Helicobacter Pylori en Niños: Síntomas y Tratamiento
El Helicobacter pylori (Hp) es una bacteria que coloniza específicamente la mucosa gástrica del ser humano. El Helicobacter pylori lleva conviviendo con el ser humano miles de años. Su descripción y su relación con la enfermedad péptica cambió completamente el planteamiento de estos pacientes. La evidencia actual ha demostrado una clara relación entre el H. pylori y la gastritis crónica, y es necesario para la producción de la ulcera gástrica y duodenal y el posterior desarrollo de cáncer gástrico.
Se ha estimado que esta bacteria infecta al 50 % de la población mundial, unos 4,4 mil millones de personas. La infección por HP se adquiere principalmente durante la infancia y una vez establecida podría persistir a lo largo de toda ella. Las tasas de incidencia y prevalencia de infección por H. pylori en la infancia varían mucho entre diferentes países y edades.
La infección por HP es mayoritariamente asintomática. En España, el 20 % de los niños escolares están infectados, alcanzando hasta el 51 % de prevalencia en los niños entre 11-15 años. Sin embargo, la infección por HP es mayoritariamente asintomática (80-90 %).
Síntomas del Helicobacter Pylori en Niños
La sintomatología por úlcera péptica por H. pylori en niños es muy inespecífica, y puede incluir dolor epigástrico (especialmente tras las comidas), despertares nocturnos, náuseas inexplicadas, vómitos, anorexia, hematemesis y anemia ferropénica. Los principales síntomas en los niños son: dolor epigástrico (en la boca del estómago), que puede ser similar al de los adultos e ir acompañada de vómitos; falta de apetito; baja o cefaleas; y anemias ferropénicas.
Es preciso resaltar que las tasas de respuesta al tratamiento erradicador en la población europea están descendiendo (hasta un 65% en los últimos estudios). Los principales motivos son el mal cumplimiento y las altas tasas de resistencia antibiótica (especialmente de claritromicina).
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Diagnóstico del Helicobacter Pylori
El objetivo principal de las pruebas clínicas es determinar la causa que provoca los síntomas y no, aisladamente, la presencia de la infección por H. Para su diagnóstico disponemos de pruebas invasivas y no invasivas (Tabla 1).
Cuando se vaya a realizar una prueba invasiva para el diagnóstico o una prueba no invasiva para confirmar la erradicación, el paciente no debe tomar IBP desde al menos dos semanas antes de la prueba ni antibióticos o sales de bismuto desde al menos cuatro semanas antes.
Pruebas Diagnósticas
En los pacientes pediátricos el diagnóstico inicial de infección por Hp se basa en la realización de pruebas sobre el material obtenido mediante gastroscopia y biopsias de la mucosa gástrica. La gastroscopia además es útil para el diagnóstico diferencial. Se han de tomar al menos seis biopsias: dos (una del antro y otra del cuerpo) para cultivo y PCR, o para test de ureasa, y cuatro (dos del antro y dos del cuerpo) para el estudio histopatológico. El diagnóstico se basa en un resultado positivo en el cultivo o la PCR. Si no se dispone de estas técnicas o en ellas el resultado es negativo, se precisa la observación del Hp en el estudio histopatológico y un test de ureasa positivo.
Sin embargo, las sociedades europea (ESPGHAN) y americana (NASPGHAN) de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica han publicado en 2017 de manera conjunta las guías para el manejo de la infección por H. pylori en la población pediátrica, recomendando realizar el diagnóstico inicial en los niños mediante endoscopia digestiva alta con biopsias, considerando infección la positividad para el cultivo bacteriano o la positividad para el estudio histopatológico junto al menos otra técnicas invasiva (test rápido de ureasa o técnicas moleculares).
Sin embargo, los test no invasivos, fundamentalmente el test de del aliento con urea marcada, cuya sensibilidad y especificidad tras la terapia erradicadora en Pediatría es casi del 100%, se consideran válidos para valorar la erradicación tras el tratamiento de un paciente con H.
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Tabla 1: Test para el diagnóstico de H. pylori
| Test | Descripción |
|---|---|
| Histología | El examen histopatológico de muestras obtenidas por biopsia permite observar la presencia de H. |
| Cultivo bacteriano | Permite tipificar el organismo patógeno y determinar su sensibilidad frente a diferentes antibióticos. |
| Test rápido de ureasa | Consiste en poner en contacto una muestra obtenida de la mucosa gástrica con un medio líquido que contiene urea y un indicador de pH, observando su cambio de coloración en pocos minutos en presencia de H. |
| Reacción de polimerasa en cadena | PCR |
| Test del aliento con urea marcada | Se basa en la capacidad del H. pylori de descomponer la urea en amoniaco y dióxido de carbono mediante la enzima ureasa. |
| Detección de anticuerpos en sangre y orina | Mediante diferentes técnicas serológicas, principalmente ELISA, se detecta la presencia de anticuerpos circulantes contra H. pylori. |
| Detección de antígeno en heces | Se utilizan anticuerpos monoclonales o policlonales para detectar la presencia del antígeno H. |
Tratamiento del Helicobacter Pylori en Niños
La decisión de tratar a un paciente con infección de H. pylori debe ser individualizada, dependiendo del contexto por el que se han realizado pruebas diagnósticas, el test utilizado o la clínica del paciente. Según el conocimiento actual, la situación en la que el tratamiento de la infección por H. Pylori es más clara en Pediatría (Tabla 3), son la presencia de úlcera péptica demostrada.
Antes de iniciar el tratamiento, el paciente y su familia deben ser informados de lo siguiente: 1.- es posible un fracaso en la erradicación del Hp; 2.- para que el tratamiento sea eficaz es necesario un estricto cumplimiento del mismo; 3.- Aunque se consiga la erradicación, algunos pacientes pueden ser reinfectados, sobre todo los niños pequeños.
Consideraciones sobre el tratamiento
En nuestro medio hay tasas muy altas de resistencia a claritromicina (en torno al 45%). Por ello, en el proceso diagnóstico es muy importante comprobar la susceptibilidad a este antibiótico porque este dato determina el plan terapéutico. Se puede estudiar mediante antibiograma o por PCR, siendo preferible la PCR por su mayor sensibilidad y la rapidez de los resultados.
El grado de evidencia para recomendar una terapia de rescate es bajo, pues se basa en recomendaciones de expertos. Es importante analizar las posibles causas del fracaso terapéutico: no haber realizado test de sensibilidad a antibióticos, mala adherencia, acortamiento del tratamiento por efectos adversos o dosis inadecuadas. Se individualizará el tratamiento de rescate, teniendo en cuenta el tratamiento inicial y las posibles causas del fracaso terapéutico.
En niños menores de ocho años con infección por Hp resistente a la claritromicina y alergia a la amoxicilina las opciones terapéuticas son limitadas, por no poder utilizar tetraciclina a esa edad.
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Administración de Fármacos
Las distintas combinaciones de fármacos se detallan en las Tablas 3 y 4 y las dosis de los mismos, en la Tabla 5. Los IBP (esomeprazol u omeprazol) se toman 30 minutos antes del desayuno y de la cena (la cápsula se puede abrir y tomar los gránulos con agua sin masticar ni triturar; tomar solo con agua, no con otros líquidos). De esomeprazol, además de cápsulas y comprimidos, hay una presentación de 10 mg en gránulos para suspensión oral en agua. Cada sobre se añade a 15 ml de agua y debe tomarse antes de 30 minutos de preparada la suspensión. Esta presentación no está financiada.
El metronidazol se toma después del desayuno y de la cena (al tomarlo después de las comidas se reducen sus efectos adversos gastrointestinales). La claritromicina y la amoxicilina se podrían tomar independientemente de las comidas, pero el tomarlas en las comidas mejora el cumplimiento terapéutico (hace menos probable el olvido de dosis). La claritromicina se toma durante o después del desayuno y de la cena y la amoxicilina, durante o después del desayuno, de la comida y de la cena.
El subcitrato de bismuto debe ser tomado al menos media hora antes o media hora después de la ingesta de alimentos (los alimentos pueden alterar su acción) o medicamentos (para evitar interferencias). En nuestro medio disponemos de subcitrato de bismuto. Si en lugar de subcitrato de bismuto se administrara subsalicilato de bismuto, la dosis es: <10 años: 262 mg (repartido en cuatro dosis al día); >10 años: 524 mg (repartido en cuatro dosis al día).
Hay cierta evidencia en adultos de que determinados probióticos son efectivos para reducir los efectos adversos de las terapias para la erradicación del Hp y que ciertos probióticos pueden ser beneficiosos en la erradicación del Hp gracias a esa reducción de los efectos adversos. Pero faltan estudios pediátricos relevantes con cepas probióticas específicas que permitan indicar, con suficiente evidencia, determinadas cepas probióticas como parte del protocolo de erradicación.
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