Gingivoestomatitis Herpética en Niños de 2 Años: Tratamiento y Consideraciones
La gingivoestomatitis herpética es una enfermedad propia de la infancia, más frecuente en lactantes y niños menores de 6 años.
El herpes bucal se conoce científicamente con el nombre de gingivoestomatitis herpética. La gingivoestomatitis en los niños es un cuadro que se caracteriza por la aparición de múltiples úlceras y lesiones dolorosas en la boca y labios.
Una boca llena de llagas, malestar, fiebre, falta de apetito, mal aliento o encías sangrantes son síntomas característicos. El cuadro viral se inicia con fiebre elevada en el niño, unos días antes de la aparición de múltiples llagas en la boca y el enrojecimiento de las encías. Las encías se inflaman, se vuelven rojas y sangran con mucha facilidad.
Causas de la Gingivoestomatitis Herpética
Los virus causantes de la gingivoestomatitis habitualmente son VHS-1. Más del 90% de los casos de GHP son debidos al virus herpes simplex tipo I (VHS-I) y ocasionalmente al virus herpes simplex tipo II (VHS-II). Ambos virus producen manifestaciones clínicas similares.
Además del virus del herpes simple suelen estar involucrados otros virus como coxsackie y enterovirus. Otros agentes causales son las bacterias, hongos, traumatismos de la boca, carencias vitamínicas o trastornos inmunitarios.
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Tienen como único reservorio el hombre y se transmiten principalmente a través del contacto estrecho con secreciones orales (VHS-1) o genitales (VHS-2) entre un huésped susceptible y una persona infectada con o sin lesiones visibles. La infección se adquiere por contacto estrecho de la mucosa oral con saliva infectada o lesiones periorales.
Tras la primoinfección, los virus Herpes simplex 1 y 2 permanecen en estado de latencia de por vida, pudiendo reactivarse posteriormente gracias a su capacidad de cronificarse en los ganglios sensitivos. El sitio donde permanece latente el VHS-1 es el ganglio trigeminal, mientras que el VHS-2 tiene tropismo por los ganglios sensitivos sacros, si bien pueden afectar cualquier ganglio sensitivo, según el sitio de la infección primaria.
Factores de Reactivación
Durante dicho periodo de latencia puede reactivarse de modo asintomático y, ocasionalmente, con síntomas clínicos, que pueden ser graves, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. Estas reactivaciones son la consecuencia del transporte axonal anterógrado a la mucosa inervada, con replicación viral subsiguiente al epitelio y eliminación del virus.
La frecuencia y gravedad de las reactivaciones depende de muchos factores, incluidos la inmunodeficiencia, traumatismos, estrés, infecciones intercurrentes, cambios hormonales o la exposición a la luz solar. Habitualmente, la reactivación es precedida de síntomas prodrómicos.
Síntomas de la Gingivoestomatitis Herpética
El comienzo es brusco, con dolor bucal, irritabilidad, aumento de la salivación, aliento fétido, dificultad para la alimentación y fiebre que por lo general suele ser alta.
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En niños en edad escolar, adolescentes y adultos, la primoinfección puede cursar como faringitis indistinguible clínicamente de otras. Los niños de 1 a 4 años de edad tienen mayor incidencia de primoinfección por VHS-1 sintomática, manifestándose en forma de gingivoestomatitis herpética, presentando de forma súbita, y tras un periodo de incubación de 6-8 días, fiebre, irritabilidad, enantema ulceroso que afecta las encías y la mucosa oral y lesiones vesiculares periorales dolorosas, que en ocasiones pueden extenderse a los labios y mejillas, territorio correspondiente al dermatoma trigeminal, sialorrea, adenopatías submandibulares y anorexia intensa, que puede dar lugar a la deshidratación o pérdida de peso importante. En estos casos la duración de los síntomas se extiende entre 10-14 días.
A la exploración pueden observarse erosiones dolorosas, úlceras y ampollas que afectan a la mucosa de la cara interna de las mejillas, encías, labios, lengua y, con menor frecuencia, en la parte posterior de la faringe. También es frecuente el aumento de tamaño de los ganglios del cuello. Las encías pueden estar ligeramente inflamadas, rojas, ulceradas y sangrar con facilidad. Cuando la causa es viral las lesiones bucales puede durar de 7 a 10 días aunque la resolución de los síntomas generales se produce con antelación.
Diagnóstico de la Gingivoestomatitis Herpética
El diagnóstico suele ser clínico, por lo que en la práctica, el uso de métodos microbiológicos para el diagnóstico etiológico de las infecciones herpéticas es muy escaso en el niño inmunocompetente con gingivoestomatitis, infecciones leves o recurrencias. En cambio en el niño con infecciones graves o inmunodeprimido suelen ser necesarios el ingreso hospitalario y la práctica de pruebas complementarias, incluyendo cultivo, inmunohistoquímica o PCR.
Podemos hacer el diagnóstico si se trata del virus del herpes simple, pero las técnicas utilizadas no son simples. Éstos virus deben transportarse y cultivarse en medios adecuados. Los resultados se obtienen a los 15 días aproximadamente. También se dispone de técnicas diagnósticas rápidas, como la tinción directa del contenido de las vesículas con anticuerpos fluorescentes.
Pruebas Diagnósticas
- Cultivo orofaríngeo para virus: Alta rentabilidad diagnóstica. Los resultados tardan habitualmente entre 4-7 días.
- Inmunofluorescencia directa: Se puede realizar en lesiones mucocutáneas. Tiene elevada sensibilidad y especificidad, permitiendo un diagnóstico rápido y puede distinguir entre VHS-1 y VHS-2.
- PCR: Su aplicación más importante es en el diagnóstico de la encefalitis. Alta rentabilidad diagnóstica en LCR, hoy considerada el gold-standard. Actualmente permite distinguir entre VHS-1 y VHS-2.
- Test de Tzanck: Es un examen directo donde se observa el efecto citopático característico de los VHS. Es poco sensible y tiene como inconveniente que no distingue entre infecciones del VHS-1, VHS-2 y varicela-zóster.
Tratamiento de la Gingivoestomatitis Herpética
Como todos los virus, la gingivoestomatitis herpética tiene un ciclo que puede durar alrededor de 10 días y que requiere de Paciencia. En la mayoría de los casos de gingivoestomatitis el tratamiento inicial será sólo sintomático, considerándose la terapia antiviral oral o IV en casos con importante afectación de mucosa oral o del estado general. En inmunodeprimidos está siempre indicado el tratamiento antiviral sistémico y, habitualmente, el ingreso hospitalario.
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Lo más frecuente es que la gingivoestomatitis se resuelva espontáneamente y sólo precise tratamiento sintomático para el dolor o productos que ayudan a la cicatrización local. Se debe prestar especial atención en los niños a la hidratación ofreciéndoles líquidos de forma fraccionada, fríos o a temperatura ambiente. Evitar los alimentos ácidos, salados o ricos en especias. Se pueden calmar las molestias con paracetamol o ibuprofeno por vía oral. Si se sospecha infección por hongos, la aplicación tópica o enjuagues con nistatina cuatro veces al día suele ser eficaz. No es necesario el tratamiento con aciclovir en la infección leve, de evolución limitada en niños inmunocompetentes.
El uso de antivirales por vía oral como es el Aciclovir se reserva para casos más graves con numerosas lesiones orales que imposibiliten la ingesta de líquidos con riesgo de deshidratación, sobre todos aquellos que requieran ingreso. El aciclovir es el fármaco de elección, cuyo inicio precoz (primeras 48 horas) puede reducir la duración de la sintomatología y acortar el tiempo de eliminación del virus de 5-10 días a 1-4 días.
Tratamiento Farmacológico Empírico Según la Edad y Formas Clínicas
| Edad | Formas clínicas | Tratamiento ambulatorio | Tratamiento hospitalario |
|---|---|---|---|
| 0-4 semanas | Herpes neonatal | Terapia supresora 300mg/m2/dosis vía oral/8h y durante un mínimo de 6 meses | Aciclovir, vía IV, 60 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 2-3 semanas |
| 1-6 meses | Recurrencia de herpes neonatal | Terapia supresora 300mg/m2/dosis vía oral/8h y durante un mínimo de 6 meses. En caso de recurrencias, valorar según las manifestaciones clínicas. | Valoración individual. Aciclovir12, vía IV, 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 2-3 días; seguido de VO (60 mg/kg/día, en 4 dosis), hasta completar 5-7 días |
| 6 meses a 14 años | Herpes orolabial, facial Gingivoestomatitis | Habitualmente no indicado. Valoración individual. Aciclovir, VO, 60 mg/kg/día, en 4 dosis, durante 5-7 días | Valoración individual. Aciclovir, vía IV, 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 2-3 días; seguido de VO (60 mg/kg/día, en 4 dosis), hasta completar 5-7 días |
| Cualquier edad | Niños inmuno-comprometidos Infección mucocutánea limitada | No indicado | Aciclovir, IV, 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 7-10 días |
En adolescentes, puede optarse por comprimidos de su prodroga, el valaciclovir (500-1000 mg cada 12 horas), o bien famciclovir (autorizado en España para mayores de 18 años) como prodroga del penciclovir, que mejoran la biodisponibilidad del aciclovir y permiten intervalos de administración más largos.
Prevención de la Gingivoestomatitis Herpética
Evitar el contacto con otros niños. Las infecciones orales por virus herpes simple son frecuentes en los niños escolarizados. La mayoría de estas infecciones son asintomáticas, con excreción del virus en la saliva en ausencia de enfermedad clínica. Los niños con gingivoestomatitis por virus herpes simple que no tienen control de las secreciones orales deben ser excluidos de la guardería mientras presente sintomatología.
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