Foramen Oval Permeable en Recién Nacidos: Causas y Tratamiento
El recién nacido (RN) con cardiopatía congénita es un paciente muy difícil de enfrentar, especialmente si se asocian comorbilidades de alto riesgo o prematurez. Hoy en día los resultados de sobrevida en este grupo de pacientes son cada vez mejores y se están realizando grandes esfuerzos enfocados en aminorar las secuelas post quirúrgicas, siendo las más frecuentes y gravitantes las del sistema nervioso central (SNC).
Este artículo revisará aquellos factores que pueden causar impacto positivo en los resultados y se plantearán enfoques terapéuticos novedosos para enfrentar a estos pacientes. Se sugiere posibilidades terapéuticas iniciales, poniendo énfasis en el análisis estrictamente caso a caso y las características que posea el centro de salud.
Magnitud del Problema y Características de los Pacientes
El 0.8 a 1% de los recién nacidos nace con una cardiopatía congénita. Las cardiopatías son la malformación congénita más frecuente y la segunda causa de muerte en los menores de un año en nuestro país. En Chile nacen aproximadamente 250000 niños cada año; de ellos, alrededor de 2000 serán portadores de una cardiopatía congénita al menos moderada.
Para complicar aún más las cosas, un 25% de ellos podrá tener una malformación congénita extra cardíaca asociada, siendo las más frecuentes las cromosomopatías. No existen algoritmos ni flujogramas que seguir en estas situaciones y por ello pensamos que para obtener los mejores resultados posibles, es necesario realizar un análisis de riesgo para cada paciente y situación, individualizando adecuadamente el problema y posteriormente enfocarlo con una mirada de equipo que permita un abordaje desde diferentes perspectivas.
Se requiere de un equipo afiatado y multidisciplinario de neonatólogos, cardiólogos y cirujanos cardiovasculares así como también de otros subespecialistas de experiencia para realizar un análisis multifactorial y tomar las mejores decisiones.
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Frente a estos lábiles pacientes que además son únicos, nos debemos plantear las siguientes preguntas:
- ¿Cuándo operamos?
- ¿Qué alternativas quirúrgicas o intervencionales están disponibles?
- ¿Realizar cirugía paliativa para mejorar los síntomas cardiovasculares y postergar la corrección propiamente tal?
- ¿Un procedimiento híbrido, es decir colaborativo, quirúrgico y endovascular en conjunto con los cardiólogos-intervencionistas?
- ¿O vamos directamente a la cirugía correctora?
Particularidades de los RN Antes de Ser Operados
Los pacientes RN, son más lábiles desde todo punto de vista. La madurez del sistema nervioso central (SNC), miocardio, pulmonar, renal, etc. no está completa, lo que los hace altamente susceptibles a cualquier noxa que ocurra en este período, además de poseer menos reservas que les permitan salir de situaciones fisiológicamente muy demandantes y extremas, como es el caso de la cirugía con circulación extracorpórea.
Avances en el manejo de la circulación extracorpórea (CEC), tales como miniaturización de los circuitos, menor grado de hemodilución y menor uso de hipotermia han hecho la cirugía neonatal con CEC, más segura reduciendo importantemente el sangrado postoperatorio y la respuesta inflamatoria sistémica. Hoy en día es seguro utilizar esta técnica en pacientes tan pequeños como 2kg, logrando buena protección miocárdica, tiempos de ventilación mecánica y hospitalización con postoperatorios cortos.
Hay cardiopatías en las cuales, para que el RN esté estable, necesitamos mantener el ductus arterioso permeable, para lo cual utilizamos fármacos del tipo de las prostaglandinas (PG) sintéticas, las cuales tienen efectos secundarios significativos. Estos pacientes además se encuentran en un equilibrio hemodinámico precario, con sobrecarga de volumen y/o presión, hipoxia y frecuentemente nos falta incluso un ventrículo, con sobrecirculación de sangre hacia los pulmones.
Otra indicación de cirugía es que aunque el paciente se encuentre en cierta estabilidad hemodinámica, la cardiopatía obliga a actuar en un plazo determinado de tiempo. Un ejemplo de esta situación es la transposición de las grandes arterias (TGA). Al nacer, los pacientes con TGA tienen ambos ventrículos igualmente desarrollados en cuanto a masa muscular. Por todo lo anterior, en TGA simple tenemos una ventana de 3 semanas, pero idealmente la operación debiera realizarse en los primeros 15 días.
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Importancia del Diagnóstico Antenatal y Edad Gestacional
La OMS acordó, hace aproximadamente 50 años, llamar RN de término a aquellos que nacían 3 semanas antes hasta 2 semanas después de las 40 semanas de gestación. El RN debe enfrentar ajustes importantes en los primeros momentos de su vida extrauterina y sabemos ahora que en ello juega un papel muy importante su grado de maduración.
La maduración es un proceso continuo con cambios importantes incluso en las últimas semanas de gestación. Cambios sutiles pero importantes en el desarrollo del sistema respiratorio ocurren tardíamente en la gestación, incluyendo pasos críticos del oxido nítrico y producción de surfactante así como del clearance de líquido pulmonar fetal. Maduración incompleta de acumulación energética, función enzimática y de inmunidad, también contribuyen.
Si comparamos la saturación de oxígeno de la aorta fetal, esta es mayor que la saturación de la aorta torácica descendente. Se privilegia de esta forma que uno de los órganos más sensibles y que más se demora en desarrollar, el sistema nervioso, reciba sangre más oxigenada que el resto de los órganos.
Unos de los grandes avances en la especialidad de la cardiología pediátrica ha sido el diagnóstico antenatal pues nos permite anticiparnos, determinar el lugar del parto en un centro adecuado y preparar a la familia. Además podemos articular un buen equipo multidisciplinario que reciba a este paciente, elemento esencial para una mejor evaluación y manejo del recién nacido.
El cómo enfrentamos al paciente cardiópata desde el inicio es clave. Evitar que se cierre el ductus en cardiopatías ductus dependiente es un buen ejemplo. Si logramos anticiparnos y evitar a que un paciente caiga en shock cardiogénico o sufra de hipoxia severa lograremos disminuir la morbimortalidad preoperatoria y nos permite operar a los paciente en las mejores condiciones posibles y cuando lo necesiten.
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Estudios recientes en pacientes con TGA han mostrado que con cada día que se demore la cirugía después de los 5 días iniciales de vida, se produce un aumento de costos y de morbilidad. Otros estudios han mostrado que la mortalidad preoperatoria de los pacientes con TGA es similar o mayor a la operatoria, y por lo tanto si queremos impactar en mejores resultados debemos optimizar el manejo desde el momento del nacimiento.
La literatura ha sido categórica en mostrar que los RN con diagnóstico antenatal de cardiopatía congénita nacen 1 a 2 semanas antes en comparación con aquellos que no cuentan con diagnóstico antenatal. Las razones exactas son desconocidas, pero se citan como causas: cesárea electiva para mejor coordinación, ansiedad parental, preocupación del equipo médico (especialmente del equipo gineco-obstétrico) y falsos positivos de evaluaciones de bienestar fetal.
En relación a esto se ha demostrado fehacientemente que la edad gestacional tiene un alto impacto en los resultados tanto de sobrevida como en estadía hospitalaria y costo, incluso en lo que se considera recién nacidos de término. Por tal motivo debemos hacer todo lo posible para evitar el término electivo programado del parto a las 37 y 38 semanas en aquellos fetos con diagnóstico antenal de cardiopatía congénita, siempre y cuando las condiciones maternas y fetales lo permitan. La fecha de parto ideal es cerca de las 40 semanas.
Este aspecto es necesario trabajarlo fuertemente con el equipo gineco-obstétrico, ya que con esta simple medida se logra mejorar significativamente los resultados de morbimortalidad. Suponemos que operar a recién nacidos más maduros también tendrá impacto en la futura evaluación neurológica de estos pacientes en el largo plazo.
Por lo tanto, la evidencia es clara al definir que la edad óptima para que nazca un feto con cardiopatía congénita es alrededor de las 39-40 semanas.
Mortalidad Hospitalaria Según Edad Gestacional
| Edad Gestacional (Semanas) | Mortalidad Hospitalaria (%) |
|---|---|
| 39.5 | 7.3 |
| 38 | 8.0 |
| 37 | 13.2 |
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