Historia Clínica del Aborto Espontáneo: Un Ejemplo Detallado
La historia clínica (HC) es definida como el documento que recoge la información confiada por el paciente al médico para el diagnóstico, tratamiento y posible curación de la enfermedad. La HC es un documento médico-legal donde se registran todas las interacciones del personal sanitario con el paciente, los actos y actividades médico-sanitarias realizadas, y los datos relativos a su salud.
El motivo principal de redactar y conservar la HC es asegurar la correcta atención sobre la salud de cada persona atendida en las instituciones sanitarias. Tanto la normativa legal como los códigos deontológicos consideran su elaboración un derecho del paciente, así como un derecho y un deber de los profesionales que participan en la asistencia, y un deber de la institución de guardarla y custodiarla.
Marco Legal y Ético
Actualmente, las principales referencias legales son la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Desde una perspectiva ética, en el marco del respeto a la dignidad de la persona y a los derechos humanos, se deben respetar los principios de autonomía y beneficencia en el uso, acceso, guarda y custodia de las HC, siempre y cuando se haya cumplido primero con el respeto a los principios de no maleficencia y de justicia. Conculcar el principio de no maleficencia implicaría la carencia de información relevante, segura y perdurable, necesaria para la correcta atención sanitaria.
La ley, pese a considerar los datos sanitarios como datos personales especialmente sensibles, no reconoce un derecho directo a la cancelación de datos sanitarios. La respuesta a una solicitud de este tipo implica valorar la relevancia y la pertinencia que los datos que se pretende cancelar tienen, o pueden tener, para la atención sanitaria de la persona.
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Cuestiones Clave sobre los Antecedentes Médicos
¿Son los antecedentes médicos datos de salud?
Sí, siempre que estén registrados y conservados en un entorno sanitario que permita su valoración integrada para aportar información sobre la salud de una persona (ej., las HC).
¿"Caducan" los antecedentes médicos?
En principio, no caducan, pero puede que dejen de ser pertinentes.
¿Es relevante un antecedente de aborto espontáneo?
El antecedente de un aborto espontáneo aislado no indica, de entrada, un problema en la esfera ginecológica, pero sí si se acompaña de nuevos episodios de abortos espontáneos que aconsejarían el estudio de la paciente. El diagnóstico de abortos de repetición se realiza sobre la base del conocimiento de los antecedentes previos. De tratarse de interrupciones voluntarias del embarazo, podría suponer una inadecuada atención a la esfera reproductiva de la persona. Por otra parte, un antecedente de aborto, espontáneo o no, tiene relevancia clínica, por ejemplo, en el caso de ser la mujer RH negativa. También puede ser el origen de un proceso ansioso-depresivo que se manifiesta con posterioridad.
La relevancia de este antecedente depende del contexto clínico en el que se recoge y registra. Por ejemplo, carecería de trascendencia clínica un antecedente de interrupción voluntaria del embarazo a los 45 años de edad en una mujer de 80 años atendida por primera vez en un centro sanitario por una fractura de cadera y a la que se abre HC, por lo que lo más probable es que ni se pregunte ni se registre.
Antecedentes Personales vs. Diagnóstico Activo
Los antecedentes personales y familiares constituyen un grupo de datos de salud que deben recabarse y registrarse siempre que sean importantes para la atención sanitaria de la persona. En la práctica, es el profesional quien determina qué información es pertinente y debe ser registrada. Es conveniente tener en cuenta los principios de sobriedad, transparencia, responsabilidad y universalidad.
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Así, por prudencia elemental, ante la duda sobre la relevancia de una determinada información sanitaria, dicha relevancia debe aclararse, considerando también la opinión del paciente al respecto, antes de registrarla en la HC. El problema es que, una vez registrada, en la medicina institucionalizada, la responsabilidad de su conservación, guarda y custodia pasa a ser de la institución.
Cuando se ha producido un proceso asistencial relacionado con un episodio sanitario, es un derecho de la persona atendida, a la vez que un derecho y un deber del profesional o profesionales implicados, que quede constancia del mismo en la correspondiente HC. Los responsables institucionales deben velar para que puedan cumplirse estos derechos y deberes, además de garantizar la seguridad, guarda y custodia de la información generada y su accesibilidad por motivos asistenciales y otros motivos lícitos debidamente acreditados, asegurando su confidencialidad.
Derecho a Solicitar la Cancelación de un Episodio
Desde la perspectiva jurídica, el paciente tiene derecho a solicitar la cancelación de un episodio de su historia clínica, pero no a que se le conceda a priori. Sólo si se determina que la información que solicita cancelar es incorrecta, inadecuada o no pertinente para su atención sanitaria u otros fines lícitos según la normativa vigente, se concedería la rectificación. En todo caso, la cancelación de una información correcta que pudiera haber dejado de ser pertinente no implicaría la eliminación de los datos de salud sino su reserva y la imposibilidad de su utilización, habida cuenta del deber de guarda y custodia que tiene el responsable del fichero.
¿Quién Determina la Pertinencia de la Información?
No hay una respuesta clara. Deben considerarse la opinión del profesional o profesionales responsables de la asistencia, así como la del paciente. En alguna comunidad autónoma, como el País Vasco, hay comisiones de valoración y expurgo de las HC. La Ley 41/2002 remite estas cuestiones al Servicio de Documentación Clínica, cuya existencia recomienda en todos los centros que atiendan a un número suficiente de personas, sin especificar qué se entiende por tal.
¿Quién Responde a la Petición de Cancelación?
El responsable institucional de la guarda y custodia de las HC, a quien debe dirigirse la solicitud. En el medio hospitalario suele hacerse a través del Servicio de Documentación e Historias Clínicas, que no existe en atención primaria.
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Datos Estadísticos Relevantes
- El aborto espontáneo clínico se produce entre el 10-20% de los embarazos.
- El 85% de los abortos espontáneos ocurren antes de la duodécima semana de embarazo.
- El riesgo de aborto aumenta con la edad, siendo más frecuente en mujeres mayores de 45 años (93.4% de los casos).
Procedimientos y Manejo Clínico
Ante un aborto espontáneo, es crucial considerar los siguientes aspectos:
- Ausencia de signos de vitalidad fetal (ausencia de latido fetal en ecografía obstétrica) entre las 12+0 y las 21+6 semanas de gestación y/o menos de 500 gramos de peso fetal.
- Realizar serología: toxoplasma, rubeola, citomegalovirus (IgM), herpes virus, parvovirus 19 (IgM), listeria, lúes (VDRL y Elisa).
- Manejo del dolor: Diazepam 5 mg vía sublingual y Paracetamol 1 g iv/6h (dosis máxima de 4gr/24h, contraindicado si alt.). En caso de dolor persistente, considerar Midazolam 1 mg + Fentanilo 50 mcg vía iv (monitorización frecuencia respiratoria y pulsioxímetro).
Es fundamental seguir los protocolos normalizados de trabajo en la muerte fetal anteparto y aborto espontáneo precoz, así como las guías de asistencia en la muerte perinatal.
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