Hemólisis del Recién Nacido: Causas y Tratamiento
La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN), o eritroblastosis fetal, es una condición que afecta al feto y al recién nacido, originada por la incompatibilidad sanguínea entre la madre y el feto.
¿Qué es la Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN)?
Hasta hace unas décadas, la EHRN se consideraba una enfermedad frecuente, con gran impacto en la morbimortalidad perinatal. Sin embargo, gracias a las medidas preventivas, el diagnóstico precoz y las mejoras en el manejo y tratamiento, su incidencia actual es mucho menor.
¿Cómo se Produce la EHRN?
En la EHRN, el sistema inmunológico materno produce anticuerpos (Ac) en respuesta a la presencia de células sanguíneas fetales, que considera extrañas. Para que la gestante produzca anticuerpos contra los hematíes fetales, debe existir una exposición previa, conocida como isoinmunización. Estos anticuerpos maternos atraviesan la placenta y destruyen los glóbulos rojos del feto (hemólisis), causando anemia fetal y otros síntomas de gravedad variable, incluyendo fallo cardíaco, hidrops e incluso la muerte fetal.
La sensibilización por embarazo ocurre cuando el feto hereda un antígeno paterno ausente en la madre, que atraviesa la placenta durante el parto, estimulando la producción de aloanticuerpos maternos. Otras veces, la sensibilización se produce antes del embarazo, por la inyección o transfusión de sangre portadora de antígenos ausentes en la madre. En ambos casos, los anticuerpos IgG de sensibilización atraviesan la placenta, se unen a los antígenos de los eritrocitos fetales y provocan su hemólisis.
La sensibilización puede deberse a antígenos de los sistemas ABO, Rhesus u otros sistemas de grupos sanguíneos. En la actualidad la EHRN por incompatibilidad Rh es mucho menos frecuente que por ABO u otros.
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Causas de la Hemólisis por Incompatibilidad de Grupos Sanguíneos
- Incompatibilidad ABO: Es la incompatibilidad de grupo más frecuente. Si una mujer embarazada tiene el grupo O, puede tener anticuerpos anti-A y anti-B. Si el feto tiene un grupo A, B o AB, los anticuerpos de la madre pasan al bebé a través de la placenta y producen la destrucción de sus glóbulos rojos. Los síntomas son leves y causan un aumento de la bilirrubina e ictericia en el recién nacido.
- Incompatibilidad Rh: Ocurre cuando la madre es Rh negativa y el feto es Rh positivo. Los glóbulos rojos del feto pueden pasar al torrente sanguíneo de la madre, quien crea anticuerpos anti-Rh positivos. Estos anticuerpos pueden atravesar la placenta y destruir los glóbulos rojos del bebé.
La madre Rh (D) negativa se sensibiliza al antígeno D y forma anti-D por transfusión con sangre Rh positiva o por un embarazo previo con un feto que ha heredado el antígeno D paterno. Si, una vez sensibilizada, vuelve a embarazarse con un feto Rh positivo, los hematíes fetales pueden entrar en la circulación materna, originando una respuesta inmune secundaria en la madre, que formará anticuerpos anti-D, IgG.
El anticuerpo IgG sintetizado por la madre atraviesa la placenta, se une a los hematíes fetales e induce su hemólisis.
Clínicamente el feto puede estar ligera o gravemente afecto, según la cantidad de anticuerpo y la capacidad de la eritropoyesis fetal para compensar la hemólisis. Si la hemólisis puede ser compensada por el feto, este llegará a término sin grandes problemas, dado que el exceso de bilirrubina es metabolizado por la madre.
Si la hemólisis es muy grave, el feto sufrirá anemia severa, insuficiencia cardiaca y puede morir intraútero con grandes edemas; es el denominado hydrops fetalis.
¿Cómo Puede Prevenirse la EHRN?
La prevención rutinaria en el embarazo ha demostrado ser de gran eficacia para reducir la incidencia de EHRN. Se busca identificar y diagnosticar a las gestantes isoinmunizadas y valorar si tienen criterios de bajo o alto riesgo. Según la SEGO, los pasos a seguir son:
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- Determinación en el primer trimestre del grupo sanguíneo, RhD y Coombs indirecto.
- En gestantes RhD negativo con Coombs indirecto negativo en el primer trimestre, se repetirá en el segundo y tercer trimestre.
- Si la gestante es RhD positivo, se repite el test de Coombs indirecto a las 28 semanas.
- Si el test de Coombs indirecto es positivo, la embarazada se considerará isoinmunizada y seguirá controles oportunos en una unidad especializada.
Es importante determinar el tipo de anticuerpos detectados en el test de Coombs, ya que de ello dependerá el nivel de riesgo. En gestantes de alto riesgo con anemia fetal grave, se deben tomar medidas terapéuticas para evitar un desenlace fatal, como la cordocentesis y la transfusión intrauterina si la gestación es menor de 35 semanas, o la finalización de la gestación si se han superado las 35 semanas.
Diagnóstico de la EHRN
El diagnóstico anteparto puede establecerse mediante la prueba de Coombs, indirecta en la madre, y con espectofotometría del líquido amniótico, que proporciona información sobre el grado de afectación fetal.
El diagnóstico de la isoinmunización materna debe realizarse durante el seguimiento normal de cualquier embarazo. Además, la sensibilización materna depende del sistema de los antígenos (Ag) presentes en los glóbulos rojos, que van a determinar los diferentes grupos sanguíneos (AB0 y Rh), pero es importante conocer que la sensibilización contra cada uno de estos antígenos no va a implicar necesariamente la aparición de EHRN.
La sensibilización inicial del organismo de la mujer se puede producir en diferentes circunstancias:
- Transfusión de sangre y hemoderivados antes o durante el embarazo.
- Trasplante de órganos.
- Intercambio de agujas o productos contaminados con sangre en el contexto de adicción a drogas.
- Hemorragia feto/materna:
- Abortos previos.
- Embarazo ectópico.
- Procedimientos invasivos como biopsia corial, amniocentesis, etc.
- Traumatismos abdominales.
- Desprendimiento prematuro de placenta.
- Versión cefálica externa.
- Hemorragia anteparto.
- Parto o cesárea de un feto RhD positivo (posee en sus glóbulos rojos el antígeno D).
¿Cómo es el Seguimiento de un Recién Nacido con EHRN?
En los neonatos afectos de EHRN diagnosticados durante el embarazo o tras el nacimiento se evaluará la sintomatología presente (anemia, edema, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia) así como las pruebas complementarias (hemograma completo, grupo sanguíneo y test de Coombs directo, nivel de bilirrubina), para que el equipo de neonatología y hematología que le atiende puedan decidir si se adopta una actitud expectante o precisa un tratamiento activo.
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El recién nacido además de los cuidados que necesite por su eventual prematuridad, puede precisar:
- Alimentación frecuente y líquidos adicionales.
- Fototerapia con luz ultravioleta, esta facilita que la bilirrubina producida por la hemólisis, se elimine de forma más sencilla del cuerpo del recién nacido.
- Inmunoglobulina intravenosa para proteger sus glóbulos rojos que no sean destruidos, esta medida cuenta con una evidencia limitada para recomendar su uso generalizado (Zwiers et al., 2018).
- Soporte hemodinámico si el recién nacido está inestable.
- En casos graves, se puede llevar a cabo una exanguinotransfusión. Consiste en extraer sangre del bebé y sustituirla por sangre de donante.
El pronóstico de la EHRN es variable, ya que las manifestaciones varían desde no precisar ningún tratamiento, a complicaciones como la hidropesía que puede conducir a la muerte del recién nacido.
Tratamiento de la Hemólisis por Incompatibilidad de Grupo
El tratamiento consistirá en transfusiones intraútero, exanguinotransfusión o fototerapia, según la afectación fetal. El tratamiento de la incompatibilidad de grupo se basa en:
- Hidratar correctamente al bebé.
- Fototerapia (exponer al recién nacido a un foco de luz ultravioleta para ayudarle a eliminar el exceso de bilirrubina).
En los casos leves la recuperación es total y sin secuelas.
Caso Clínico: Aloinmunización Anti-E
Se presenta el caso de un recién nacido de 37 semanas que requirió fototerapia y exanguinotransfusión parcial debido a una EHRN secundaria a aloinmunización materna anti-E. Este caso subraya la necesidad de detectar precozmente la aloinmunización anti-E durante el embarazo y llevar a cabo un seguimiento estricto, dada la baja correlación entre los títulos maternos de anti-E y la gravedad de la EHRN.
Tabla 1: Ejemplo de Controles Analíticos Seriados Durante Fototerapia Intensiva
| Tiempo | Bilirrubina Total (mg/dL) |
|---|---|
| Inicial | 15.2 |
| Después de 48h | Valor al alta domiciliaria: 12.2 |
| Reingreso | Aumento progresivo desde el alta |
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