Hipertensión Gestacional: Diagnóstico y Tratamiento
La hipertensión arterial (HTA) crónica durante el embarazo es un trastorno altamente prevalente que conlleva un importante riesgo de complicaciones durante el mismo, como preeclampsia, abruptio placentae, parto pretérmino, bajo peso para la edad gestacional, muerte perinatal, además de incrementar sustancialmente el riesgo de muerte materna, insuficiencia cardiaca, ictus, edema agudo de pulmón o insuficiencia renal aguda.
Definiciones y Clasificación de la Hipertensión en el Embarazo
La definición de hipertensión en el embarazo no difiere respecto al adulto normal y son valores de tensión sistólica ≥ 140mmHg y/o tensión diastólica ≥90mmHg. Según las recomendaciones de la International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP), encontramos las siguientes definiciones:
- Hipertensión crónica o preexistente: Presente antes de las 20 semanas de gestación (primaria, secundaria, bata blanca o enmascarada).
- Hipertensión gestacional: Se desarrolla a partir de las 20 semanas y se suele resolver después del parto.
- Hipertensión gestacional transitoria: Presencia de cifras elevadas que se corrigen de forma espontánea, requiriendo un seguimiento cuidadoso debido al mayor riesgo de hipertensión verdadera.
- Preeclampsia: Elevación tensional que aparece después de la 20 semana y se asocia a proteinuria ≥ 300mg/g o creatinina ≥ 1mg/dL o compromiso hepático (transaminasas elevadas y dolor hipocondrio) o complicaciones neurológicas o plaquetas ≤ 150.000/μL o disfunción útero.
- Hipertensión preexistente con preeclampsia añadida: Una condición donde la hipertensión crónica se complica con preeclampsia.
- Hipertensión prenatal no clasificable: Requiere reclasificación como hipertensa o no a partir de las seis semanas posparto.
El diagnóstico de hipertensión sigue teniendo como patrón oro la medición de esta con manguito y auscultación en consulta. La medición con dispositivos automatizados es menos sensible y debe realizarse con equipos homologados. La medición de presión (MAPA) durante 24 horas es muy recomendable y usada en la mayoría de los ensayos clínicos actualmente, puede servir para confirmar el diagnóstico y evitar tratamientos innecesarios, así como aportar un mayor valor pronóstico.
Diagnóstico de Preeclampsia
Ante el riesgo de preeclampsia por su frecuencia y connotaciones de gravedad, el diagnóstico debe hacerse lo antes posible a partir de la 20 semana. Ante la ausencia de biomarcadores sensibles y específicos para su diagnóstico o screening, muchos de ellos aún en fase de investigación.
Clasificación Detallada
- Hipertensión Crónica: Se define como una hipertensión presente antes del inicio del embarazo o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación.
- Preeclampsia-eclampsia: Se define como una hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación y se acompaña de proteinuria.
- Preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica: El diagnóstico es difícil y se deberá sospechar siempre ante la aparición de uno o más de los signos o síntomas de afectación multiorgánica descritos antes en la preeclampsia.
- Hipertensión gestacional: Se define como la aparición de hipertensión sin proteinuria después de las 20 semanas de gestación.
En ocasiones, la madre puede presentar hipertensión arterial leve o proteinuria sin otras alteraciones en los análisis ni en el control del embarazo. A veces, también se hincha la cara. La sintomatología que puede presentar la madre, además del edema generalizado o sólo de las extremidades, es cefalea, dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, fotopsias (visión de luces), naúseas y vómitos.
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Las consecuencias pueden ser importantes para la madre y el feto cuando es grave: la pérdida de proteínas es mayor de 2 gr. En el feto, se puede producir un retraso de crecimiento por alteraciones en la placenta y sufrimiento fetal derivado de ello. En la madre, en el riñón se pueden producir lesiones en los glomérulos (los filtros de la sangre) disminuyendo su función, la filtración glomerular. Puede durar tiempo después del parto. Las plaquetas se pueden adherir al endotelio disminuyendo su número en la circulación. Además, se pueden asociar alteraciones de la coagulación por consumo de sus factores.
Tratamiento de los Trastornos Hipertensivos del Embarazo
Si la tensión es ≥140/90mmHg la embarazada siempre debe estar con tratamiento antihipertensivo sea cual sea la edad gestacional. Los controles estrictos de ≤135/85mmHg del estudio CHIPS4 y ≤129/79mmHg del estudio CHAP5 pese a que disminuían el riesgo de preeclampsia aumentaba el número de retrasos de crecimiento intrauterino, por lo que la recomendación es no disminuir la tensión diastólica por debajo de 80mmHg.
Cuando se detecta TA elevada antes de la mitad del embarazo, se dice que es porque la madre ya era hipertensa. Hay que controlar estrechamente el embarazo para detectar cuanto antes un problema derivado de la alta TA. Una forma eficaz de controlar la TA de una mujer en este estado es que se la tome periódicamente en su casa. De esta forma, se evita la confusión que pueda derivarse de la habilidad de la TA y que puede elevarse al llegar a la consulta del médico.
Medidas Generales
- Ingreso hospitalario: Ante el diagnóstico clínico de preeclampsia, es aconsejable ingresar a la paciente para su estudio y correcta catalogación.
- Estudio analítico: Hemograma completo, pruebas de función renal y hepática, coagulación, sedimento de orina y urocultivo, proteinuria en orina de 24 h.
- Monitorización fetal: Cardiotocografía, perfil biofísico, ecografía, Doppler umbilical y fetal, amniocentesis.
- Reposo: El reposo absoluto en cama no es necesario, aunque es recomendable una cierta restricción de la actividad (reposo relativo).
- Dieta: Normocalórica, normoproteica y normosódica.
Tratamiento Farmacológico
El fármaco más utilizado por no tener efectos adversos para el feto ni la madre es la a-metildopa. Con mecanismos de acción distintos están el labetalol, la nifedipina y la hidralacina. Los inhibidores del enzima de conversión (IECAs) que se utilizan con frecuencia y son eficaces fuera del embarazo, no deben utilizarse durante éste.
No se ha demostrado efecto beneficioso en los casos de hipertensión gestacional y preeclampsia leve, por lo que su uso no es necesario en todas las pacientes. Estaría indicado el tratamiento farmacológico ante la persistencia de una PA diastólica > 100 mmHg.
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Pautas de tratamiento:
- Labetalol: 100-200 mg/6-8 h, oral (dosis máxima: 2.400 mg/día).
- Hidralacina oral, a dosis iniciales de 50 mg/día, repartidas en 3-4 tomas.
- Alfametildopa: 250-500 mg/8 h por vía oral.
Están contraindicados el atenolol, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), los bloqueadores de los receptores de la angiotensina y los diuréticos.
Tratamiento de la Preeclampsia Grave
El esquema terapéutico de la preeclampsia grave debe contemplar el control de la PA, la prevención de las convulsiones y la finalización de la gestación.
- Labetalol por vía intravenosa: inyección lenta, durante 1-2 minutos, de 20 mg.
Estudio Clínico CHAP
En la cohorte final de 2.408 mujeres gestantes, un 78% presentaban diagnóstico de HTA crónica previa al embarazo, 56% y 22% con y sin tratamiento farmacológico, respectivamente. El 22% restante correspondía con HTA crónica de nuevo diagnóstico. La mayoría de los fármacos antihipertensivos prescritos en el grupo de tratamiento activo fueron labetalol (61,7%) y nifedipino (35,6%) y la adherencia al tratamiento reportada fue mayor en estas pacientes, 88,9% frente al 24,4% del grupo control.
La incidencia del objetivo primario fue significativamente menor en el grupo de tratamiento activo frente al control (30,2% frente al 37,0%), con un RR ajustado de 0,82 (0,74; 0,92; p < 0,001) y fue a expensas de una reducción de las incidencias de preeclampsia con afectación grave y parto pretérmino < 35 semanas. El número necesario para tratar para prevenir el objetivo primario fue 14,7 (9,4; 33,7).
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El objetivo de seguridad de bajo peso para la edad gestacional no difirió de forma significativa entre grupos (11,2% en las mujeres con tratamiento activo frente a 10,4% en el grupo control; RR ajustado 1,04 [0,82; 1,31]; p = 0,76).
Las fortalezas del estudio radican en que se trata de un ensayo clínico aleatorizado, con un gran tamaño muestral y multicéntrico, garantizando diversidad de la población incluida. Por tanto, los resultados del ensayo clínico CHAP apoyan el tratamiento farmacológico de la HTA crónica leve durante el embarazo con objetivo < 140/90 mmHg, incluyendo el mantenimiento del tratamiento antihipertensivo establecido.
Son necesarios nuevos estudios que validen esta estrategia terapéutica y que evalúen el riesgo de complicaciones a largo plazo para la madre e hijo.
Tabla Resumen de Objetivos del Estudio CHAP
| Objetivo | Grupo de Tratamiento Activo (%) | Grupo Control (%) | Riesgo Relativo Ajustado (RR) | Valor p |
|---|---|---|---|---|
| Objetivo Primario (Preeclampsia grave, Parto pretérmino < 35 semanas, Abruptio placentae, Muerte fetal o neonatal) | 30.2 | 37.0 | 0.82 (0.74; 0.92) | < 0.001 |
| Bajo Peso para la Edad Gestacional | 11.2 | 10.4 | 1.04 (0.82; 1.31) | 0.76 |
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