Convulsiones Fetales: Causas, Riesgos y Tratamiento Durante el Embarazo
La epilepsia es el segundo trastorno neurológico más frecuente durante la gestación después de la migraña. Afecta a 1 de cada 200 gestantes, y la gran mayoría toma tratamiento antiepiléptico. La mayoría son diagnosticadas de epilepsia antes del embarazo.
La gestación se considera de alto riesgo debido al riesgo de presentar crisis y a la mayor incidencia de resultados obstétricos desfavorables. Por ello, se recomienda derivar a la mujer hasta que lleve al menos un año sin convulsiones. Se recomienda planificar el embarazo teniendo como objetivo utilizar los fármacos adecuados para controlar su enfermedad, minimizando los riesgos para el feto e informando de forma adecuada a la paciente.
Algunos riesgos de malformaciones en el recién nacido pueden deberse a predisposición genética y no a la enfermedad y su tratamiento, por lo que se deberán valorar los antecedentes familiares. La mortalidad perinatal no está aumentada en aquellas pacientes adecuadamente tratadas con un curso gestacional libre de convulsiones.
Primero hay que valorar cómo se encuentra la mujer y explicarle que el principal objetivo en las gestantes epilépticas durante la gestación será evitar las convulsiones. Se informará de la atención por un equipo multidisciplinar de neurólogo, obstetra, pediatra y embarazada, que permite un embarazo sin complicaciones en la mayoría de las gestantes epilépticas. La consulta con el neurólogo será cada 4-8 semanas si las crisis están controladas.
No se debe cambiar el tratamiento antiepiléptico si las crisis están controladas, ya que el riesgo sería mayor que el riesgo de seguir utilizándolo. Se utilizará la monoterapia y la dosis eficaz más baja. Se explicará la importancia del cumplimiento del tratamiento para evitar las crisis y con ello sus efectos maternos y fetales. Se realizará la medición de la concentración plasmática libre del fármaco trimestralmente para mayor control.
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Se valorará, un incremento de ácido fólico hasta 5 mg/día, por ser fármacos que se asocian a un aumento de defectos del tubo neural. Se administrará durante las 12-17 primeras semanas. También se recomendará vitamina K oral 20 mg/día a partir de la semana 37 y 10 mg parenterales después del parto, realizando pruebas de coagulación en el postparto para disminuir el riesgo de hemorragia materna debido a los fármacos inductores hepáticos.
Se explicará que la epilepsia no es indicación de inducción de parto o cesárea electiva, por lo que, si las crisis están controladas, la gestación finalizará con parto vaginal, ofertándose la analgesia epidural si lo desea. Por último, le explicaremos que lactancia materna no está contraindicada.
¿Qué es la Epilepsia?
La epilepsia, también conocida como trastorno convulsivo, es una enfermedad que afecta al sistema nervioso. Este trastorno tiene una predisposición a sufrir ataques epilépticos que pueden conllevar diversas consecuencias.
La incidencia de la epilepsia en España está entorno a los 400.000 personas afectadas, siendo más frecuente en la población masculina. Sin embargo, alrededor de 62.000 de las personas que padecen este trastorno neurológico son mujeres que se encuentran en edad de quedar embarazadas.
Cabe destacar que la epilepsia es uno de los trastornos más frecuentes durante el embarazo. En estos casos, el embarazo es considerado de riesgo, ya que la mujer podría tener una crisis epiléptica durante el mismo.
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Características de la Epilepsia
Una persona es considerada epiléptica cuando se repiten los ataques epilépticos con cierta frecuencia, es decir, deben ser ataques recurrentes. La epilepsia tiene su origen en unos cambios breves y repentinos del funcionamiento del cerebro, por lo que se trata de una afección neurológica.
Dicha afección no es contagiosa ni está causada por ninguna enfermedad o retraso mental. Aunque algunas personas con retraso mental pueden experimentar ataques epilépticos, tener estos ataques no implica necesariamente el desarrollo de una deficiencia mental.
Sin embargo, la epilepsia puede ser un problema crónico y es necesario llevar un control específico, especialmente en aquellas mujeres que quieren evitar un embarazo y en las que están planeando quedarse embarazadas.
Tipos de Epilepsia
De manera general, las crisis epilépticas se clasifican en focales y generalizadas.
Por un lado, las crisis epilépticas focales o parciales son aquellas que afectan a una parte del cerebro, aunque posteriormente se extienden por toda la corteza cerebral. Este tipo de epilepsias pueden ser simples sin o complejas. La diferencia entre ambas es que la epilepsia focal simple no ocasiona pérdida de conocimiento, mientras que en la compleja sí.
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Por otro lado, las crisis epilépticas generalizadas se pueden manifestar de diferentes formas:
- Crisis de ausencia: la vista se queda fijada en un punto y se produce pérdida del conocimiento.
- Crisis mioclónicas: sacudidas repentinas de los músculos, especialmente de la parte alta del cuerpo, brazos y piernas.
- Crisis tónica: los músculos del cuerpo se ponen rígidos.
- Crisis atónica: es la situación contraria a la crisis tónica, es decir, se produce relajación de los músculos y la persona se cae.
- Crisis convulsiva: también llamada crisis tónica-clónica. Las personas que sufren este tipo de crisis epiléptica pierden el conocimiento y se caen al suelo. Su cuerpo se pone rígido y comienza a sacudirse hacia delante y hacia atrás.
Otro tipo de esta afección son los espasmos epilépticos y suele afectar a los bebés en sus primeros meses de vida. Su cuerpo y su cabeza se flexionan o extienden durante 1-5 segundos.
Riesgos de Padecer Epilepsia en el Embarazo
Aquellas mujeres que tienen epilepsia pueden presentar algunas complicaciones relacionadas con el embarazo. A continuación, se enumeran algunas de ellas:
- Riesgo de padecer ataques con convulsiones con mayor frecuencia.
- Sangrado vaginal durante el embarazo y el post-parto.
- Hiperémesis gravídica: vómito continuo durante casi todo el embarazo.
- Preeclampsia: hipertensión arterial y proteína en la orina después de la semana 20 de embarazo.
- Desprendimiento de placenta: separación de la placenta del sitio de implantación uterina antes de dar a luz.
- Contracciones débiles durante el parto: habría que inducir el parto con medicamentos.
- Parto prematuro.
No obstante, el embarazo afecta a cada mujer de forma distinta, y en las embarazadas que padecen epilepsia ocurre lo mismo. Aproximadamente un tercio de las mujeres epilépticas presentan una disminución en la frecuencia de las crisis durante el embarazo, otro tercio presenta un aumento en su frecuencia y el tercio restante no presenta variación en la frecuencia.
En caso de que la mujer presente crisis generalizadas sería posible, aunque raro, que se produjera un aborto. Por las posibles consecuencias en el bebé es importante trabajar con el médico para reducir las crisis durante el embarazo y evitar que se produzca una durante el parto.
Consecuencias en el Bebé
En el 90% de los casos los bebés nacidos de madres epilépticas son sanos, pero en el 10% restante pueden darse algunas complicaciones:
- Nacimiento prematuro.
- Retraso en el desarrollo del bebé.
- Bajo peso al nacer.
- Muerte en el parto o poco después.
- Síndrome de abstinencia por la falta de medicamentos administrados a la madre para la epilepsia.
- Hipoxia (problemas de oxigenación).
Otros efectos secundarios producidos por la medicación administrada en la madre son las hemorragias en el recién nacido y el retraso en el aprendizaje.
El embarazo en mujeres epilépticas también supone un mayor riesgo de presentar defectos o malformaciones fetales, que pueden ser tanto leves como graves:
- Defectos menores: suelen afectar al aspecto facial del bebé como, por ejemplo, los ojos muy separados, un labio superior muy corto o una pequeña diferencia en la forma de las uñas y los dedos.
- Malformaciones mayores: tales como labio y paladar hendido, espina bífida y enfermedades congénitas del corazón.
No obstante, los riesgos de que la madre no tome la medicación son mucho mayores, ya que las convulsiones en el embarazo pueden producir lesión física, retraso en el desarrollo del feto e incluso la muerte fetal. Por ello, la embarazada no deberá dejar la medicación por sí misma sin previa indicación médica.
Tratamiento de la Epilepsia Durante el Embarazo
Las visitas al médico durante cualquier embarazado suelen ser frecuentes. En el caso de mujeres con epilepsia, además de acudir al ginecólogo, también tendrán controles por parte del neurólogo. Se realizarán todas las pruebas necesarias (análisis de sangre, exámenes de ultrasonido, amniocentesis, etc.) para comprobar que la salud del bebé, que aun no ha nacido, es la correcta.
La embarazada no deberá de dejar de tomar la medicación antiepiléptica por su cuenta propia, sino que deberá seguir las instrucciones de los especialistas. De lo contrario, podría producirse ataques severos que afectarían gravemente a la salud de la madre y del bebé.
En los casos en los que no se hayan presentado convulsiones durante dos años, si el médico lo considera necesario, podría reducir la medicación lentamente antes o durante el embarazo.
También, como toda mujer embarazada, las pacientes epilépticas que quedan embarazadas se tomarán los suplementos vitamínicos y ácido fólico que recomienden los especialistas. De este modo, se disminuye el riesgo de malformaciones como la espina bífida, por ejemplo.
Cabe destacar que los medicamentos anticonvulsivos pueden influir en la absorción del ácido fólico por el organismo. Por este motivo, es probable que el médico recomiende unas dosis más altas de lo habitual de ácido fólico.
La alimentación es fundamental. La embarazada tiene que seguir una dieta saludable, hacer ejercicio moderado con frecuencia y descansar bien. Así, se aumentará la probabilidad de tener un embarazo seguro.
Fármacos Antiepilépticos Durante el Embarazo
Existen diferentes medicamentos que se utilizan para la epilepsia. La elección de uno u otro dependerá del tipo de epilepsia y de las crisis.
Por ejemplo, el ácido valproico, conocido comercialmente como Depakine, se suele utilizar para las epilepsias generalizadas con crisis convulsivas, mioclónicas y de ausencia. Sin embargo, este fármaco no está recomendado en mujeres epilépticas en edad fértil debido a sus consecuencias en el embarazo. El ácido valproico puede ocasionar retraso en el desarrollo psicomotor y mayor prevalencia de autismo.
Otro fármaco es la carbamazepina como el Tegretol, el cual se utiliza para las epilepsias focales. El riesgo de utilizar este tipo de antiepiléptico durante el embarazo es inferior al resto de medicamentos.
La fenitoína (Epanutin y Neosidantoína) también se utiliza para la epilepsia focal y se asocia con las malformaciones congénitas a nivel cardíacos en el feto. Además, la fenitoína en el embarazo puede ocasionar hipospadias y pie zambo en el bebé.
El levetiraceram (Keppra) se puede utilizar tanto para epilepsias focales como generalizadas. Pese a ello, no hay estudios suficientes acerca del efecto de este fármacos sobre la gestación.
Estudio Observacional sobre Epilepsia y Embarazo (2000-2018)
Se realizó un registro observacional y prospectivo de las pacientes con epilepsia gestantes seguidas en la unidad de epilepsia de un hospital terciario durante el periodo 2000-2018, según el protocolo del registro EURAP en el que participa el centro. Se realizaron entrevistas en el primer (notificación de embarazo) y segundo trimestres, tras el parto y al año de seguimiento. También se incluyeron pacientes no tratadas. Se recogieron variables demográficas, relacionadas con la epilepsia (tipo, etiología, presencia de crisis tónico-clónicas generalizadas y de otros tipos durante la gestación, tratamiento farmacológico realizado), obstétricas (hallazgos ecográficos, complicaciones durante la gestación, tratamiento con ácido fólico, tipo de parto), del recién nacido (sexo, peso, perímetro cefálico, longitud, Apgar, presencia de malformaciones congénitas mayores hasta el año de vida) y de otras variables de riesgo de malformación congénita (consumo de otros fármacos, tabaco, alcohol, antecedentes familiares de malformaciones congénitas mayores).
De forma retrospectiva, se revisó el control previo de las crisis el año previo a la gestación. Se definió como pacientes mal controladas el haber tenido al menos una crisis epiléptica el año previo a la concepción y bien controladas las pacientes sin crisis el año previo a la concepción.
Para el cálculo de la prevalencia de malformaciones congénitas se excluyeron las pacientes con abortos espontáneos e interrupciones voluntarias del embarazo por causas que no fueran malformaciones congénitas mayores, y las que todavía no habían completado el año de seguimiento tras el parto.
Resultados del Estudio
Se registraron 101 gestaciones de 76 mujeres distintas, que notificaron su embarazo en el periodo 2000-2018. Del total de gestaciones, 96 han completado el seguimiento de un año tras el parto.
De las 101 gestaciones, 88 finalizaron con éxito dando lugar a 90 nacidos vivos. De las 13 gestaciones restantes, se registraron nueve abortos espontáneos (9,3%) y cuatro interrupciones del embarazo (3,96%). Hubo 38 partos eutócicos (43,2%), 38 cesáreas (43,2%) y 11 partos instrumentalizados (12,5%). Todos los partos fueron a término excepto seis prematuros (6,8%). La media de peso al nacer fue de 3.169,5 ± 486,5 g.
En las gestaciones con un mínimo de seguimiento de un año (n = 96), se detectaron cinco malformaciones congénitas (5,81%). En cuatro casos, la madre recibía tratamiento con valproato en monoterapia, con una dosis media de 1.000 mg/día. El quinto caso recibía un biterapia de levetiracetam y carbamazepina. La prevalencia de malformaciones congénitas mayores fue del 23,5% en las tratadas con valproato (n = 17, tras excluir abortos espontáneos).
Factores Asociados con la Presencia de Crisis Durante la Gestación
En 40 gestaciones (39,6%) se registraron crisis, siendo tónico-clónicas generalizadas en 16 de ellas (40%). La presencia de crisis durante la gestación se asoció de forma significativa con el mal control de la epilepsia el año previo a la concepción. El tratamiento con dos o más fármacos antiepilépticos y la ausencia de tratamiento se asociaron de forma significativa con la presencia de crisis durante la gestación.
El 57,1% de las gestaciones de pacientes tratadas con dos o más fármacos antiepilépticos presentaron crisis durante la gestación, en comparación con sólo el 27,5% de las pacientes en monoterapia. Todas las pacientes no tratadas con fármacos antiepilépticos tuvieron crisis durante el embarazo.
El tipo de epilepsia no se asoció a la presencia de crisis durante la gestación. No se objetivó que la monoterapia con un determinado fármaco antiepiléptico se asociara a un peor control de crisis. Tampoco encontramos una asociación entre la presencia de crisis y variables perinatales como la prematuridad, el peso del recién nacido o el tipo de parto.
Tratamiento Farmacológico
Se registraron 91 gestaciones bajo tratamiento antiepiléptico (90,1%), 70 (69,3%) en monoterapia y 21 (20,8%) en tratamiento con dos o más fármacos antiepilépticos. Las 10 restantes no recibían tratamiento (9,9%) en la concepción, en nueve de ellas se inició tratamiento antiepiléptico a partir del segundo trimestre.
El fármaco más utilizado en monoterapia fue lamotrigina, seguido de valproato y levetiracetam. La dosis media diaria de lamotrigina en monoterapia fue de 159,2 ± 65,2 mg, la de valproato de 811,76 ± 323,81 mg y la de levetiracetam de 1145,8 ± 405,34 mg.
En cuanto al tratamiento con dos o más fármacos antiepilépticos (n = 21), había cinco pacientes en tratamiento con tres fármacos antiepilépticos, una de ellas, además, con un estimulador del nervio vago. Las 16 restantes recibían tratamiento con biterapia, las más frecuentemente empleadas fueron topiramato con levetiracetam (n = 3) y vaproato con lamotrigina (n = 2).
Al dividir la muestra en dos periodos, de 2000 a 2010 (n = 47) y de 2011 a 2018 (n = 54), se objetivó que en el segundo periodo había una mayor proporción de monoterapias (81,5% vs. 55,3%) y menor de politerapias (11,1% vs. 31,9%) respecto al primer periodo. No se encontraron diferencias significativas entre ambos periodos en otras variables como la presencia de crisis durante la gestación, aborto, malformaciones congénitas mayores o prematuridad.
Los fármacos antiepilépticos más utilizados en monoterapia fueron lamotrigina y valproato en el primer periodo (30,8%), y levetiracetam (27,3%) y lamotrigina (25%) en el segundo. Se objetivó un descenso en el uso de carbamazepina (23,1% vs. 2,3%) y de valproato (30,8% vs. 20,5%) en el segundo periodo respecto al primero; así como un incremento marcado de levetiracetam (0% vs. 27,3%) y en menor medida de oxcarbazepina (3,8% vs. 6,8%). Lamotrigina se mantiene observando sólo un ligero descenso (30,8% vs. 25%).
Conclusiones
La mayoría de las pacientes tuvieron un embarazo sin complicaciones. Se encontró una tasa de abortos espontáneos del 8,9%, que es similar a la de la población general y una tasa de malformaciones congénitas mayores del 5,81%, superior a la de la población general (2% a 3%). Cuatro de las cinco malformaciones congénitas mayores aparecieron en madres que realizaban tratamiento con valproato en monoterapia, con una dosis media de 1.000 mg/día, lo que supone un 23,5% de las pacientes tratadas con valproato. Este resultado es concor...
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