya que la presentación puede hacer hemostasia sobre la placenta sangrante. La amniorrexis facilita el descenso de la presentación.
Se intenta alcanzar la madurez fetal. En caso de placenta previa sintomática en tercer trimestre lo más adecuado parece un control hospitalario y se reservará el tratamiento ambulatorio para casos seleccionados.
Presenta una alta mortalidad perinatal que varía sensiblemente en la literatura desde un 1,6-5,7%4 hasta tasas del 12%5 y del 35%6,7.
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI)
La etiología es desconocida, pudiendo ser multifactorial.
Factores de riesgo
- Estados hipertensivos del embarazo: presentes hasta en el 50% de los casos severos.
- Traumatismos: 4% de los DPPNI. Sospecharlo en accidentes de tráfico a más de 50 Km /h con dolor abdominal y sangrado genital.
- Consumo de tabaco: >10 cigarrillos al día incrementan el riesgo.
Diagnóstico
El diagnóstico ha de ser clínico y de urgencia.
- Hemorragia vaginal: 78%.
- Dolor a la palpación uterina: 66%.
- Ecografía: ayuda al diagnóstico diferencial con placenta previa dado que permite descartarla. La ausencia de hallazgos en la ecografía no excluye de la presencia de DPPNI.
Complicaciones
Coagulación intravascular diseminada: se caracteriza por descenso de fibrinógeno, aumento del dímero D y descenso de los factores de la coagulación.
Manejo
- Contracciones uterinas no tetánicas.
- Tiempo de parto: generalmente se limita a 5-6 horas, pero no se ha demostrado que sea una medida más importante que el tratamiento de la hipovolemia.
Ante un feto muerto la elección de la vía de parto es la vaginal, ya que la superficie de desprendimiento suele ser >50% y por tanto el 30% de las pacientes padecerán alteraciones de coagulación y complicaciones hemorrágicas en la cesárea. Además la formación de hematomas es menor y la contractilidad uterina mejor durante el parto vaginal.
Rotura Uterina
- Útero cicatricial: Más solapada.
- Amenaza de rotura uterina: hiperdinamia, hipertonía, relajación entre contracciones deficiente.
- Rotura uterina: dolor muy intenso, en «puñalada» tras el cual cesa la dinámica. El estado materno está más afectado de lo que indica la pérdida hemática. Signos de sufrimiento fetal hasta en el 70% de los casos. La dirección correcta del parto puede hacer disminuir los casos de rotura uterina.
Manejo
- Laparotomía inmediata y extracción fetal. La rapidez en iniciar el tratamiento quirúrgico se relaciona con la disminución de la mortalidad materna.
- Reparación quirúrgica. Aunque la histerectomía se ha considerado como el proceder de elección, la reparación quirúrgica ha ganado adeptos en los últimos años y hay publicaciones que señalan hasta un 90% de éxitos simplemente con la histerorrafia.
- Si la lesión es grave, irregular, anfractuosa, con extensión a vasos uterinos o bien hacia el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe proceder a la realización de una histerectomía.
Hemorragia Fetomaterna Masiva
La hemorragia fetomaterna masiva es una entidad con una baja frecuencia y constituye una complicación con elevada morbimortalidad fetal, que suele cursar con una clínica inapreciable y en la que el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas permitirá vislumbrar un futuro esperanzador.
tags: #feto #con #sangre #causas