Instituto Materno Infantil de Pernambuco: Historia y Evolución en la Salud Pública
Este artículo tiene por objetivo mostrar cómo las concepciones y prácticas del «cuerpo reproductivo» de distintas generaciones de parteras/madres Pankararu se transfiguraron en consonancia con contextos socioculturales y políticos particulares.
En este sentido planteo un cuerpo dinámico que interioriza creativamente conceptos y prácticas en un contexto de constantes mestizajes.
La historia de la salud pública en Brasil nos da el marco para comprender el papel de la salud en la conformación del Estado Nacional Brasileño, y las relaciones entre los conocimientos médicos y los saberes populares en torno al cuerpo en un contexto interétnico más amplio.
Contexto Histórico de la Salud Pública en Brasil
En este trabajo expongo las concepciones del cuerpo reproductivo en distintos periodos históricos de la salud pública en Brasil en general, y en particular y principalmente, de la historia de la salud pública local Pankararu.
El periodo de estudio se ubica desde la Posguerra, por el papel fundamental que representa en este contexto la salud pública en América Latina como un producto del desarrollo económico, de la expansión industrial capitalista y de la formación y desarrollo de los Estados Nacionales (cf. Hochman, Fonseca y Lima, 2005).
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La Camarada: Una Concepción del Cuerpo Reproductivo
La camarada es una concepción del cuerpo reproductivo analizada por algunas investigaciones entre los indígenas del Noreste de Brasil (Silva, 2007; Macêdo, 2007; Belaunde y McCallum, 2007; Belaunde y Macêdo, 2007), misma que en el contexto Pankararu ha venido reconfigurándose en distintas generaciones, es por ello que la tomé como eje central del análisis histórico del concepto de cuerpo y reproducción, observando la síntesis que distintas generaciones de mujeres (madres-parteras y grupo doméstico en general) hacen de esta concepción a partir de distintos conceptos de cuerpo difundidos por el sistema oficial de salud, las organizaciones no gubernamentales (ONG) y los movimientos sociales implícitos en ambas instancias.
Dentro de la cosmovisión Pankararu la camarada es una entidad viva que forma parte esencial de la mujer, está enraizada en ella y controla todo el funcionamiento reproductivo: menstruación, embarazo, parto, puerperio, el amamantamiento de los niños.
Durante el embarazo está junto con el feto, acompañándolo, cumpliendo el papel de camarada durante este proceso.
Aunque está en el cuerpo de la mujer, no es «amiga»/camarada de la madre sino del niño.
La partera tiene que tener mucho cuidado a la hora del parto con ella porque es una entidad viva que muchas veces quiere salir cuando sale el niño y la deja sola, en esos casos provoca mucho dolor a la mujer y requiere la destreza de la partera para que la coloque en su lugar.
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Periodos Oficiales en la Historia de la Salud Indígena
Para el análisis histórico de esta entidad sobresalen 3 periodos oficiales en la historia nacional derivados de la operación concreta del órgano encargado del área de salud en zonas indígenas: Serviço de Proteção ao Indio-SPI (Servicio de Protección al Indio) 1943-1966, Fundação Nacional do Indio-FUNAI (Fundación Nacional del Indio) 1968-1988 y Fundação Nacional de Saúde-FUNASA (Fundación Nacional de Salud) 1990-2008.
No obstante, tomando en cuenta el impacto de los movimientos sociales tanto a nivel nacional como local, aquí propongo 4 periodos importantes en la historia de la salud pública en Brasil que impactaron diferencialmente en el concepto de la camarada entre los Pankararu, grupo étnico del noreste de Brasil que forma parte del proceso de etnogénesis de los pueblos indígenas de esta región (Oliveira Filho, 1999).
Tomando en cuenta el año de iniciación reproductiva (en base a la edad de la entrevistada y del hijo mayor) y los 4 periodos considerados aquí, las parteras que participaron en esta investigación se ubican: 8 en el primer periodo, durante la gestión del SPI (año de iniciación reproductiva de 1943 a 1966); 11 en el segundo, durante la gestión de la FUNAI (año de iniciación reproductiva de 1968 a 1985); 9 en el tercero, transición FUNAI-FUNASA (año de iniciación reproductiva de 1986 a 1996), y 11 en el cuarto, FUNASA (año de iniciación reproductiva de 1999 a 2008).
Para hacer coincidir los datos locales con la política nacional tomo en cuenta los 3 periodos oficiales: el periodo del SPI, con 8 parteras; el de la FUNAI, con 15 parteras, y el de la FUNASA, con 16 parteras.
El periodo de transición FUNAI-FUNASA lo explico en base a la historia de 2 figuras femeninas con fuerte impacto en la historia política local Pankararu en general, como en la salud reproductiva particularmente.
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Las mujeres entrevistadas en su papel de parteras tienen memoria y experiencias concretas de los 4 periodos y muestran en su discurso una experiencia general.
En su papel de madres es más visible y viable situar la experiencia concreta de embarazo, parto, puerperio por periodo histórico.
En la exposición de los apartados de este artículo me guía el funcionamiento de los Sistemas de Atención a la Salud Reproductiva (SASR) por periodo histórico nacional y local de los servicios de salud, por lo que cada apartado inicia respondiendo a las preguntas: ¿Cómo es que la responsabilidad de la salud reproductiva recayó de manera diferencial por periodo, en el Modelo Médico Doméstico, Tradicional y/o Profesional?, y ¿Cuáles eran las concepciones y prácticas del cuerpo reproductivo de los Pankararu en dicho periodo?
Se hará énfasis en los periodos respectivos, sobre los nuevos actores en salud que impactaron las concepciones de cuerpo y reproducción, y finalmente tomo en cuenta en cada periodo la relación del cuerpo con la persona (individual) y el colectivo.
Metodología de Investigación
Las técnicas básicas utilizadas en el trabajo de campo fueron la observación participante que implicó mi estancia permanente en la Aldea Indígena Pankararu entre los Municipios de Jatobá, Petrolandia y Takaratú del Estado de Pernambuco por 5 meses distribuidos en un año (de marzo de 2008 a marzo de 2009), la aplicación de entrevistas semiestructuradas y cuestionario-genealogía a 39 parteras para el estudio de 4 a 5 generaciones, y constatar de manera diacrónica cómo ha sido la reproducción de los saberes reproductivos.
Asimismo fueron aplicadas entrevistas diacrónicas a personal de salud en instituciones gubernamentales y no gubernamentales relacionadas con la atención a la salud reproductiva de la población indígena de la Posguerra hasta la actualidad.
Todas las entrevistas aplicadas a parteras, personal Pankararu y miembros de ONG e instituciones operando en el área eran antecedidas por la presentación de una carta de consentimiento informado que una vez firmada me daba la libertad de realizar la entrevista.
Debo añadir que el discurso en las entrevistas fue el material privilegiado de análisis y se considera una construcción dialógica y situacional, en donde la/el entrevistada/o construyó su discurso en mi presencia y en distintas situaciones espaciotemporales del trabajo de campo.
En el caso de las parteras, la entrevista tomó en cuenta su rol de parteras y el de madres, de ahí el uso recurrente de la denominación parteras-madres que pretende referir a una sola persona con 2 roles diferentes que, como veremos, implica 2 posiciones discursivas diferentes ante el cuerpo y el cuidado de la salud durante el periodo de embarazo, parto y puerperio.
Debo aclarar que aunque inicialmente el concepto de partera se tomó desde un punto de vista etic, considerando a aquellas personas reconocidas socialmente como especialistas en la atención tradicional del parto, a lo largo del trabajo este concepto se irá matizando en consonancia con las especificidades locales.
Los Pankararu del Noreste
Con una población estimada de 8500 personas distribuidas en 22 aldeas, la etnia Pankararu está localizada en 3 municipios del estado de Pernambuco en la Región del Sertão próxima al río São Francisco.
Este grupo fue reconocido por el Estado brasileño en 1938 y sus tierras, correspondientes a 14290has., fueron reivindicadas desde los primeros registros del Serviço de Proteção ao Indio (SPI) en 1930.
La tierra Pankararu está dividida en 2 tierras indígenas: Pankararu y Entreserras, la primera con 8100has. efectivamente demarcadas y homologadas en la década de los ochenta, y la segunda con 6190has. homologadas en 2007.
Esa distinción entre 2 áreas y 2 poblaciones sugiere que los Pankararu todavía están en proceso de territorialización, y su sociogénesis puede ser considerada bajo un determinado punto de vista una cuestión abierta (Arruti, 2004; Athias, 2004, 2007a,b; COIMI, 2007; Ministério da Justiça, 2008).
Arruti (2004) hace una revisión crítica del uso de la memoria histórica para el acceso a los derechos de los Pankararu, les llama caboclos: descendientes de indígenas aldeados (reubicados y concentrados en aldeas), que no poseen más las señales externas reconocidas por la ciencia etnológica; mezcla de indígena con africano.
Son emergentes porque se presentan con nuevas identidades indígenas que reivindican una ancestralidad autóctona no manifiesta: resultado de recuperaciones y recreaciones étnicas que les permiten destacarse en la rica pero indistinta cultura nordestina del Sertão (Arruti, 2004, 232).
Se trata de una población que padece, como todos los campesinos del Sertão, el impacto de las secas cíclicas y de los movimientos climáticos del semiárido nordestino.
Sus tierras, incluidas las localizadas en las proximidades del río São Francisco, no tienen agua suficiente para suplir las necesidades esenciales; viven de la agricultura de subsistencia y de trabajos domésticos en áreas circunvecinas; durante la seca algunas familias reciben una canasta básica del programa asistencial del gobierno (Athias, 2004, 2007a,b).
Otro aspecto que debe ser resaltado y que se aplica tanto para los Pankararu como para cualquier pueblo indígena del Noreste es la estrecha relación entre las prácticas de salud y la religión indígena.
Esa relación se manifiesta en diversos aspectos, por ejemplo cuando los seres sagrados denominados encantados, que tienen un papel central en los rituales de cura, se manifiestan en los principales líderes religiosos por medio de los praiás, con un papel destacado durante la celebración de los Torés tanto públicos como privados.
Estos líderes además de cantadores y danzadores, son también rezadores y curadores reconocidos (Cf. Arruti, 1996; Cunha, 2007).
En el ámbito de la salud reproductiva esta relación entre salud y religión indígena se manifiesta en varios momentos del proceso embarazo-parto-puerperio, desde que las mayores (las parteras mais velhas) salían de su casa rumbo a casa de la gestante, empezaban su oración secreta a los encantados y, una vez que llegaban a casa de la gestante, algunas ya sabían sin siquiera ver a la gestante si era un parto natural o de riesgo, incluso sabían cuando ya no había remedio para el niño o la madre.
En otros casos, una vez realizada la exploración con masaje, era que sabían si el niño venía de cabeza, posición adecuada para un parto normal, o de lo contrario si venía pélvico, lo acomodaban con masaje, como lo consiguió la partera María Chiquinha en varias ocasiones.
Es en este contexto ritual que las parteras, antes de iniciar la atención, se encomendaban a Nuestra Señora del Buen Parto (Nossa Senhora do Bom Parto), Nuestra Señora de la Salud (Nossa Senhora da Saúde) y a los encantados; las parteras eran portadoras de oraciones secretas a los encantados que posibilitaban su comunicación y eficacia ante cualquier parto natural o de alto riesgo, o cuando incluso tenían que luchar durante el parto para que la camarada se quedara en su lugar cuando el niño nacía y ella quería salirse con él.
La Camarada en el Periodo del Serviço de Proteção ao Indio
El Serviço de Proteção ao Indio-SPI (Servicio de Protección al Indio) representa el primer órgano del Estado que atendió a los Pankararu en materia de salud.
Este órgano tuvo vigencia de 1910 a 1967 y, según declara la FUNASA (2002), en la década de los cincuenta se instaló otra referencia en materia de salud de los pueblos indígenas denominada Serviço de Unidades Sanitárias Aéreas-SUSA (Servicio de Unidades Sanitarias Aéreas), dentro del Ministerio de Salud, con el objetivo de llevar acciones básicas de salud a las poblaciones indígenas y rurales en áreas de difícil acceso.
Esas acciones estaban orientadas principalmente para vacunación, atención odontológica, control de tuberculosis y otras enfermedades transmisibles.
La atención a la salud materno-infantil está muy lejos de ser prioritaria.
Aun así, es en este periodo cuando en el contexto nacional se inician los cursos de «capacitación para parteras» por parte del Serviço Especial de Saúde Pública-SESP (Servicio Especial de Salud Pública), que coinciden con el fin de la Segunda Guerra Mundial y la expansión Norteamericana, que implicó la entrada al escenario político brasileño de organismos internacionales orientados a planes globales de desarrollo asociados a la salud.
Estos cursos para parteras estuvieron lejos del alcance de la población Pankararu, que en esa época no era reconocida como indígena sino como cabocla.
Características de las Parteras-Madres en el Periodo del SPI
Entre las características generales de las 8 parteras-madres que iniciaron su vida reproductiva durante este periodo destaca que la edad de las entrevistadas va de 68 a 93años y su vida reproductiva va de 1943 a 1966.
De 69 partos registrados, solo 3 se realizaron fuera de la aldea en algún hospital de Delmiro Gouveia y Floresta, el 95.7% se realizó en casa por cuenta propia y con ayuda de la familia o parteras.
Según las genealogías registré un total de 69 nacidos vivos y 12 muertes infantiles entre abortos y partos de alto riesgo.
La residencia actual de los hijos de estas mujeres son las Aldeas Pankararu, São Paolo, Recife, Paraná y Santa Catarina.
Participación Social en el Sistema de Salud en el Nordeste de Brasil
En las reformas del sector salud de Brasil, con la creación del Sistema Único de Salud y la promulgación de diversas leyes y políticas de salud (Constitución, 1988; Leyes de Salud, 1990 y Normas operativas básicas 1991/93/96) se ampliaron en las dos últimas décadas las posibilidades de participación de la población en la gestión del sistema de salud.
En este nuevo marco legal se promueve la participación de la sociedad mediante la creación de espacios institucionales de intervención colectiva, como los consejos municipales de salud (CMS), conferencias de salud y consejos gestores, así como mecanismos de actuación individual, servicio telefónico, buzón de quejas y sugerencias y defensor del pueblo en salud.
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