Helicobacter pylori en Niños: Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento
El manejo de la infección por Helicobacter pylori (Hp) en los niños representa un desafío en la práctica diaria. La primera preocupación es identificar en qué pacientes se debe investigar la infección, recordando la escasa relación con la sintomatología, especialmente con el dolor abdominal recurrente. Por lo tanto, se debe evitar el diagnóstico de la infección por Hp en niños con dolor abdominal de características funcionales.
La descripción del Helicobacter pylori y su relación con la enfermedad péptica cambió completamente el enfoque de estos pacientes. La evidencia actual ha demostrado una clara relación entre el H. pylori y la gastritis crónica, siendo necesario para la producción de la úlcera gástrica y duodenal, y el posterior desarrollo de cáncer gástrico.
Epidemiología y Transmisión
Las tasas de incidencia y prevalencia de infección por H. pylori en la infancia varían mucho entre diferentes países y edades. La infección se adquiere principalmente durante la infancia y, una vez establecida, podría persistir a lo largo de toda ella.
Se estima que la prevalencia actual de la infección en los niños europeos varía entre el 5 y el 15%. Mientras que la prevalencia en Europa y Estados Unidos disminuye de modo importante, en África, Asia y América Central y del Sur sigue siendo alta. En la población infantil de la península ibérica, la prevalencia es mayor que en la del centro y norte de Europa. Se considera que en niños en edad escolar en España la prevalencia está en torno al 20%.
La prevalencia de la infección es mayor en los medios más pobres y desfavorecidos, en relación con el hacinamiento y la falta de higiene. Una de las teorías más aceptadas respecto del modo de transmisión de la infección es la de la transmisión directa de persona a persona, vía oro-oral o feco-oral, evidencia basada en el cultivo de la bacteria en heces y en la detección del ADN del Hp en la placa dental.
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Probablemente, la forma más frecuente de transmisión de la infección sea la intrafamiliar, sobre todo la transmisión entre hermanos y de padres a hijos, siendo especialmente importante el papel de las madres en la transmisión de la infección, especialmente durante el primer año de vida, y posteriormente, el papel de los hermanos mayores.
La relación entre lactancia materna e infección por Hp es contradictoria, ya que frente a estudios que destacan el papel protector de la leche materna, hay otros que muestran una mayor prevalencia de la infección en niños lactados con leche materna, comparados con otros que recibieron lactancia artificial. También se ha relacionado la infección por Hp con el contacto con algunos animales de compañía y con la ingesta de agua de fuentes no controladas.
Patogenia
El Hp ejerce su acción patógena uniéndose a las células epiteliales gástricas mediante adhesinas (HpaA, BabA, OipA, SabA) y utiliza la ureasa para disminuir el pH de la capa mucosa gástrica y crear un medio adecuado a su propia supervivencia. La apoptosis celular la realiza, sobre todo, por la acción de una citotoxina vacuolizante VacA, codificada por el gen vacA, y una proteína citotóxica, CagA, codificada por el gen cagA, genes ambos que se consideran los factores de virulencia más importantes del Hp y determinantes de que la infección progrese a las gastritis crónica activa, o a la úlcera péptica y/o al cáncer gástrico.
La colonización permanente de la mucosa gastroduodenal por Hp va a causar una inflamación con un infiltrado mixto en el que predominan los polinucleares, pero también linfocitos y células plasmáticas. Una de las características de este infiltrado en la edad pediátrica y en la adolescencia es que el predominio de linfocitos y células plasmáticas es mayor que en los adultos, aunque la afectación de la mucosa es, en general, más leve que en la edad adulta. El hallazgo histológico más frecuente en los niños es el de una gastritis crónica superficial activa.
El ulcus gastroduodenal relacionado con la infección por Hp es menos frecuente en los niños que en los adultos, y en la edad pediátrica es más frecuente en los niños más mayores, en torno a la adolescencia, y en las comunidades en las que la infección es más prevalente o en las infectadas por cepas más virulentas. La infección por Hp es la causa más frecuente de ulcus duodenal primario en niños; sin embargo; su prevalencia está declinando.
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Clínica
No hay síntomas específicos de la infección por Hp. Uno de los aspectos más interesantes de la clínica de la infección por Hp en la edad pediátrica es la ausencia de síntomas en muchos de los niños y adolescentes infectados.
Los pacientes con ulcus, sobre todo los niños mayores, manifiestan una sintomatología compatible con lo que se denomina dispepsia ulcerosa. En ausencia de úlcera gastroduodenal, el 50% de los niños que presentan una gastritis por Hp están asintomáticos, y la otra mitad presenta síntomas compatibles con lo que se llama dispepsia no ulcerosa, que se interpreta con dificultad, y que puede incluir síntomas vagos, como dolor abdominal o molestias en el hemiabdomen superior, náuseas y/o vómitos, sensación de plenitud, ruidos hidroaéreos, en suma, un cuadro difícilmente diferenciable de la dispepsia funcional sin base orgánica o relacionada con dismotilidad.
La prevalencia de úlcera péptica es mucho más baja que en adultos, siendo inferior al 5% en niños por debajo de 12 años con infección por H. pylori sintomática.
La sintomatología por úlcera péptica por H. pylori en niños es muy inespecífica, y puede incluir dolor epigástrico (especialmente tras las comidas), despertares nocturnos, náuseas inexplicadas, vómitos, anorexia, hematemesis y anemia ferropénica. La presencia de anemia ferropénica refractaria, en pacientes en los que se han descartado otras causas y con ausencia de respuesta a tratamiento, justificaría la búsqueda de infección de H.
Manifestaciones Extradigestivas
- Anemia ferropénica refractaria: Aunque controvertido, algunos estudios sugieren una asociación entre la infección por Hp y la anemia ferropénica refractaria al tratamiento.
- Retraso de talla: Diversos estudios avalan la hipótesis de que la infección por Hp puede afectar al crecimiento de los niños infectados, aunque no hay evidencia clara del papel del Hp en el retraso de la talla, relacionándolo más bien con factores socioeconómicos y la hiponutrición.
- Púrpura trombopénica idiopática: Algunos pacientes con púrpura trombopénica idiopática (PTI) crónica han respondido a la erradicación del Hp con un incremento en el número de plaquetas.
Diagnóstico
El objetivo principal de las pruebas clínicas es determinar la causa que provoca los síntomas y no, aisladamente, la presencia de la infección por H. pylori.
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En Pediatría no hay evidencia para recomendar la búsqueda de la infección de H. pylori en niños con dolor abdominal funcional sin signos de organicidad. No se recomienda en la actualidad buscar ni tratar la infección por H. pylori en niños con dolor abdominal funcional sin signos de organicidad. La evidencia actual no encuentra mejoría en la sintomatología digestiva tras el tratamiento erradicador en niños con infección por H. pylori, excepto aquellos con úlcera péptica. Su detección podría implicar mayor ansiedad al niño o a su familia en ausencia de signos de alarma.
¿Qué pacientes deben ser estudiados?
En la actualidad, las nuevas guías publicadas conjuntamente por ESPGHAN y NAPSGHAN insisten en que la investigación del Hp no está recomendada en niños con criterios diagnósticos de dolor abdominal funcional, a no ser que, buscando una enfermedad orgánica, se haya realizado una endoscopia. Las guías recuerdan que el objetivo principal de la investigación de los síntomas gastrointestinales es determinar la causa de éstos y no la presencia del Hp. Asimismo refieren que la investigación de la infección por Hp puede ser considerada en niños con familiaridad de primer grado de cáncer gástrico y en los pacientes con anemia ferropénica refractaria, una vez descartadas otras causas. Por otro lado, consideran que el Hp no debe ser investigado en las otitis media, las infecciones del tracto respiratorio, la enfermedad periodontal, la alergia alimentaria, el síndrome de muerte súbita del lactante, la PTI y el retraso de talla, puesto que actualmente no hay evidencia de relación causal entre la infección por Hp y estas entidades clínicas.
Métodos Diagnósticos
Para su diagnóstico disponemos de pruebas invasivas y no invasivas.
Pruebas Invasivas
Las sociedades europea (ESPGHAN) y americana (NASPGHAN) de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica han publicado en 2017 de manera conjunta las guías para el manejo de la infección por H. pylori en la población pediátrica, recomendando realizar el diagnóstico inicial en los niños mediante endoscopia digestiva alta con biopsias, considerando infección la positividad para el cultivo bacteriano o la positividad para el estudio histopatológico junto al menos otra técnicas invasiva (test rápido de ureasa o técnicas moleculares).
- Histología: El examen histopatológico de muestras obtenidas por biopsia permite observar la presencia de H. pylori.
- Cultivo bacteriano: Permite tipificar el organismo patógeno y determinar su sensibilidad frente a diferentes antibióticos.
- Test rápido de ureasa: Consiste en poner en contacto una muestra obtenida de la mucosa gástrica con un medio líquido que contiene urea y un indicador de pH, observando su cambio de coloración en pocos minutos en presencia de H. pylori.
- Reacción de polimerasa en cadena (PCR): Permite detectar el material genético de la bacteria en las muestras de biopsia.
Pruebas No Invasivas
- Test del aliento con urea marcada: Se basa en la capacidad del H. pylori de descomponer la urea en amoniaco y dióxido de carbono mediante la enzima ureasa.
- Detección de anticuerpos en sangre y orina: Mediante diferentes técnicas serológicas, principalmente ELISA, se detecta la presencia de anticuerpos circulantes contra H. pylori.
- Detección de antígeno en heces: Se utilizan anticuerpos monoclonales o policlonales para detectar la presencia del antígeno H. pylori.
Sin embargo, los test no invasivos, fundamentalmente el test de del aliento con urea marcada, cuya sensibilidad y especificidad tras la terapia erradicadora en Pediatría es casi del 100%, se consideran válidos para valorar la erradicación tras el tratamiento de un paciente con H. pylori.
Tratamiento
Se ha definido una asociación entre el cáncer gástrico y la infección por H. pylori en el adulto. Sin embargo, ningún estudio evidencia la prevención de su desarrollo tras el tratamiento erradicador durante la infancia. En las últimas actualizaciones, no se recomienda la búsqueda del H. pylori como prevención del cáncer gástrico en niños.
La decisión de tratar a un paciente con infección de H. pylori debe ser individualizada, dependiendo del contexto por el que se han realizado pruebas diagnósticas, el test utilizado o la clínica del paciente. Según el conocimiento actual, la situación en la que el tratamiento de la infección por H. pylori es más clara en Pediatría, son la presencia de úlcera péptica demostrada.
En las guías del 2011, se recomendaba tratamiento erradicador en los casos de pacientes pediátricos con familiares de primer grado con cáncer gástrico. En situaciones de dolor abdominal con gastritis e infección de H. pylori sin presencia de ulceras, la decisión es más comprometida. No está claro si la gastritis pueda ser la causa del dolor, ni si esta situación puede ser precursora de cáncer gástrico. En el resto de las situaciones, el tratamiento de la infección no se recomienda actualmente.
De hecho, a diferencia de las recomendaciones para el paciente adulto, las estrategias de test and treat, es decir, buscar y tratar, en pacientes con síntomas inespecíficos, no son recomendadas en la edad pediátrica. No se ha demostrado que la infección por H. pylori produzca sintomatología en ausencia de enfermedad péptica.
Es preciso resaltar que las tasas de respuesta al tratamiento erradicador en la población europea están descendiendo (hasta un 65% en los últimos estudios). Los principales motivos son el mal cumplimiento y las altas tasas de resistencia antibiótica (especialmente de claritromicina).
El tratamiento consiste en la combinación de dos o tres antibióticos, junto con un medicamento protector del estómago.
Las actuales recomendaciones se basan en varios aspectos. Por un lado, la mayoría de los estudios de validación del test del aliento con urea marcada incluyen pocos pacientes lactantes o preescolares. Los estudios sugieren que la tasa de falsos positivos con este test por debajo de 6 años es del 8%. Por otro lado, la actual baja prevalencia del H. pylori en nuestro medio, conduce a que en ausencia de sensibilidad próxima al 100%, el valor predictivo positivo descienda mucho.
Tabla 1. Test para el diagnóstico de H. pylori.
| Prueba | Descripción |
|---|---|
| Histología | Examen de biopsias para detectar la bacteria. |
| Cultivo bacteriano | Identificación y sensibilidad a antibióticos. |
| Test rápido de ureasa | Detección rápida de la actividad de la ureasa. |
| Test del aliento con urea marcada | Medición del CO2 producido por la bacteria. |
| Detección de antígeno en heces | Identificación de antígenos de H. pylori en las heces. |
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