Hioscina Butilbromuro: Dosis, Uso y Consideraciones en el Cólico Renal
El butilbromuro de hioscina es un antiespasmódico que alivia los espasmos y se utiliza en el tratamiento de las molestias y el dolor causados por espasmos abdominales, digestivos. Estos fármacos contienen y alivian espasmos.
Farmacocinética
Después de la administración oral, solo una pequeña fracción, del 1% de la dosis oral, alcanza la circulación sistémica. Los productos producidos se encuentran por debajo de los niveles de detección.
Dosis Recomendadas
Las dosis varían según la edad del paciente:
- Adultos y niños mayores de 12 años: 20 mg/dosis hasta 4 veces al día.
- Lactantes y niños menores de 6 años: 0,3-0,6 mg/kg/dosis 3 o 4 veces al día.
- Adultos: 20 mg/dosis hasta 4 veces al día.
- Adultos: 20 mg/dosis hasta 4 veces al día.
Consideraciones Especiales
- Embarazo: La buscapina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se han realizado estudios en animales de laboratorio y tampoco se han publicado estudios clínicos que avalen su uso en el embarazo.
- Interacciones: La buscapina puede producir efectos aditivos si se administra concomitantemente con otros antiespasmódicos (por ejemplo, atropina, propantelina o dicicloverina).
Hioscina Butilbromuro y Cólico Nefrítico
A pesar de la amplia utilización del butilbromuro de escopolamina para calmar el dolor en los pacientes con cólico nefrítico, son muy pocos los ensayos clínicos realizados y éstos muestran unos resultados muy inferiores del BBE respecto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), o a los opiáceos.
El BBE, o butilbromuro de hioscina (Buscapina®), es un fármaco anticolinérgico indicado desde hace años en el tratamiento de los espasmos del tracto gastrointestinal, genitourinario y de las vías biliares. Durante décadas ha sido uno de los fármacos ampliamente utilizados para tratar el dolor del cólico nefrítico, solo, o asociado a metamizol.
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Existen evidencias escasas y, en muchos casos, de calidad deficiente, respecto a la utilidad del BBE en el tratamiento del dolor en el cólico nefrítico. En general, los estudios indican que el BBE no es más efectivo que los AINE, el metamizol, o los opiáceos, En cuanto a los efectos secundarios, los estudios muestran resultados variables en relación al BBE, aunque en todos los casos son de leve intensidad.
La revisión concluye que no parece razonable recomendar la utilización de BBE para el tratamiento del dolor en el cólico nefrítico, salvo en aquellos casos en que no sea posible administrar otros analgésicos mucho más efectivos (AINE u opiáceos) y, en caso de utilizarlo, se consideraría preferible asociado a metamizol.
La ficha técnica del producto recoge como contraindicaciones:
- Que no debe administrarse si el paciente presenta hipersensibilidad al BBE, o a cualquier componente de la formulación.
- El glaucoma de ángulo estrecho o predisposición al mismo.
- La uropatía obstructiva.
- La obstrucción pilórica.
- El íleo paralítico o atonía intestinal.
- La miastenia gravis.
Debe utilizarse con especial precaución en niños, ancianos, pacientes debilitados y con atonía muscular y pacientes con insuficiencia renal y hepática, por ser más sensibles a los efectos secundarios de los anticolinérgicos.
Posteriormente a la fecha de la revisión, han sido publicados dos nuevos ensayos clínicos randomizados:
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Uno realizado en 400 pacientes atendidos en urgencias hospitalarias por un cólico nefrítico. Los pacientes fueron distribuidos en 4 grupos, a los que se administró por vía intravenosa (i.v.), en uno metamizol, en otro diclofenaco, en el tercero bromuro de escopolamina y en el cuarto grupo un placebo (agua destilada). Mientras que metamizol y diclofenaco fueron los tratamientos más efectivos para tratar el dolor (con un número de casos necesario para tratar (NNT) para que un paciente sienta alivio del dolor(comparado con placebo y en un período de una hora) de 1; y para el BBE, el NNT fue de 5 (con un IC al 95% de 4 a 12 pacientes). Los efectos secundarios mas frecuentes con el BBE fueron diplopia, boca seca y mareo, con un número de pacientes necesario para dañar (NND) de 2; superando, pues, la posibilidad de efectos secundarios a los beneficios. El ensayo concluyó que el BBE no estaría recomendado para el tratamiento de cólico renal.
En el otro, realizado en 89 pacientes atendidos de urgencia por un cólico nefrítico, el objetivo fue comprobar el efecto de añadir BBE a morfina y a ketorolaco para calmar el dolor. Los pacientes fueron distribuidos en dos grupos: en uno se administró vía i.v. morfina y ketorolaco; y en el otro se añadió BBE i.v. a este tratamiento. No hubo diferencias en la necesidad de tratamiento con rescate con morfina en los dos grupos, al necesitarlo 7/46 (15.2% [IC al 95% de 4,4 a 20,6]) de los pacientes del grupo con terapia doble y 14/43 de los del grupo con terapia triple (32.6% [IC al 95% de 18,0 a 47,1]) con una "odds ratio" de 0,37 [IC al 95% de 0,133 a 1,038]). Hubo diferencias estadísticamente significativas en la puntuación de una escala visual analógica del dolor a favor del grupo de triple terapia; pero la diferencia media fue mínima (1,2 cm en la escala); y probablemente este resultado carezca de significado clínico.
Dos sumarios de evidencia publicados en 2014: uno sobre el tratamiento de la litiasis urinaria y otro específico del empleo del BBE en el cólico nefrítico, no aconsejaron su empleo, al ser el beneficio mucho mas limitado que otras opciones para calmar el dolor en un paciente que consulta con un cólico renoureteral en fase aguda.
En concreto concluyen que:
- El papel del BBE parece que no tiene ninguna ventaja cuando se usa como monoterapia comparado con otras pautas establecidas de analgesia.
- No hay evidencia que soporte su empleo en combinación con opiodes en la fase aguda del cólico renal.
- Cuando se compara con AINEs el comienzo y la duración de la analgesia es superior que el BBE sólo.
- Los efectos secundarios parecen superar los beneficios de reducir el dolor.
Butilbromuro de Hioscina/Dipirona
La administración del medicamento por vía intravenosa lenta o intramuscular se reserva a casos de espasmo con dolor intenso (p.ej.casos de cólico biliar o renal), mientras que las formas farmacéuticas de administración oral deben usarse en caso de dolor de moderado a intenso, de menor intensidad.
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Cuando se utiliza la administración parenteral se debe disponer de un equipo adecuado para el tratamiento de los casos de shock que se presentan raramente. La inyección intravenosa debe administrarse lentamente (no más de 1 mL por minuto) con el paciente en posición supina.
La solución inyectable puede mezclarse o diluirse con glucosa 50 mg/ml (5%), solución salina 9 mg/ml (0,9%) o solución lactato Ringer.
Contraindicaciones adicionales: Hipersensibilidad a pirazolonas, pirazolidinas o a escopolamina butilbromuro, incluidos pacientes con antecedente de agranulocitosis tras la administración. S. de asma por analgésicos o intolerancia a analgésicos (tipo urticaria-angioedema), broncoespasmo u otras reacciones anafilactoides en respuesta a salicilatos, paracetamol u otros analgésicos no narcóticos.
Alteración funcional de médula ósea, enf. hematopoyética, deficiencia genética de G6PDH (riesgo de hemólisis), porfiria hepática intermitente aguda (riesgo de porfiria), glaucoma, hipertrofia prostática con retención urinaria, estenosis mecánica de tracto gastrointestinal, íleo paralítico u obstructivo, taquicardia, megacolon, miastenia gravis, 3
Precauciones
- Riesgo de agranulocitosis: suspender tto. si aparecen signos clínicos de reacciones hematológicas (agranulocitosis, anemia aplásica, trombocitopenia o pancitopenia) y vigilar recuento sanguíneo.
- Si hay mayor riesgo de reacción anafilactoide es preciso evaluar el beneficio esperado, disponer de medidas de urgencia y controlar al paciente (uso parenteral, asma bronquial, especialmente con rinosinusitis y pólipos nasales, urticaria crónica, intolerancia al alcohol y a colorantes como tartrazina y/o conservantes como benzoatos).
- Riesgo de shock.
- Mayor riesgo de hipotensión con uso parenteral, administración IV rápida, hipotensión arterial preexistente, hipovolemia, deshidratación, inestabilidad circulatoria, insuf. circulatoria incipiente, fiebre alta; se aconseja vigilancia y prevención para reducir el riesgo (en cardiopatía coronaria grave y estenosis de vasos sanguíneos cerebrales vigilar parámetros hemodinámicos).
- Valorar beneficio/riesgo en ancianos, I.H., I.R.
- Glaucoma de ángulo estrecho no diagnosticado por riesgo de aumentar la PIO.
- Interrumpir tto.si aparecen signos o síntomas de síndrome de Stevens-Johnson o de necrólisis epidérmica tóxica.
- Se han descrito casos de hemorragia gastrointestinal en pacientes tratados con metamizol.
- Evitar la administración repetida de dosis elevadas. En tratamientos de corta duración no es necesaria una reducción de la dosis.
Interacciones
Las pirazolonas pueden también interaccionar con anticoagulantes orales, captopril, litio y triamtereno. La eficacia de los antihipertensivos y diuréticos puede verse afectada por las pirazolonas.
Embarazo y Lactancia
Metamizol atraviesa la barrera placentaria. Al no existir experiencia suficiente en humanos, no debe utilizarse durante el primer trimestre. Aunque metamizol es solamente un inhibidor leve de la síntesis de prostaglandinas, no puede excluirse la posibilidad de cierre prematuro del conducto arterioso y de complicaciones perinatales debidas a la disminución de la agregación plaquetaria tanto en el niño como en la madre. Por tanto está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo.
No se ha establecido la seguridad durante la lactancia de N-Butilbromuro de hioscina. Los metabolitos de metamizol se excretan en la leche materna. Ninguno de los metabolitos era detectable tras 48 horas desde la administración del fármaco.
Efectos sobre la capacidad de conducir
No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Debe advertirse a los pacientes que pueden experimentar alteraciones de la acomodación visual y mareo durante el tratamiento parenteral con N-butilbromuro de hioscina.
A las dosis recomendadas de metamizol, no son de esperar efectos adversos sobre la capacidad de concentración y de reacción. Por precaución, al menos en el caso de que se utilicen dosis más altas, debe tenerse en cuenta que la capacidad de reacción puede verse afectada, y debe advertirse a los pacientes que eviten conducir, manejar maquinaria y realizar actividades peligrosas.
Tratamiento del Cólico Renal: Enfoque Actual
En el manejo inicial del cólico renal la prioridad es un rápido y adecuado control del dolor. Siendo de elección los analgésicos anti-inflamatorios no esteroides (AINEs). Se recomienda en Atención Primaria, diclofenaco 75 mg intramuscular pues calma el dolor en 20-30 minutos.
Dexketoprofeno se ha demostrado eficaz en el tratamiento del cólico renal pero no hay datos que sugieran que sea superior a diclofenaco, y es una opción más cara. Dipirona ha demostrado eficacia en el tratamiento del cólico renal agudo, en dosis única o como tratamiento complementario. Se observa que por vía endovenosa es más rápido y efectivo que intramuscular.
Opiáceos son claramente eficaces en revertir el dolor en el cólico renal agudo debido a su efecto agonista del sistema endógeno modulador del dolor. Son similares a los AINEs pero se observa una mayor frecuencia de efectos adversos (nauseas, vómitos e hipotensión).
Los fármacos anticolinérgicos (Buscapina®) se utilizan como analgésicos en el cólico renal. Actualmente se considera que el mecanismo fisiopatológico del dolor es la distensión de la cápsula renal por la obstrucción, y la liberación de prostaglandinas locales, siendo el espasmo uretral resultante una respuesta que contribuye de forma menor al cuadro, como se consideraba clásicamente.
Ningún estudio ha demostrado que sean tan eficaces como opiáceos, AINEs u otros analgésicos cuando son utilizados en monoterapia. Además, existen estudios que muestran que la adición de un antimuscarínico a los AINEs u opiáceos no aporta beneficios analgésicos, ni disminuye la sintomatología vegetativa acompañante.
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