Lactancia Materna y VIH: Recomendaciones de la OMS
La lactancia materna es fundamental para el crecimiento y desarrollo óptimos del recién nacido.
Sin embargo, existe la posibilidad de transmisión de patógenos de la madre al niño a través de la leche materna. La investigación sobre estrategias para reducir el riesgo de transmisión vertical del VIH durante la lactancia es crucial.
En 1981 se declararon los primeros casos de lo que sólo un año después se llamaría Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA, AIDS por siglas en inglés) y se habría extendido por tantos países en el mundo que constituyó una pandemia mundial de una enfermedad que destruía de manera rápida el sistema defensivo del organismo, siendo inexorablemente mortal.
En 1983 se identificó un retrovirus como causante de la enfermedad, denominándose Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH, HIV en inglés).
En 1985, en medio de una gran alarma mediática mundial se celebra en Atlanta la primera conferencia Internacional sobre SIDA y en 1986, con el mejor conocimiento del virus aparece el primer medicamento activo contra el mismo, la Zidovudina o AZT (Retrovir), un Inhibidor de la Transcriptasa Inversa Análogo Nucleósido (ITIAN) que, junto a otros antirretrovirales de la misma familia (Lamivudina o 3TC) permitían retrasar los síntomas de la enfermedad pero no curarla ni detener su inexorable curso natural hacia la muerte de la persona infectada.
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No es hasta 1996 cuando además de empezar a disponer de mejores controles analíticos de la enfermedad (medida de la carga viral, de mayor inmediatez que el control de los linfocitos CD4), aparecen otros antiretrovirales de diferentes familias, -Inhibidores de la Proteasa (IP), Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No análogo Nucleósido (ITINN) como la Nevirapina (NVP) o el Efavirenz (EFV)-, que permiten, al combinarlos con los ITIAN, detener de manera eficaz la replicación viral, empezando a hablarse de Tratamientos Antirretrovirales de Gran Actividad (TARGA).
Estos TARGA, cada vez más eficaces y menos tóxicos logran disminuir la mortalidad y mejorar la esperanza de vida hasta el punto de lograr que el SIDA acabe siendo una enfermedad crónica.
A lo largo de los últimos tres décadas, la OMS ha ido marcado y modificando directrices para el mejor manejo de los pacientes con SIDA enfocadas a la necesidad de tratamiento Antirretroviral (TAR) según situación clínica y nivel de CD4 de los pacientes y a la prevención de la TV del VIH.
La correcta aplicación de estas directrices y el acceso universal a TARGA puede permitir en pocas décadas acabar con el SIDA.
Transmisión Vertical del VIH
Muy pronto se vio que, en ausencia de intervenciones, entre el 15 y el 45% de madres transmitían el VIH a sus hijos.
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Las vías de transmisión materno-infantil eran transplacentaria durante el embarazo (5 a10%), durante el parto (15 a20%) y a través de la lactancia (5 a 15%), sobre todo si esta no era exclusiva durante los primeros meses.
El VIH se encontraba en la leche materna; debido a ello, las intervenciones que se propusieron y que, con modificaciones, siguen vigentes, son:
- Tratamiento antirretroviral (TAR) para madres e hijos
- Cesárea electiva
- Exclusión de la lactancia materna
Por primera vez, el método tradicional, natural de alimentación responsable de la supervivencia de la especie y que anualmente salva millones de vidas, se había convertido en propagador de enfermedad y muerte para los lactantes amamantados.
Pronto se vio que, en determinadas circunstancias socioeconómicas y culturales, el riesgo de muerte asociado a infecciones y desnutrición al suprimir la lactancia materna era superior al derivado del posible contagio de VIH por lactancia materna, por lo que la OMS añadió el requerimiento AFASS: Aceptable, Factible, Asequible, Sostenible, Segura, es decir ofrecer la alternativa de alimentación con fórmula siempre que esta fuese segura, costeable, duradera y aceptada culturalmente.
Directrices de la OMS sobre Tratamiento Antirretroviral y Prevención de la Transmisión Vertical
En los últimos 15 años, a la luz de pruebas que indicaban mejoras, la OMS ha revisado varias veces sus directrices, tanto sobre cuándo empezar a administrar Tratamiento Antirretroviral (TAR) a pacientes asintomáticos en función de su nivel de CD4, como los esquemas de tratamiento para la Prevención de la Transmisión Vertical (PTV) del VIH.
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Factores de riesgo como la carga viral materna y la presencia de problemas mamarios son identificados.
El tratamiento antirretroviral ha demostrado ser efectivo, reduciendo las tasas de infección en lactantes amamantados.
Las directrices de la OMS (Organización Mundial de la Salud) publicadas en el año 2016 recomiendan que las mujeres que viven con el VIH amamanten a sus bebés, del mismo modo que las mujeres sin el virus.
Sin embargo, las directrices de la OMS están dirigidas principalmente a aquellos países con altas tasas de prevalencia del VIH, en los que la falta de acceso al agua potable es frecuente y hace necesario que se sopese el riesgo de transmisión del VIH a través de la leche materna ante los riesgos de malnutrición infantil, infecciones y mortalidad que plantea la alimentación con leche de fórmula en esos contextos.
A pesar de las recomendaciones iniciales de evitar la lactancia en países desarrollados, algunos estudios respaldan la decisión de amamantar cumpliendo ciertas condiciones.
Se destaca la importancia de políticas que maximicen el diagnóstico del VIH y la profilaxis para reducir la transmisión vertical durante la lactancia.
En el conflicto emocional que enfrentan las madres VIH positivas al recibir la recomendación de no amamantar, se crea una importante necesidad de apoyo y comprensión.
Actualización de las Recomendaciones y el Mensaje "I=I"
Según se afirmó durante la conferencia de la Asociación Británica del VIH (BHIVA, en sus siglas en inglés), que tuvo lugar recientemente en Londres (Reino Unido), si bien el tratamiento efectivo contra el VIH reduce en gran medida el riesgo de transmisión del VIH durante la lactancia materna, no parece que dicho riesgo sea cero.
Tras la difusión de la Campaña por el Acceso a la Prevención “I=I” (indetectable es igual a intransmisible) en la que se afirma que las personas que toman tratamiento antirretroviral tal como ha sido prescrito y mantienen su carga viral indetectable no constituyen un riesgo de transmisión del VIH para sus parejas no infectadas, investigadores del Hospital St. Marys de Londres se plantean si esta condición se puede aplicar también a los casos de amamantamiento.
Existen muy pocos datos sobre las mujeres con el VIH que deciden amamantar en nuestro entorno .
Se ha publicado que en el Reino Unido cada año alrededor de 1200 bebés nacen de mujeres que viven con el VIH y, desde 2012, solamente se han notificado 40 casos de amamantamiento .
Sin embargo, diferentes estudios conducidos en África e India aportan información más extensa.
En otra revisión del estudio PROMISE (Véase Primer Boletín Especial CROI 2015 ), que contó con 1.220 madres con sus respectivos hijos, se halló una tasa de transmisión postnatal del 0,3% a los 6 meses y del 0,6% a los 12 meses .
Estos resultados sugieren que un mayor tiempo de lactancia materna podría aumentar el riesgo de transmisión.
No obstante, durante la 16 edición de la Conferencia Europea del Sida (EACS 2017) , que tuvo lugar el pasado mes de octubre en Milán (Italia), se presentó un estudio llevado a cabo en Tanzania (África) en el que sí se tuvo en cuenta la relación entre transmisiones y carga viral de la madre .
De los 177 bebés alimentados exclusivamente por leche materna por madres con el VIH que iniciaron el tratamiento antirretroviral antes del parto, hubo dos transmisiones.
En uno de los casos la madre tenía una alta carga viral y, en el otro, la madre había dejado de recibir el tratamiento.
En contraste, no se produjo ninguna transmisión en aquellas madres con carga viral indetectable .
Los resultados de este estudio sugieren que el riesgo de transmisión del VIH a través de la lactancia de madres con la carga viral indetectable es -en el caso de existir- muy bajo .
Recomendaciones Actuales
Tras la revisión de los estudios, los investigadores londinenses recomiendan adoptar un modelo de reducción de daños en aquellas mujeres con el VIH que deseen amamantar .
El asesoramiento debería tener en cuenta los factores de riesgo de transmisión del VIH durante la lactancia materna.
En estos momentos la Asociación Infantil del VIH (CHIVA, en sus siglas en inglés) en colaboración con los defensores de los pacientes y con el fin de proporcionar información simplificada sobre este tema está redactando recomendaciones donde se incluyen las preferencias de las mujeres, guiándolas hacia un enfoque lo más seguro posible.
En estas directrices se incluyen 3 puntos clave: amamantar sólo si se tiene carga viral indetectable, amamantar solamente si la mujer o el bebé no tienen problemas estomacales y si los senos y pezones de la mujer están sanos y sin signos de lesión o infección.
El pasado 19 de diciembre, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU (DHHS) actualizó sus recomendaciones sobre el uso de fármacos antirretrovirales durante el embarazo, las intervenciones para reducir la transmisión perinatal del VIH y las guías para el uso de antirretrovirales en la infección pediátrica por VIH.
Para revisar estas recomendaciones, los paneles de expertos evaluaron todos los nuevos datos y publicaciones aparecidos desde la última actualización.
Las guías reconocen que algunas personas que dan a luz son transgénero o de género diverso y pueden preferir el término “alimentación con el pecho” en lugar de “lactancia materna”.
Las guías revisadas reconocen que las personas que reciben un tratamiento antirretroviral efectivo y logran alcanzar la supresión virológica tienen un riesgo muy bajo de transmisión del VIH durante el embarazo, el parto o la lactancia, de forma análoga a lo que ocurre con la transmisión sexual.
A la luz de la evidencia científica que sustenta el mensaje de indetectable es igual a intransmisible (I=I), las mujeres con el VIH en EE UU y otros países de ingresos altos han contado con una mayor autonomía en la toma de decisiones sobre la alimentación infantil.
Las versiones anteriores de las guías del DHHS no recomendaban a las madres con el VIH la lactancia materna si tenían acceso seguro a leche de fórmula y agua potable.
Sin embargo, la actualización de enero de 2023 recomienda por primera vez facilitar “asesoramiento basado en la evidencia y centrado en la paciente para apoyar la toma de decisiones compartida sobre la alimentación infantil”.
Mantener la supresión virológica durante el embarazo y el período posparto reduce el riesgo de transmisión del VIH a través de la lactancia materna hasta niveles extremadamente bajos.
La última revisión incluye una discusión sobre qué hacer si la carga viral se vuelve detectable durante la lactancia.
Dependiendo del nivel y la persistencia de la viremia, las guías contemplan iniciar o modificar la profilaxis antirretroviral para el bebé, interrumpir permanentemente la lactancia y considerar la necesidad de pruebas adicionales del VIH para el lactante.
La mayoría de los expertos recomiendan la interrupción definitiva de la lactancia si la carga viral supera las 200 copias/mL.
En la sección sobre diagnóstico de la infección por el VIH en lactantes y niños, los autores recomiendan realizar pruebas diagnósticas de ARN en el momento del nacimiento.
Estas pruebas deben, generalmente, realizarse a todos los bebés expuestos al VIH durante la gestación o en el momento del nacimiento.
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