Muerte Fetal Macerada: Causas, Manejo y Apoyo Psicológico
La muerte fetal intrauterina es una de las situaciones más difíciles de enfrentar en la práctica obstétrica diaria. Esta condición es bien caracterizada como un duelo. Especial énfasis debe ser otorgado al apoyo psicológico brindado especialmente a la madre.
Introducción
La tasa de pérdidas perinatales es difícil de cuantificar a nivel nacional por la escasez de registros y por otros múltiples factores en la forma de cuantificarlas. Podríamos aceptar como tasa media la de 8/1.000 nacidos, desde la semana 24 de gestación hasta las que ocurren en las primeras 24 h de vida.
La cifra es importante, pero no menos importante es la necesidad que tienen estas parejas de ayuda, orientación y tratamiento, ya sea psicoterápico o farmacológico. Además de la repercusión que tiene para la familia, hemos considerado interesante abordar este tema por lo desconocido de la materia para algunos profesionales sanitarios. La experiencia demuestra que en muchos casos no sabemos cómo actuar en situaciones adversas.
La falta de conocimientos acerca de cómo comportarse y la tendencia inconsciente a evitar situaciones negativas hacen que, en ocasiones, se adopte una actitud no siempre correcta ante una pérdida gestacional y se consigue con ello estados de frustración e impotencia. Es una situación tan inesperada que, cuando se da el diagnóstico, estas pacientes se quedan sin reaccionar y después se sucede una cascada de acontecimientos en los que hay que saber conducir, orientar y ayudar.
Los ingleses utilizan el acrónimo LAST: «L» para recordar que se debe escuchar (listen); «A» (acknowledgement) para el reconocimiento del dolor y de la no explicación de la pérdida; «S» (support): apoyo y «T» (touch): tacto: prestar atención al tono de voz, gestos, postura, mirada…
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Este trabajo pretende presentar un caso clínico y reconocer las necesidades de las familias e informar a los profesionales implicados en la asistencia de la maternidad acerca del acompañamiento y del soporte humano necesario en el proceso de duelo a las madres, padres y familiares tras una pérdida perinatal.
Valoración del Feto Muerto Intraútero
El feto muerto una vez retenido en un medio aséptico como el líquido amniótico sufre un fenómeno llamado maceración que consiste en la destrucción tisular progresiva de la piel y órganos internos. El primer signo de autólisis aparece pasadas seis horas postmortem y consiste en la epidermolisis o esfacelación, la piel comienza a despegarse y el cordón umbilical adquiere una coloración rojoparduzca.
Cuando la esfacelación ha alcanzado al menos un el 5% de superficie corporal puede decirse que han transcurrido más de dieciocho horas postmortem. A las veinticuatro horas aparecen vesículas subepidérmicas llenas de líquidos (bullas subepidérmicas) con bordes blanquecinos diferentes a las producidas por infección. Después de siete días postmortem el cerebro muestra consistencia semilíquida, hay separación de suturas craneales y aparece cabalgamiento óseo.
Maceración Grado 3: Ecografía: ausencia de actividad cardiaca. Serología: toxoplasma, rubéola, citomegalovirus (IgM), herpesrvirus, parvovirus B19 (IgM), listeria, VIH, VHB y VHC.
Causas de Muerte Fetal
La Organización Mundial de la Salud define la muerte fetal como aquella que acontece antes de la expulsión o extracción completa de su madre de un producto de la concepción, con independencia de la duración del embarazo. Muerte fetal temprana: comprende a fetos de menos de 22 semanas de gestación o de menos de 500 g de peso.
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Las causas de muerte tienen su origen en el feto en el 25-40% de los casos, en la placenta en un 25-35%, y en la madre en un 5-10%. La investigación de la etiología de la muerte se centra principalmente en el estudio anatomopatológico de placenta y feto. También la relación entre los antecedentes maternos clínicos y los resultados de laboratorio, siendo las causas de origen bacteriano las habituales responsables en pérdidas gestacionales antes de la semana 28.
Un estudio retrospectivo analizó 299 muertes fetales entre las 22 y 42 semanas de gestación, con 279 casos incluyendo estudio histopatológico de la placenta y autopsia fetal. Se conoció la causa de muerte fetal en 79,2% de los casos. Las causas más frecuentes fueron:
- Hipoxia fetal extrínseca (43,5%):
- Insuficiencia placentaria (9,0%)
- Hipertensión arterial (8,6%)
- Desprendimiento placentario (6,1%)
- Infarto placentario (5,7%)
- Patología del cordón umbilical (4,3%)
- Anomalías congénitas (16,5%)
- Infección bacteriana ascendente (16,1%)
- Traumatismo del parto (2,2%)
- Hidrops fetal (1,4%)
- Causa desconocida (20,8%)
En gestaciones < de 30 semanas, las principales causas fueron infección ascendente (33,3%), patología placentaria (17,7%) y anomalías congénitas (15,6%). Entre las 30 y 36 semanas, patología placentaria (34,8%), anomalías congénitas (24,1%) e hipertensión arterial (10,7%). En gestaciones entre 37 y 42 semanas, patología placentaria (19,7%), embarazo postérmino (15,5%), patología de cordón (11,3%) y diabetes (8,5%).
Tabla Resumen de Causas de Muerte Fetal por Edad Gestacional
| Edad Gestacional | Causas Principales | Porcentaje |
|---|---|---|
| 22-29 semanas | Infección ascendente | 33.3% |
| Patología placentaria | 17.7% | |
| Anomalías congénitas | 15.6% | |
| 30-36 semanas | Patología placentaria | 34.8% |
| Anomalías congénitas | 24.1% | |
| Hipertensión arterial | 10.7% | |
| 37-42 semanas | Patología placentaria | 19.7% |
| Embarazo postérmino | 15.5% | |
| Patología de cordón | 11.3% | |
| Diabetes | 8.5% |
Manejo Clínico y Apoyo Psicológico
Nuestro caso clínico centra su interés en el apoyo psicológico que todos los profesionales sanitarios (enfermeras, matronas, ginecólogos, neonatólogos, personal auxiliar…) implicados en la atención al parto de un recién nacido muerto debemos prestar a las gestantes que se enfrentan a esta situación y a sus familias, ofreciéndoles todas las herramientas y recursos que el sistema sanitario tiene para afrontar la pérdida. La comunicación es un factor decisivo en la relación médico-paciente. Hay menos probabilidades de recaer en estados ansiosos o depresivos si el paciente está satisfecho con el modo en que su médico se comunica con él.
Después del diagnóstico se suceden una serie de etapas que debemos conocer y, sobre todo, debemos estar entrenados y disponer de herramientas para prestar ayuda en cada una de ellas.
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Etapas del Duelo y su Manejo
- Shock emocional y negación del hecho: Es una situación inesperada, en la que no pueden creerse lo que les está sucediendo: es un mecanismo de autodefensa para protegerse del impacto ante la noticia que están recibiendo. Debemos hacer comprender a la madre que aceptamos y entendemos su negación. Se aconseja repetir la exploración, y si es por otro profesional, mejor. Se les debe enseñar la pantalla del ecógrafo para mostrarles la ausencia de latido cardíaco y de movimientos fetales. Es oportuno ofrecer tiempo de meditación y de intimidad y toda la información que soliciten, aunque, pasado un tiempo, debemos preocuparnos nuevamente por su estado y mostrar nuestra cercanía.
- Búsqueda del porqué: Es una etapa de intento de justificar y buscar culpabilidad, bien en sí mismas o en los profesionales que las han asistido. Son los momentos más difíciles en los que tenemos que saber actuar, escuchar, ser receptivos y acompañar en el dolor. Los profesionales somos los primeros en ofrecer los conocimientos de la ciencia para esclarecer los orígenes y las pacientes tienen que percibir que estamos de su lado y que facilitamos toda la información de la que dispongamos. Hay que asegurarles que investigaremos, utilizando todos los medios que estén a nuestro alcance, por lo que debemos aconsejar a la pareja que autoricen la realización de la necropsia.
- ¿Y ahora qué?: ¿Qué me pasará?, ¿cómo se producirá el nacimiento?: Es una fase en la que se sienten desorientadas, presentan una tristeza manifiesta y no se sienten capaces de salir de la situación en la que se encuentran. Aquí, también es fundamental la ayuda de los profesionales y saber ofrecerles seguridad. Ante los miedos y las dudas que nos van a comunicar tendremos que estar preparados para dar las respuestas adecuadas. La conducta médica no debe ser expectante: es activa, por lo que aconsejamos la finalización del embarazo mediante inducción del parto. En estos casos no debemos, salvo criterios médicos, aceptar las peticiones de cesárea. Emocionalmente no es lo mejor y puede favorecer los sentimientos de irrealidad, igual que si viven el parto con gran sedación. Sin embargo, sí se les debe ofrecer la analgesia epidural. Todo ello con el ánimo de favorecer la consciencia de realidad. Tanto en un caso como en otro, al estar despiertas, tendrán la posibilidad de ver, si lo desean, a su hijo. La polémica de ver al recién nacido no debe existir. Se les debe ofrecer la posibilidad de verlo, máxime cuando no haya malformaciones que puedan ser desagradables a la vista y, por supuesto, respetando siempre sus decisiones.
Consideraciones Post-Parto y Alta Hospitalaria
Una vez terminado el parto, se les debe dejar solos para que tengan intimidad y puedan dar rienda suelta a sus emociones. Se les preguntará si quieren tener algún recuerdo, objetos como la pulsera de identificación o algo que ellos deseen. El hospital debe disponer de un espacio físico para que ellos con su familia puedan ir desarrollando su duelo. Ellas deberán estar ingresadas, si es posible, en una planta distinta a la del puerperio, y se señalizará tanto la historia clínica como la habitación y la cama de la paciente, con el objeto de que todo el personal de la planta, desde el servicio de limpieza hasta el último profesional, identifiquen fácilmente a las pacientes, evitando así errores de apreciación y comunicación.
Se recomienda el alta hospitalaria precoz y que el hospital tenga protocolizados los trámites burocráticos a seguir, con responsables para informar qué hacer con el cuerpo, qué corresponde al hospital y qué a ellos. Es interesante ofrecer la oportunidad a los padres de que se despidan de su hijo antes de que retiren el cuerpo los servicios funerarios.
El valor de la necropsia fetal es indiscutible y es la mejor prueba diagnóstica aislada. También se debe realizar siempre un estudio anatomopatológico de la placenta. En el supuesto de que los padres no consientan su realización, puede ser especialmente importante tomar fotografías del feto o realizarle radiografías. En este caso también se ha propuesto la realización de una resonancia magnética.
Al alta hospitalaria, se citará en la consulta de Medicina Psicosomática, si la hay, o en la Consulta Preconcepcional. Se debe habilitar espacio y tiempo para seguimiento del proceso pasadas unas semanas, brindando la posibilidad de visita anticipada si lo necesitan. Es muy eficiente y efectivo el proporcionar un teléfono de ayuda o ponerles en contacto con otra pareja que haya vivido lo mismo.
Aceptación
Este es un proceso que tarda semanas, meses o años en producirse. En esta fase es donde entra la participación de la consulta de Medicina Psicosomática y el tratamiento psicoterápico con la pareja, la información del estudio necrópsico, la búsqueda de las posibles causas y el consejo preconcepcional de cara al futuro.
Se aconseja analizar con la pareja el hecho de la vuelta a casa. No ayuda al proceso de aceptación proporcionar otra vivienda a los padres. Deben regresar a su domicilio habitual. En los casos en que haya más hijos, sí se facilita el proceso, pero se tiene el miedo de cómo enfrentar esta situación. Los niños necesitan explicaciones sencillas, pero hay que darlas; suelen aceptar y superar estas situaciones con más rapidez que los mayores. Siempre deben ser los padres los que se lo digan, nunca sin que la madre esté en casa. Es muy importante que el niño vea, sobre todo, que su madre está bien.
Otra de las dificultades es la de reintegrarse a su entorno sociofamiliar. Tienden a adoptar conductas evitativas. Esta fase es muy complicada, tanto por exceso como por defecto. Lo aconsejable es que las parejas expresen entre ellos sus sentimientos. Hay que insistir en que ellos mismos son los que más se pueden ayudar y que la comprensión mutua es lo que facilitará el retorno a la normalidad.
El momento más esperado es el informe de la necropsia. Tienen puestas muchas ilusiones, esperando que ese momento aclarará la causa de la muerte del recién nacido y con frecuencia no hay un origen único, sino que ha sido multifactorial. Pero a veces, no podemos identificar causa alguna, lo que supone una gran frustración, y la impotencia es lo que predomina. En estas situaciones hay que brindarles todo nuestro apoyo y ofrecerles una mayor vigilancia en el futuro. La paciente necesita un cierto grado de seguridad y eso es lo que debemos saber transmitirle.
Es importante en este momento hablar del futuro. Sí hay que decirles que hasta que no se sientan bien física y psíquicamente, no deberán plantearse una nueva gestación.
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