Hidronefrosis en Recién Nacidos: Causas, Diagnóstico y Tratamiento
El diagnóstico y tratamiento de la hidronefrosis (HN) en los recién nacidos y pre-adolescentes siguen siendo un tema polémico entre los urólogos, radiólogos, pediatras y nefrólogos. En los últimos 20 años, se han diagnosticado numerosos casos de HN fetal gracias a la ecografía obstétrica (aproximadamente de 1,4 a 4,5% de todos los exámenes).
¿Qué es la Hidronefrosis?
La hidronefrosis es la dilatación (ensanchamiento) de una o ambas cavidades renales, que ocurre cuando hay una obstrucción o dificultad en el flujo normal de la orina desde el riñón hacia la vejiga. Dependiendo de donde se localice la obstrucción se puede dilatar únicamente el riñón (hidronefrosis) o todo el uréter (uréterohidronefrosis).
Causas de la Hidronefrosis
Las causas más comunes de HN fetal son la obstrucción de la unión pielo-ureteral- pélvica (UPO), que constituye entre el 50 y el 60% de todos los casos y el reflujo vésico-ureteral, responsable del 20 al 30% de esta anomalía. Existen otras posibles causas de hidronefrosis prenatal, pero son raras.
- Obstrucción de la unión pieloureteral: Estenosis en el punto de unión entre la pelvis del riñón y el uréter.
- Reflujo vesicoureteral: La orina sube en dirección contraria, de la vejiga hacia los uréteres.
- Megauréter obstructivo: Mala función de las fibras que facilitan el movimiento de la orina hacia la vejiga.
- Ureterocele:
- Dilatación de la uretra posterior:
A veces los riñones no se forman de manera correcta durante el embarazo. Su diagnóstico se puede hacer a partir del segundo trimestre de gestación con las ecografías que se hacen a las embarazadas o con las que se hacen en la infancia por infecciones de orina u otro motivo, como el dolor de tripa.
Hidronefrosis Prenatal
Si esto pasa durante el embarazo, se llama hidronefrosis prenatal. Se divide en dos grupos:
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- Hidronefrosis transitoria: Las que se quitan cuando el niño nace y sólo se ven en la gestación. El riñón del niño es normal y no hay que hacer nada más.
- Hidronefrosis que persiste al nacer: Por distintas causas la dilatación se sigue viendo en las ecografías cuando el niño nace y hay que hacer controles.
Sin embargo, la hidronefrosis no siempre se ve en las ecografías del embarazo y se detecta a lo largo de la infancia o incluso en la edad adulta, si no ha dado síntomas.
Diagnóstico de la Hidronefrosis
En la actualidad el diagnóstico es casi siempre prenatal. No existen ni acuerdos formales ni criterios utilizados para establecer un estándar de tratamiento en niños con diagnóstico de HN prenatal.
La herramienta principal es la ecografía renal. La primera prueba que se hace siempre es una ecografía abdominal, ya que es una técnica fácil de hacer, que no duele y que no irradia al niño. La primera ecografía se hará a partir de la primera semana de vida del bebé si no han visto defectos graves en el embarazo (dilataciones de los dos riñones, niños con un solo riñón que además tiene dilatación…).
Se midió el diámetro antero posterior de la pelvis renal (APDP), según la clasificación de la Sociedad de Urología Fetal: ligera (2 a 5 mm), moderada (6 a 10 mm) y grave (>10-15 mm).
Podemos ver dos situaciones:
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- No ver la dilatación, teniendo el niño un riñón normal: se hará otra ecografía de control para confirmar que sigue siendo normal y no habrá que hacer más pruebas.
- Persistir la dilatación: en función de cuantos milímetros mida la dilatación, las clasificamos en distintos grados:
- En las leves, se hacen controles con ecografías para comprobar que no se hace más grande la dilatación y que el riñón crece bien. No hay que hacer otro tipo de tratamiento o cirugía.
- En las moderadas y graves, se hacen más pruebas para saber la causa y poder tratarla.
Se realizan renografías para diagnosticar la causa de HN, si era o no obstructiva, usando el renograma diurético con ácido dietilentriaminopentaacetico o-DTPA Tc99. La función renal también se analizó mediante ácido dimercato-succinico o-DMSA Tc99. En todos los casos de HN obstructiva (obstrucción de la unión uretero pélvico) se complementaron con cistouretrografía miccional para excluir el reflujo vesico-ureteral.
Tratamiento de la Hidronefrosis
El tratamiento depende del grado y la causa. En casos leves, la hidronefrosis puede resolverse sola con seguimiento mediante ecografías periódicas. En casos más graves, puede requerirse tratamiento con antibióticos o cirugía para corregir obstrucciones y proteger la función renal.
El tratamiento de la uropatía obstructiva depende de la causa y la gravedad de la condición. En casos leves, donde no hay daño renal significativo, se realiza un seguimiento regular para monitorear la evolución de la condición.
La cirugía se realizó cuando se produjo un patrón de obstrucción en el renograma diurético con DTPA-Tc99, función renal <40% con DMSA Tc99- y UTI repetitivo. Todos los pacientes fueron sometidos a vigilancia con ecografía y renograma isotópico los 3, 6, 12 y 24 meses.
En general:
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- La HN leve nunca debe ser intervenida quirúrgicamente.
- La HN grave siempre debería realizarse cirugía.
- La HN moderada, debe mantenerse bajo vigilancia con una ecografía y renograma isotópico durante dos años.
En nuestro protocolo, existe una fuerte evidencia que sugiere que los pacientes con HN contraída post natal, con una función renal <40% necesitarán tratamiento quirúrgico.
Resultados del Tratamiento
Diez de los veintiocho pacientes (35,7%) experimentaron una recuperación completa de la HN a los siete días de vida, tal como se diagnosticó con el examen ecográfico. El mismo resultado se confirmó a los 30 días de vida con otro examen ecográfico.
Doce pacientes (42,8%) fueron sometidos a cirugía (pieloplastia de Anderson-Hynes), logrando el abordaje posterior en ocho (28,5%) y la realizando la clásica lumbotomía en los restantes 4 pacientes (14,2%).
El seguimiento del grupo operado fue realizado utilizando ecografía y renograma isotópico a los 3, 6, 12 y 24 meses. Después de este período de tiempo, no hubo deterioro del cuadro clínico y no empeoró la función renal. La APDP disminuyó en el 79% de los operados.
El 21% de los pacientes post-cirugía sin cambios en la APDP, presentó aumento de la función renal del 31-34% al 40-48% en el DMSA, con DTPA no obstructiva, mostrando la eficacia de la cirugía.
Por el contrario, en el grupo de tratamiento médico, tres (50%) sufrieron el deterioro de la función renal acompañado con la ampliación de la HN en doce meses de seguimiento. Posteriormente, estos tres pacientes fueron sometidos a pieloplastia con buenos resultados.
A pesar de que la literatura muestra buenos resultados estadísticamente, con ambos tratamientos médicos y quirúrgicos, una de las más difíciles situaciones, como señaló Dhillon, es distinguir qué niños han mantenido una buena función renal y cuales no.
Otra cuestión difícil es la duración que el tratamiento médico debe ser administrado. Todos los pacientes que reciben tratamiento médico deben ser valorados con ecografías y renogramas sistemáticos cada 3 o 6 meses durante 2 años. En el caso del aumento de la HN o el empeoramiento en la función renal (<40%), se deberá realizar cirugía. El seguimiento con ecografías y renogramas isotópicos durante dos años sigue siendo importante incluso después de la cirugía.
Contradiciendo las anteriores publicaciones, Chetin et al, informaron de que más del 50% de los niños con diagnóstico prenatal de HN causada por la obstrucción de la unión utrero vesical que están bajo tratamiento médico necesitarán finalmente cirugía.
La elección óptima del tratamiento y su comienzo después del parto para los niños hidronefróticos diagnosticados prenatalmente sigue siendo un tema controvertido en la literatura médica. Las preguntas relacionadas con el tipo de riñones hidronefróticos que más se beneficiarían de una intervención quirúrgica y en cuales se deterioraría su función si se mantienen bajo vigilancia permanecen sin respuesta.
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