Tratamiento de Restos de Placenta Postparto: Una Revisión Detallada

18.09.2025

La hemorragia postparto (HPP) es una de las principales emergencias obstétricas, con una tasa de mortalidad materna que oscila entre el 30% y el 50%. Es imprescindible contar con guías de acción protocolizadas para así evitar o disminuir su incidencia y magnitud.

Introducción y Epidemiología

La hemorragia del parto y/o postparto es una de las principales y más importantes emergencias obstétricas, siendo la principal causa de ingreso a unidades de cuidados intensivos de las pacientes embarazadas y puérperas recientes. Las hemorragias postparto constituyen aún una importante causa de Mortalidad Materna (MM). Según la OMS, en 2005 las hemorragias graves ocuparon el primer lugar dentro de las causas de MM a nivel mundial, dando cuenta de un 25% de las muertes maternas totales.

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) son activos en promover la prevención de la morbimortalidad materno-fetal secundaria a hemorragias postparto. Para ello se han elaborado guías de acción, protocolos de estudio de factores de riesgo y consentimientos informados, todos basados en medicina basada en la evidencia y considerando las opiniones de expertos.

El acceso a métodos diagnósticos, elementos terapéuticos, personal médico capacitado, condiciones nutricionales y de salud de la población y acceso a centros de salud calificados, varía según el país en que nos encontremos. Si bien el 99% de estas muertes ocurrieron en países en vías de desarrollo, es importante destacar la importancia de esta complicación, tanto por su magnitud como por la existencia actualmente de herramientas disponibles para evitar o disminuir al mínimo su ocurrencia. Por otra parte, según la FIGO la tasa de mortalidad materna por hemorragias postparto, que varía de 30% a tasas superiores al 50% en diferentes países o comunidades, da también cuenta de esta realidad.

El objetivo de esta revisión es mostrar la realidad de Chile, su inserción en el continente y el resto del mundo, analizar las etiologías más frecuentes, definir los medios con los que cuenta el país para su diagnóstico y eventual prevención, mostrar cuáles son las medidas terapéuticas a nuestro alcance y enfatizar la importancia de la acción multidisciplinaria e idealmente en base a protocolos de acción ante estos eventos.

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En Chile, entre 2000 y 2009 la hemorragia en el postparto ocupó el quinto lugar como causa de MM, con una razón de 0.8 por cada 100.000 nacidos vivos, de una razón total de 17.8 por cada 100.000 nacidos vivos en ese período; cifras que se asemejan bastante a aquellas observadas en países desarrollados.

El artículo analiza la Inercia Uterina, los mecanismos de diagnóstico y prevención, las medidas terapéuticas tanto farmacológicas como quirúrgicas, conservadoras y activas y el rol de la radiología intervencionista como complemento de la terapia. Se efectúa también un análisis de la Placentación Anormal, los medios diagnósticos con que se cuenta, el rol de la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) en el diagnóstico de esta patología, los mecanismos complementarios a la cirugía a los que podemos acceder, recalcando el posicionamiento de la radiología intervencionista dentro de ellos y la importancia de agotar las medidas profilácticas y de estabilización materna previa ante la certidumbre de requerir una cesárea-histerectomía.

Definición y Clasificación de la Hemorragia Postparto (HPP)

La Hemorragia Postparto (HPP) se define clásicamente como una pérdida de sangre mayor a 500ml en un parto por vía vaginal y mayor a 1.000ml en partos por cesárea. Dado que es difícil la medición exacta del volumen de sangre perdido en dichos procedimientos y a que en general se tiende a subestimar, se define de mejor manera como aquella hemorragia de una cuantía tal, que produce compromiso hemodinámico de la paciente.

Se clasifica en:

  1. Primaria: Es aquella que ocurre dentro de las primeras 24 horas postparto. Aproximadamente el 70% de las HPP inmediatas postparto obedecen a Inercia Uterina.
  2. Secundaria: Es aquella que ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas postparto. Las que ocurren posterior a las 6 semanas se relacionan con restos de productos de la concepción, infecciones o ambos.

Factores de Riesgo

Es importante conocer los factores de riesgo para presentar un evento hemorrágico durante el embarazo, parto y postparto y tenerlos presentes para así poder estar preparado ante la eventualidad de que ocurra dicho evento e incluso, en ciertas situaciones, implementar las herramientas diagnósticas que estén disponibles para llegar a un diagnóstico etiológico y así, en muchos casos, poder ofrecer un tratamiento que evite o disminuya al mínimo la probabilidad de que se produzca una hemorragia importante que comprometa tanto la vida de la madre como del feto.

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Es importante además destacar el rol que juegan por un lado, las enfermedades maternas crónicas como Hipertensión Arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), Lupus Eritematoso Sistémico (LES), anemias crónicas y; por otro la edad materna al momento del embarazo en la génesis de HPP, especialmente en países desarrollados en los que se ha logrado disminuir más eficientemente la MM por otras causas.

Etiologías: Aproximación Diagnóstica y Manejo

En el caso de sangrado genital en la segunda mitad del embarazo es importante primero, distinguir las causas ginecológicas de aquellas obstétricas propiamente tal. Dentro de las causas ginecológicas se encuentran la cervicitis o vaginitis, erosiones traumáticas por ejemplo debido a relaciones sexuales, pólipos endocervicales, cáncer cérvicouterino, várices vaginales y/o vulvares, laceraciones genitales, entre otros.

Entre las causas obstétricas de sangrado existen aquellas que se presentan antes del parto, durante trabajo de parto y posterior a éste. Una manera fácil de recordar las causas de HPP es utilizando la nemotecnia de las ”4T”:

  1. Tono (70%): Incluye la atonía o inercia uterina
  2. Trauma (19%): Incluye trauma uterino (rotura e inversión uterina) y laceraciones de cuello y vagina
  3. Tejidos (10%): Incluye retención de restos placentarios y coágulos y placentación anormal
  4. Trombina (1%): Incluye coagulopatías congénitas o adquiridas

I. Inercia Uterina

Es la incapacidad del útero de contraerse adecuadamente después del alumbramiento. Hay evidencia estadísticamente significativa de que el manejo activo de la tercera etapa del parto, incluso independientemente de qué especialista lo efectúe, (médico o matrona), reduce la HPP, la necesidad de transfusión y la cuantía del sangrado. Este manejo activo consiste en el uso de:

  • Uterotónicos: Administrados después del alumbramiento
    • Occitocina (10 UI IV o 5 IM)
    • Ergometrina o Metilergometrina (0.2mg IM). Contraindicada en pacientes cardiópatas, con preeclampsia, eclampsia o HTA
    • Syntometrina (Occitocina 5 UI + Ergometrina 0.5ml por ampolla IM). En estudios controlados que comparan uso de Misoprostol versus placebo, incluso sin tracción controlada de cordón ni masajes uterinos, se ha mostrado una reducción significativa de la HPP
  • Tracción controlada del cordón umbilical: Consiste en una tracción suave y mantenida del cordón umbilical manteniendo una compresión en el fondo uterino, que debe efectuarse durante la contracción uterina (ha mostrado ser más eficiente para prevenir HPP que su no uso). No debe efectuarse tracción del cordón sin compresión del fondo uterino ni fuera de la contracción. Ha registrado mejores resultados en los casos de hemorragias moderadas, pero sin diferencias significativas en casos de hemorragias severas
  • Masaje uterino post alumbramiento: Puede ser necesario y eficaz hasta dos horas post alumbramiento y hay que asegurarse de que no haya relajación del útero luego de detener los masajes. Si bien no se ha mostrado diferencias al compararlo con pacientes a las que no se les efectuó masaje uterino en cuanto a la cuantía del sangrado, sí disminuyó la necesidad de utilizar uterotónicos de forma adicional
  • Vaciamiento vesical

En caso de persistir la HPP:

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  • Occitocina 20-40 UI por litro de suero fisiológico a 60 gotas por minuto
  • Si el sangrado persiste a pesar del uso de Occitocina: Egometrina o Metilergromterina 0.2-0.5mg intramuscular lento y si persiste 0.2mg intramuscular cada 2 a 4 horas por máximo 5 dosis. No exceder 1mg en 24 horas por riesgo de crisis hipertensiva
  • Syntometrina 1 ampolla IM (el uso endovenoso puede causar hipotensión brusca severa)
  • Misoprostol 800μg rectal o sublingual

Si con el manejo farmacológico no se logra controlar la HPP, se debe:

  1. Efectuar compresión bimanual uterina (interna-externa)
  2. Compresión aórtica con control de pulso femoral
  3. Taponamiento intrauterino:
    • Packing
    • Balón intrauterino
  4. Pantalones de shock (no disponible en la mayoría de los centros hospitalarios de nuestro país)
  5. Embolización o colocación de balones intraarteriales (en arterias hipogástricas)
  6. Laparotomía:
    • Ligadura hipogástrica
    • Suturas compresivas (B-Lynch)
  7. Histerectomía obstétrica

II. Acretismo Placentario

Es la inserción y adherencia anormal de la placenta al tejido uterino. Se clasifica en:

  • Placenta acreta: Placenta adherida firmemente a miometrio sin plano de clivaje
  • Placenta increta: Placenta invade miometrio
  • Placenta percreta: Placenta penetra hasta la serosa pudiendo comprometer órganos vecinos

Entre los factores de riesgo para desarrollar un Acretismo Placentario se encuentran:

  • Riesgo moderado:
    • Edad materna avanzada
    • Multiparidad
  • Riesgo alto:
    • Cicatriz de cesárea anterior
    • Placenta previa
  • Riesgo muy alto:
    • Coexistencia de cesárea previa y placenta previa anterior

El Acretismo Placentario es una patología que puede ser diagnosticada durante el embarazo y que debe ser buscada ante la existencia de los factores de riesgo antes mencionados. En el estudio por imágenes de la placenta es de primera línea el uso de ultrasonido (transabdominal o transvaginal) por su amplia disponibilidad, bajo costo, ausencia de radiación ionizante y la capacidad de evaluar la vascularización materno fetal mediante el uso de Doppler color y espectral. Los signos ecográficos más sugerentes de Acretismo Placentario son:

  • Pérdida de la homogeneidad placentaria reemplazada por espacios hipo o anecogénicos adyacentes al miometrio contiguo
  • Pérdida de la interfase retroplacentaria
  • Pérdida de la interfase entre serosa uterina y vejiga

El otro método diagnóstico importante durante el embarazo es la Resonancia Nuclear Magnética, ya que también es un examen seguro para la madre y el feto, que no emite radiación ionizante. Por su parte, la cistoscopia es un procedimiento diagnóstico relevante en el caso de sospecha de compromiso vesical, tanto en la determinación de la superficie y profundidad comprometida como en la determinación de la eventual invasión de los meatos ureterales. Es relevante que, pese a exámenes interpretados como normales, la sospecha diagnóstica es lo más importante para implementar la terapia correspondiente.

Una vez efectuado el diagnóstico de Acretismo Placentario, se debe informar adecuadamente a la paciente que la conducta a seguir es la histerectomía obstétrica, debiendo durante lo que resta del embarazo lograr las mejores condiciones nutricionales y hematológicas de la paciente, manteniendo control estricto de su gestación con reposo relativo y abstinencia sexual. Si la paciente es portadora de patología no obstétrica, debe estar debidamente compensada (diabetes, HTA, anemia).

Previo a la histerectomía obstétrica, con el objetivo de disminuir el sangrado propio de esta compleja cirugía, existe la posibilidad de efectuar mediante radiología intervencionista embolización y/o colocación de balones en arterias hipogástricas. La embolización es un procedimiento aún controvertido, siendo la colocación de balones arteriales bastante más seguro y controlables sus eventuales complicaciones.

Se propone además un manejo conservador con la finalidad de preservar el útero. Eso podría efectuarse en caso de sospecha de acretismo focal, placenta acreta posterior o en fondo uterino o deseo de la paciente de preservar su fertilidad. Sin embargo, habría un efecto deletéreo sobre la fertilidad de la mujer a largo plazo, aunque los datos al respecto aún son limitados. Por lo anterior, el manejo con...

Tratamientos Conservadores Alternativos a la Cirugía

La placenta acreta es definida como la placenta que está adherida a la pared uterina y que su separación es dificultosa. Incluye el espectro de placenta acreta, increta y percreta. El manejo convencional siempre se ha basado en la cirugía en forma de histerectomía subtotal o total en función de la localización de la invasión. En los últimos años surgen abordajes conservadores que persiguen la conservación uterina. El uso del metotrexato (MTX) y la embolización selectiva de los vasos nutricios de la placenta retenida ha conseguido resultados favorables en este sentido.

Caso Clínico

Mujer de 38 años de edad que cursa su primera gestación sin antecedentes de interés. El curso gestacional es normal hasta la semana 34, en que ingresa en su centro de referencia por rotura prematura de membranas pretérmino que se maneja de manera convencional con antibioterapia profiláctica. Al no iniciar trabajo de parto, se procede a inducirlo obteniendo mediante parto eutócico un recién nacido mujer de 3.100g. No se produce el alumbramiento espontáneamente, por lo que se realiza desprendimiento manual de placenta con moderada hemorragia y legrado posterior.

Ante la sospecha de acretismo placentario, se realiza ecografía puerperal que muestra una zona ecorrefringente y vascularizada que se introduce en profundidad en el cuerno derecho. Se practica RM con gadolinio, que confirma el diagnóstico de invasión miometrial placentaria. El equipo médico de su centro le expone las diferentes opciones terapéuticas disponibles en el momento, y dada la estabilidad hemodinámica la paciente decide el traslado a nuestro centro para una segunda opinión.

Se recibe a la paciente en nuestro centro a los 3 días posparto. La analítica muestra una Hb de 9,9g/dl y bioquímica y hemostasia normales. Se practica ecografía, que muestra una masa placentaria retenida intraútero de unos 5cm de diámetro transversal vascularizada a nivel de cuerno derecho por una rama aberrante de la arteria hipogástrica. La RM muestra una cavidad endometrial distendida por coágulos con tejido placentario de 60×70mm en el cuerno derecho que infiltra ampliamente el miometrio sin alcanzar la serosa.

Dada la estabilidad hemodinámica de la paciente, la normalidad analítica -salvo leve anemia tratada con ferroterapia oral- y el deseo genésico, se habla con la paciente y se consensúa intentar tratamiento conservador mediante la combinación de embolización selectiva del vaso aberrante nutricio y el uso de MTX.

Al quinto día posparto el equipo de radiología intervencionista de nuestro centro practica embolización selectiva del vaso nutricio con éxito. Durante la intervención la paciente experimenta un pico febril, por lo que se extraen hemocultivos y se inicia tratamiento empírico con cefotaxima y clindamicina. En el hemocultivo crece un estafilococo coagulasa negativo, y tras el resultado del antibiograma se sustituye la clindamicina por la vancomicina. Tras la intervención se requiere la transfusión de 2unidades de concentrado de hematíes por anemia aguda con Hb de 6,7g/dl.

Tras la embolización, la paciente ingresa en la unidad de reanimación de nuestro hospital y se inicia tratamiento con MTX a dosis de 50mg intramuscular, repitiendo la misma dosis al día siguiente. La ecografía practicada al día siguiente muestra la imagen intrauterina placentaria ya conocida, pero esta vez el doppler color no muestra ningún tipo de vascularización a ningún nivel.

Finalmente, 3 días después de la embolización y el inicio de MTX suplementado con ácido folínico y 8 días después del parto, la paciente expulsa masa placentaria completa, comprobando vacuidad uterina mediante ecografía. La paciente recibe el alta a los 2 días, sin observarse hemorragia vaginal y con Hb de 10,7mg/dl. Se practicó una ecografía de control a los 2 meses de alta, observando un útero de características normales, sin imágenes intracavitarias.

Discusión

El tratamiento conservador tiene como objetivo principal preservar la fertilidad de la paciente evitando la histerectomía, aunque hay que tener en cuenta sus posibles complicaciones, como hemorragia importante que requiera trasfusión de sangre, coagulación intravascular diseminada e infección, que en algunos casos puede ser difícil de controlar y derivar incluso en una sepsis. Es claro que el manejo conservador de esta patología requiere una estabilidad hemodinámica de la paciente. Cualquier complicación en ese intento nos llevará necesariamente a optar por la cirugía para preservar la vida de la paciente.

Las opciones conservadoras de las que se dispone actualmente son la embolización y el uso de MTX, como ya se ha reseñado anteriormente. El MTX persigue conseguir la necrosis de la masa placentaria, y por ende su reabsorción y/o expulsión. Requiere la utilización de suplementos de ácido folínico y control del hemograma y de la función renal, ya que puede ser causa de aplasias medulares.

La embolización selectiva del vaso nutricio cuando este puede ser identificado surge como una terapia prometedora que ha demostrado ser altamente eficaz en otros causas de hemorragia posparto, como la atonía uterina, en la cual se embolizan las arterias uterinas. Al igual que ocurre con el uso de MTX, no existe evidencia de la utilidad de su uso, aunque lo que sí parece claro es que no debe utilizarse como terapia única, sino conjuntamente con MTX.

La elección del tipo de tratamiento se basa en el deseo reproductivo, en la estabilidad hemodinámica de la paciente, en la experiencia quirúrgica del equipo y en los recursos disponibles. Nosotros elegimos un tratamiento doble por varios factores. En primer lugar, la paciente deseaba mantener la función reproductiva, dada su edad y por el hecho de que se trataba de su primera gestación. Nuestro centro además dispone de un equipo de radiología intervencionista experto, y la estabilidad de la paciente así lo permitió. Así pues, en consenso con la paciente y después de haberle explicado las diferentes opciones terapéuticas, incluyendo la histerectomía, se decidió optar por una asociación de 2 técnicas conservadoras.

El caso que presentamos es, según lo descrito hasta ahora en la literatura, el que ha conseguido, entre los tratados conservadoramente, un intervalo de tiempo menor entre el parto y la expulsión placentaria definitiva.

Recomendaciones Adicionales

  • Se recomienda la administración de una dosis única de antibióticos (ampicilina o cefalosporina de primera generación), si se lleva a cabo la extracción manual de la placenta.
  • Ante una HPP es crucial una actuación inmediata y secuencial. Se recomienda disponer de un plan de acción previamente establecido y que resulte familiar al personal de la maternidad.
  • La conducta inicial ha de centrarse en mantener y/o recuperar la estabilidad hemodinámica de la paciente. Para ello ha de instaurarse fluidoterapia agresiva con SF o Ringer Lactato a razón 3:1 (300 cc de reposición por cada 100 perdidos).
  • En general, se debe considerar la transfusión cuando se han perdido entre 1 y 2 litros de sangre aproximadamente.

En tales circunstancias, si se administran 5 ó más concentrados de hematíes, debe añadirse plasma fresco congelado para reducir el impacto de la coagulopatía dilucional. Deben administrarse concentrados de plaquetas si el recuento de éstas desciende por debajo de 20.000 o si hay una disfunción plaquetaria. Durante este tiempo, las constantes vitales (TA, pulso, saturación de O2) han de ser monitorizadas y obtenerse analíticas seriadas cada 30 minutos.

Consideraremos detener la transfusión una vez alcanzada una hemoglobina >8 gr/dl (hematocrito >21%), recuento plaquetario >50.000, o tiempos de coagulación (TP y TTPa) inferiores a 1,5 veces el valor control. Simultáneamente ha de colocarse una sonda urinaria con la triple función de favorecer la contracción uterina (gracias al vaciado vesical), preparar a la paciente en caso de una intervención quirúrgica y controlar la diuresis.

Si la placenta no emerge en los 30 minutos después del parto, debe sospecharse una placenta retenida o una inserción anormal de la misma. En el primer caso se procede a una exploración manual del útero. En casos de placentación anormal (acretismo placentario) puede resultar imposible extraer toda la placenta sin dañar el útero (provocando, por ej., una inversión uterina).

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