Lagunas Vasculares en la Placenta: Causas y Consecuencias
El acretismo placentario (AP) se define como la invasión trofoblástica anormal por toda o parte de la placenta hacia el miometrio y/o órganos adyacentes. Dentro del AP existen distintos grados de invasión y adherencia, clasificándose en increta, percreta y acreta.
La placentación anormal resulta en un aumento de la morbimortalidad materna debido a hemorragia severa. La ecografía es la herramienta más utilizada para su diagnóstico. La placenta debe valorarse por vía transvaginal para obtener una mejor imagen, confirmar la presencia de placenta previa y evaluar minuciosamente el cérvix.
Diagnóstico Ecográfico de Lagunas Vasculares
Los marcadores ecográficos durante el segundo y tercer trimestre son: presencia de múltiples lagunas vasculares, pérdida del espacio hipoecoico retroplacentario, anormalidad entre la interfaz que separa al útero de la serosa vesical, adelgazamiento del miometrio retroplacentario y aumento en la vascularidad placentaria al estudio Doppler color. La RM también ha sido utilizada para el diagnóstico de AP sobre todo en casos en donde existe sospecha de invasión a órganos vecinos.
Las lagunas placentarias se corresponden a un acúmulo de sangre a nivel del tejido placentario. En la mayoría de los casos son hallazgos casuales sin más repercusión y sin clínica asociada.
Hematoma Retrocorial y su Relación con las Lagunas Vasculares
Una de cada tres mujeres presenta una pérdida de sangre durante el embarazo, siendo más frecuentes en el primer trimestre de la gestación.
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Un hematoma retrocorial es un cúmulo de sangre en la zona de la placenta que puede suponer un riesgo de aborto y ocasionar otras complicaciones durante el embarazo. La localización del hematoma retrocorial es el aspecto más decisivo para determinar la gravedad del mismo, siendo la proximidad a la placenta la más peligrosa, ya que puede producir una separación entre la pared uterina y la placenta, ocasionando su desprendimiento.
Es crucial que ante un sangrado durante el periodo de gestación, la embarazada acuda a su ginecólogo para que determine el origen del mismo realizando una exploración y una ecografía. Es importante también no alarmarse, ya que el sangrado puede provenir de otro sitio, como por ejemplo, un cuello del útero inflamado y que no suponga una alarma.
Los hematomas intrauterinos no tienen porqué ser peligrosos, de hecho la mayoría debería reabsorberse haciendo reposo. El pronóstico del hematoma dependerá tanto de la ubicación como del tamaño. De esta manera, un hematoma pequeño suele ir acompañado de un buen pronóstico y sin riesgo de aborto.
Existen diferentes tipos de hematomas, diferenciándose entre ellos según la localización.
Los hematomas retrocoriales se comportan de manera diferente dependiendo de cada embarazada. El médico especialista determinará el tratamiento a seguir adaptado a cada situación, según el historial de la paciente y el tipo de hematoma.
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Tratamiento Recomendado
- Reposo: Llevar una rutina relajada ayuda al buen desarrollo del hematoma, favoreciendo su reabsorción.
En cualquier caso, los hematomas en el primer trimestre del embarazo suelen presentar un pronóstico favorable en más de la mitad de los casos, siendo fundamental su detección precoz.
Manejo del Acretismo Placentario
Se han propuesto múltiples estrategias para disminuir la morbilidad asociada al AP, incluyendo el manejo conservador (dejar placenta in situ). Sin embargo, la mayoría de las guías establecen que el tratamiento definitivo para estas pacientes es la cesárea-histerectomía. En los últimos años, múltiples estudios han evaluado el uso de balones para la oclusión temporal de las arterias hipogástricas durante la cesárea-histerectomía, para disminuir la pérdida sanguínea, la mayoría de los cuales han tenido buenos resultados.
En cuanto al momento de la interrupción del embarazo, la mayoría de las guías clínicas toman en cuenta el riesgo de hemorragia materna masiva y sus posibles consecuencias para la madre y el producto vs. las potenciales complicaciones asociadas a la prematuridad, por lo tanto, el momento de interrupción en las pacientes con sospecha de AP se ha establecido a las 34,0- 35,6 semanas.
Debido al aumento de complicaciones asociadas a esta entidad, las mujeres con sospecha de placentación anormal deben ser abordadas en un centro con la capacidad de proveer cuidados por un equipo multidisciplinario, se sugiere que este equipo esté conformado por un especialista en medicina materno fetal, cirugía pélvica, anestesiólogo, urólogo, cirujano vascular y neonatólogo.
La causa más frecuente de morbimortalidad materna asociada a AP es la hemorragia masiva. Las mujeres con diagnóstico de AP pierden entre 2,5 a 4,5 L de sangre al momento de la cesárea.
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La colocación de balones profilácticos en las arterias ilíacas internas se ha propuesto como una medida para disminuir la hemorragia en las pacientes con diagnóstico de AP. La ventaja de la oclusión temporal es que es reversible y ha demostrado disminuir la pérdida sanguínea transoperatoriamente. Las complicaciones asociadas a esta técnica se describen hasta en un 4,4% siendo trombosis arterial y lesión isquémica del nervio femoral.
Es importante tomar en consideración que la evidencia con respecto al uso de balones profilácticos en pacientes con AP es controversial, estudios realizados en centros de excelencia para el manejo de pacientes con AP han demostrado una disminución de la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión, en pacientes sometidas a un manejo como descrito en este reporte de caso. Sin embargo, otros estudios no demostraron ninguna disminución en la pérdida sanguíneo o la necesidad de transfusiones sanguíneas en pacientes con AP y el uso balones profilácticos.
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